腦室腹腔分流術(shù)在腦積水治療中的應(yīng)用研究

李 淵

（臨汾市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 臨汾 041000）

腦室腹腔分流術(shù)在腦積水治療中的應(yīng)用研究

李 淵

（臨汾市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 臨汾 041000）

目的 進(jìn)一步研究在腦積水治療中，側(cè)腦室腹腔分流手術(shù)的臨床應(yīng)用。方法 選擇2010年3月至2011年3月我院收治的38例腦積水患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)。結(jié)果 28例一次性成功分流，成功率為73.7%；10例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥概率為26.3%。結(jié)論 腦室腹腔分流術(shù)的成功率以及并發(fā)癥與醫(yī)生操作水平、技術(shù)有密切聯(lián)系，在全面提高手術(shù)技巧的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)個(gè)性化的手術(shù)方案，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、降低手術(shù)時(shí)間，大幅度降低并發(fā)生的發(fā)生，有助于提高手術(shù)成功率。

腦積水；腦室腹腔分流術(shù)；并發(fā)癥；治療效果

在臨床醫(yī)學(xué)上，V-P側(cè)腦室腹腔分流術(shù)已經(jīng)成為治療腦積水的經(jīng)典手術(shù)與重要方式，被廣泛應(yīng)用在神經(jīng)外科治療中[1]。藥物治療，能夠?qū)Σ∏榈陌l(fā)展起到緩解作用，但是，大量、長(zhǎng)期服用藥物會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，影響治療效果，病情多有反復(fù)。手術(shù)治療方式成功率受到多種并發(fā)癥的影響，因此，對(duì)于并發(fā)癥的研究與預(yù)防能夠大大提升手術(shù)成功率。為了進(jìn)一步研究在腦積水治療中，側(cè)腦室腹腔分流手術(shù)的臨床治療效果以及并發(fā)癥情況，筆者收集了2010年3月至2011年3月我院收治的38例腦積水患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集了2010年3月至2011年3月我院收治的38例腦積水患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)研究，其中，21例男，17例女，患者年齡在5.5～66歲之間，平均年齡為31.4歲。經(jīng)頭顱MRI與CT顯示，上述患者腦室顯著擴(kuò)大，間質(zhì)水腫。臨床主要癥狀：27例表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓癥、頭暈、頭痛、嘔吐；8例表現(xiàn)為尿失禁、行走不便記憶力衰退；3例精神障礙伴視物不清。病因分析：8例先天性腦積水，10例蛛網(wǎng)膜下出血，6例外傷性腦積水，7例高血壓腦出血，2例結(jié)核性腦膜炎，4例顱內(nèi)占位梗阻，1例原因不明。23例患者交通性腦積水，15例患者梗阻性腦積水。

1.2 方法

選擇鳳凰牌博納公司分流管，對(duì)上述患者進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)。腦室端：27例置入側(cè)腦前角，7例置入三角區(qū)，4例置入枕角。腹腔端：38例全部選擇置入盆腔。改進(jìn)技術(shù)：側(cè)腦室的穿刺位置盡可能選在額角部位。頭部弧形切口取代直線切口，分流管與切口部位垂直。腹部至顳部分流泵切口，采用通條一次性形成皮下隧道，不進(jìn)行附加切口。把分流泵置入皮膚正常組織下，腹腔段置于盆腔。

2 結(jié) 果

38例患者，28例一次性成功分流，成功率為73.7%；10例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥概率為26.3%。其中3例患者發(fā)生感染，給予全身支持以及抗生素治療，取出分流管，腦脊液正常之后進(jìn)行手術(shù)。5例分流管梗阻，1例腦室端（改為腦室心房分流），4例腹腔端重檢，重新疏通；2例分流過度，表現(xiàn)為裂變腦室、低顱壓，采用體位治療以及加大鹽水輸入緩解。

3 討 論

在臨床醫(yī)學(xué)上，側(cè)腦室腹腔分流術(shù)已經(jīng)成為治療腦積水的最主要方式，臨床應(yīng)用比較廣泛，但因多種并發(fā)癥的存在（感染、過渡分流、堵塞等），嚴(yán)重影響手術(shù)成功率。對(duì)于分流不成功患者的治療，仍然是擺在我們面前的一個(gè)難題。相關(guān)研究資料報(bào)道[2]：對(duì)380例接受側(cè)腦室腹腔分流術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，只有58%患者無術(shù)后并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)相關(guān)資料證實(shí)，約25%～30%患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。本文研究中，10例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥概率為26.3%，與報(bào)道相吻合。因此對(duì)于過渡分流、感染以及分流管梗阻等并發(fā)癥的預(yù)防與研究，成為影響手術(shù)成功的關(guān)鍵。

預(yù)防感染：大量研究資料顯示[3]，側(cè)腦室腹腔分流術(shù)后的感染主要是常見菌群的感染，大部分屬于革蘭陽性球菌發(fā)生感染。表皮葡萄球菌最為常見，其次是金黃葡萄球菌。發(fā)生感染與皮膚準(zhǔn)備工作，手術(shù)中的操作以及分流管、切口暴露時(shí)間有密切聯(lián)系。在手術(shù)之前，一定要嚴(yán)格進(jìn)行皮膚清潔，提高無菌手術(shù)環(huán)境的質(zhì)量，嚴(yán)格手術(shù)過程中的無菌操作。在手術(shù)過程中，盡量采用皮膚無菌保護(hù)膜，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，合理應(yīng)用抗生素等，這是最基本的預(yù)防感染的措施。因?yàn)榉至鞴軆?nèi)部是凹凸不平的，不是平滑的，這也會(huì)為細(xì)菌的生長(zhǎng)、繁殖提供場(chǎng)所，大大降低白細(xì)胞的吞噬能力[4]。導(dǎo)管對(duì)切口部位的刺激以及切口不良愈合也是導(dǎo)致感染的重要原因，因此，本文研究中對(duì)切口方式進(jìn)行了改良，弧形切口以及分流管置于正常皮膚組織下，有效避免了導(dǎo)管與切口的接觸、刺激，促進(jìn)切口部位的良好愈合。上述38例患者，均未出現(xiàn)導(dǎo)管外露以及切口感染等問題。腹部至顳部分流泵切口，采用通條一次性形成皮下隧道，這種方式導(dǎo)管污染率低、創(chuàng)傷小，降低感染的發(fā)生。研究中的3例病例，2例屬于早期病例。

預(yù)防腦室端分流管梗阻：除了脈絡(luò)叢堵塞、腦組織碎屑、凝血塊外，導(dǎo)管位置不當(dāng)也是導(dǎo)致分流管梗阻的一個(gè)重要原因。導(dǎo)管開口沒有全部置于腦室內(nèi)或置于腦室部位過少，再加上積液分流之后，導(dǎo)致腦室縮小、導(dǎo)管端口被腦室脈絡(luò)叢包裹，就會(huì)導(dǎo)致引流管阻塞。所以說，手術(shù)之前需要詳細(xì)研究患者M(jìn)RI或CT片，充分掌握腦室大小、形態(tài)以及厚度，盡可能一次性穿刺成功，預(yù)防過多組織碎屑的產(chǎn)生阻塞導(dǎo)管。預(yù)防分流管梗阻的關(guān)鍵在于正確放置腦室端位置，枕角穿刺，將腦室端分流管放置在室間孔部位；經(jīng)額角穿刺，應(yīng)置于側(cè)腦室額角。而且，后一種置管方式的成功率更高，操作更簡(jiǎn)便，能夠顯著降低腦室端發(fā)生導(dǎo)管堵塞的概率。

預(yù)防腹腔端分流管梗阻：導(dǎo)致腹腔段發(fā)生導(dǎo)管梗阻的主要因素是導(dǎo)管長(zhǎng)度問題以及導(dǎo)管的成角、打結(jié)。相關(guān)研究資料證實(shí)，將導(dǎo)管置入肝臟膈面或小網(wǎng)膜囊或盆腔部位，能夠顯著降低腸管與網(wǎng)膜囊粘連。本文研究中，全部選擇置入盆腔的方式。為了進(jìn)一步降低導(dǎo)管行程、降低大網(wǎng)膜干擾，直接將導(dǎo)管置入盆腔。本文選擇臍旁切口，腹膜切口與恥骨距離為置入導(dǎo)管長(zhǎng)度。相比于上腹部手術(shù)切口，這種手術(shù)方式下，導(dǎo)管不易成角、打折，腹腔內(nèi)導(dǎo)管行程較短，大網(wǎng)膜干擾較小，臨床效果良好。

防治過度分流：導(dǎo)致過度分流是因?yàn)槭中g(shù)之后腹腔壓比較低，會(huì)對(duì)腦脊液發(fā)生虹吸作用。如果沒有抗虹吸裝置，就會(huì)發(fā)生過度分流。有機(jī)體直立時(shí)[5]，虹吸作用會(huì)進(jìn)一步影響分流系統(tǒng)。腦室壓不管多大，閥門都處于開放狀態(tài)。腹腔端與分流腦室端的垂直距離，決定了虹吸作用的大小。如果兩者之間的距離大于80mmH2O，或者顱內(nèi)壓為負(fù)值或0，在巨大的吸力下閥開放，進(jìn)一步導(dǎo)致含閥系統(tǒng)的過度分流。過度分流會(huì)導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓下降，腦室縮小，進(jìn)一步導(dǎo)致腦室管間歇性阻塞。在臨床上，還沒有一種分流技術(shù)可以準(zhǔn)確預(yù)防過度分流的發(fā)生，因此，主要以預(yù)防為主。治療過度分流，仍然是一個(gè)醫(yī)學(xué)難題。根據(jù)患者具體情況，選擇適合的分流閥，能夠降低過度分流的出現(xiàn)。由于腦脊液分泌量以及顱內(nèi)壓是動(dòng)態(tài)變化的，當(dāng)時(shí)測(cè)量的顱內(nèi)壓無法準(zhǔn)確反映實(shí)際顱內(nèi)壓。所以說，本文研究中，高顱壓腦積水與正常壓患者均采用中壓分流，還有2例患者出現(xiàn)低顱壓現(xiàn)象。采用體位治療以及加大鹽水輸入緩解。

綜上所述，腦室腹腔分流術(shù)的成功率以及并發(fā)癥與醫(yī)生操作水平、技術(shù)有密切聯(lián)系，在全面提高手術(shù)技巧的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)個(gè)性化的手術(shù)方案，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、降低手術(shù)時(shí)間，大幅度降低并發(fā)生的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

[1] 馬延斌,朱志安,邱建華.外傷性腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥與處理[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2011,12(2):78-79.

[2] 馬延斌,朱志安,邱建華,等.外傷性腦積水腦室一腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥與處理[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2011,8(4):289-290.

[3] 趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2010,11(3):287-302.

[4] 丁育基.顱腦重癥與手術(shù)并發(fā)癥[M].北京:北京出版社,2012,11 (1):821-822.

[5] 劉宗明,許百男,余新光.腦室-腹腔分流術(shù)并發(fā)癥[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2010,20(1):50-51.

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1671-8194（2013）28-0074-02