朱丹溪瘀血證治思想初探

陳東亮 楊克雅

（河南大學淮河醫(yī)院，河南 開封 475000）

朱丹溪系金元四大家之一，畢生孜孜以求，創(chuàng)立滋陰學說蜚聲醫(yī)林，除此之外，尚集各家之長，結(jié)合自已的臨證經(jīng)驗，在其他方面亦頗有建樹。如有關(guān)瘀血的理論，雖無專篇，卻獨具匠心，比較集中地體現(xiàn)在《金匱鉤玄》、《丹溪心法》及《格致余論》等代表著作中。丹溪從瘀血的角度出發(fā)，探討病因病機，捕捉瘀血證候特點，立法方藥論述完備，見解獨特，茲試析于下。

1 病因病機

丹溪有關(guān)瘀血的論述，散在于各篇章中，其認為體內(nèi)瘀血不得暢行，易引發(fā)諸多疾病，或輕或重，或深或淺，或久或暫。因病因病機及疾病部位的不同，可有不同的癥狀、體征。細研丹溪經(jīng)典著述，總結(jié)體內(nèi)瘀血存在的原因，或因于氣，或因于邪，或因于傷。

1.1 因氣致瘀 朱丹溪非常重視人體之氣血關(guān)系，認為“人所以籍以為生者血與氣也”；“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”。血屬陰主靜，其循行有賴于心氣的推動，氣行而血行，氣滯則血行不利，從而使血行遲滯，甚則留于體內(nèi)，阻滯脈絡，結(jié)成瘀血。另外，經(jīng)產(chǎn)婦女處于多虛多瘀的生理狀態(tài)，氣虛則不能推動血液正常運行，血虛病邪趁機侵入胞宮，經(jīng)血排出不暢甚或閉阻不通，以及產(chǎn)后惡露排出不暢，均可停積于少腹，形成瘀血。如婦人經(jīng)水“臨行時，腰疼腹痛，乃是郁滯，有瘀血”。

1.2 因邪致瘀 丹溪因邪致瘀的論述更為全面，含括了寒、熱、濕、痰諸邪。其一，寒為陰邪，其性凝滯，客于血脈，使經(jīng)脈攣縮拘急，血液凝滯不暢。朱丹溪在《格致余論》中論述尤為精辟，指出“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，或后涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛”，“血為極熱，熱血得冷為陰氣所摶，汗?jié)崮Y(jié)，滯而不行，宜其先為紫而后為黑色也”。其二，外感風熱疫毒，熏蒸于內(nèi)，侵及營血，熱壅血瘀而結(jié)成癰，如《格致余論》曰“陽明之血沸騰，故熱甚而化膿”。其三，濕熱為患，久則痹阻經(jīng)絡，致血液運行不暢，濕熱瘀互結(jié)而變生他病?！陡裰掠嗾摗分杏性敿毑“赣涊d“鄰鮑六，年二十余，因患血痢用澀藥取效，后患痛風，叫號撼鄰，予視之日，此惡血入經(jīng)絡證，血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛”。其四，痰瘀互結(jié)。朱丹溪從病機上首先提出了“痰挾瘀血，遂成窠囊”的觀點。痰源于津，瘀本于血，生理上“津血同源”，病理上“痰瘀同病”，二者實不可分。血因氣滯寒凝成瘀，津液受氣滯寒凝成痰、受火熱煎熬成痰，痰阻血脈，脈道不利，遂而成瘀。如有關(guān)腫塊，其認為“塊乃有形之物也，痰與食積死血而成”；又如“停痰瘀血，互相糾纏，日積月深郁結(jié)成聚”；“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血，礙氣而病”。

1.3 因傷致瘀 《內(nèi)經(jīng)》云“有所墮墜，惡血留內(nèi)”，說明外傷是產(chǎn)生瘀血的重要因素之一。由于金刃跌仆等外傷，使經(jīng)脈肌膚斷傷，營衛(wèi)氣血不能循經(jīng)脈而運行，離經(jīng)之血積存于體內(nèi)而形成瘀血。朱丹溪亦明確指出“如顛仆損傷而腹痛者，乃是瘀血”。

2 治法方藥

2.1 養(yǎng)血活血 朱丹溪對于瘀血的治療，已有了相對完善的理法方藥體系，其中最善應用四物湯。該方始載于《仙授理傷續(xù)斷秘方》，用治外傷瘀血作痛，后被《太平惠民和劑局方》收錄，治婦人諸疾。方由當歸、川芎、芍藥、熟地黃4味藥組成，為補血、養(yǎng)血經(jīng)典方劑。方中熟地黃長于補腎填精，滋養(yǎng)陰血，為補血要藥，故為君藥。當歸為養(yǎng)血調(diào)經(jīng)要藥，兼具活血作用，為臣藥。佐以白芍養(yǎng)血益陰；川芎活血行氣。4味合用，補而不滯，滋而不膩，養(yǎng)血活血，可使營血調(diào)和。丹溪推廣其用，治療多種內(nèi)傷雜病屢獲奇效，如加桃仁、紅花、牛膝等治療痛風；加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁治療中風；加桃仁、紅花、川芎、香附等治療脅痛。另外，辨治中若遇氣弱者加黃芪；痰瘀交阻兼郁熱者，加枳殼、茯苓、通草、陳皮、牛膝、黃芩等；氣滯者，四物湯加香附、木香。凡此之屬，不勝枚舉，用則必有據(jù)可憑，有理可循，加減變化，機圓法活。

2.2 痰瘀同治 朱丹溪明確提出“痰瘀同治”的理論，治痰治瘀，有先有后，有主有輔，治痰不忘化瘀，活血不忘化痰。如治中風，主張治痰并養(yǎng)血活血；治脅痛身痛，以控涎丹加桃仁泥以化痰活血；治癥瘕積聚，用海浮石、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、石堿等；此外，月經(jīng)病患者最常見痰瘀同病，氣失通暢則津液停為痰，血滯則成瘀，更應注重痰瘀同治，如《金匱鉤玄》中提到“痰多占住血海地位”，經(jīng)水不利者或二陳加川芎、當歸，或膽南星、蒼術(shù)、香附、川芎同用，其意均在于痰淤同治。

2.3 破血逐瘀 對于血瘀重癥，久治不愈，死血內(nèi)積者，一般的活血化瘀藥物常難奏效，需根據(jù)病情需要破血逐瘀。如《丹溪心法·積聚痞塊》指出“痞塊在中為痰飲，在右為食，積在左為血塊。氣不能作塊成聚，塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也”。《格致輿論》中亦有與此相關(guān)的論述，積證初起，可因情志不暢，氣機不利，腹中氣聚，時結(jié)時散，終而血行不暢，瘀血內(nèi)結(jié)，則腹內(nèi)積塊，從無到有，由小漸大，由軟而漸至堅硬不移。朱丹溪用“血塊丸”治療，方中“瓦壟子能消血塊，配用海粉、三棱、莪術(shù)、紅花、五靈脂、香附、石堿”。此方諸藥相合，藥猛力專，在治療痛經(jīng)、閉經(jīng)、癥瘕、跌仆損傷等臨床血瘀重癥中常常效如桴鼓。然而活血化瘀類屬攻擊之品，藥性較猛，若攻伐太過，有損傷正氣之慮。因此，丹溪同時又指出“行死血塊，塊去需大補”，意即在攻邪同時不忘扶正。

2.4 行氣散瘀 丹溪將《內(nèi)經(jīng)》“五郁”證之說推而廣之，認為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。認為氣郁在先，可至血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁等，突出治郁順氣為先的原則，進而總結(jié)出一套辨治六郁的用藥經(jīng)驗，主方為越鞠丸。該方由香附、川芎、梔子、神曲、蒼術(shù)等藥物組成，香附理氣，川芎化瘀，梔子清熱，蒼術(shù)燥濕，神曲消積，五藥合用，諸郁并治。何夢瑤在《醫(yī)碥·郁》中評曰“丹溪分六郁……大要以理氣為主，蓋氣滯則血亦滯，而飲食不行，痰濕停積，郁而成火，氣行則數(shù)者皆行，故所重在氣，不易之理也”。王綸《明醫(yī)雜著》中概括“丹溪先生治病，不出乎氣、血、痰……久病屬郁，主治郁之方，曰越鞠丸”。在臨床辨治中，若血郁甚者，可在原方基礎上酌情加入桃仁、紅花、青黛等。

3 結(jié) 語

細研朱丹溪代表著述，盡管有關(guān)瘀血的理論尚未形成專篇，有關(guān)瘀血主癥的論述也不甚詳盡，多隱匿貫穿在各個疾病中間，但對脈象、面色、疼痛特點等均有提及，對其病因病機已有充分的認識，且有獨到的辨治體系，在治療中風、月經(jīng)病、痛風、痹證、腰痛、脅痛等疾病過程中發(fā)揮得淋漓盡致，尤其將“四物湯”運用得出神入化，對中醫(yī)瘀血理論的發(fā)展及臨床治療產(chǎn)生了巨大影響，望后來醫(yī)者深研之、光大之。