剖宮產切口瘢痕妊娠（CSP）的超聲診斷價值

褚 巍

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000）

剖宮產切口瘢痕妊娠（CSP）的超聲診斷價值

褚 巍

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000）

目的 探討剖宮產切口瘢痕妊娠（CSP）的超聲診斷價值。方法 經腹部超聲必要時結合陰道超聲對12例子宮下段剖宮產切口處早期妊娠的超聲聲像圖表現(xiàn)做回顧性分析。結果 12例子宮下段剖宮產切口處早期妊娠的病例中，單純孕囊型8例，不均質團塊型3例，超聲診斷準確11例，準確率92%；誤診1例，誤診率8%。結論 超聲檢查尤其是陰道超聲結合CDFI是診斷子宮下段切口瘢痕妊娠（CSP）的首選和最佳方法。

超聲檢查；子宮下段切口瘢痕處；妊娠早期

剖宮產切口一般選擇在子宮前壁下段，產后子宮復舊，子宮下段恢復為子宮峽部，剖宮產瘢痕位于子宮峽部，所謂剖宮產子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指此部位妊娠。目前公認這類妊娠是特殊類型異位妊娠，易發(fā)生子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，危及患者生命。隨著剖宮產的開展，這類疾病發(fā)生率也大大增加，有報道發(fā)生率0.45%[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例患者均系本院2008年10月至2011年10月間我院確診的剖宮產切口瘢痕妊娠的患者，年齡22～46歲，均經超聲、血尿HCG、手術病理及介入后隨訪四種方法中的兩種或兩種以上方法證實。

1.2 臨床表現(xiàn)

12例患者均有停經史，停經時間39～78d，8例以陰道不規(guī)則出血就診，4例因藥流人流后陰道不規(guī)則出血就診，所有病例尿妊娠試驗均為陽性或弱陽性。

1.3 儀器與方法

應用ALOKA SSD-α10型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.5～7.5MHz，陰道探頭頻率為5.0～7.5MHz。超聲主要重點觀察孕囊或包塊的位置，尤其是與子宮壁峽部切口的關系及孕囊或包塊的大小、形態(tài)及血流分布情況，以及患者的宮腔、宮頸情況及有無腹盆腔積液。

1.4 病因和病理

1.4.1 發(fā)病原因

①絨毛種植在瘢痕處不斷向宮腔發(fā)展，有時可持續(xù)至成活兒出生。②絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向宮壁發(fā)展，可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理可有致命大出血的危險。由于各種原因，我國孕婦的剖宮產率目前仍然比較高，而我國是一個人口大國，孕產婦基數比較大，剖宮產做得多，在子宮上有一瘢痕的生育女性就自然多了。除此之外，反復的人流、宮腔鏡等宮腔操作，子宮肌瘤挖除術、“試管嬰兒”等輔助生殖技術都可能讓子宮不同程度地受傷，這也會形成子宮內的瘢痕。宮內留有瘢痕的女性越來越多，她們再次懷孕后，胚胎正好長在子宮瘢痕上的機會也會增加。

1.4.2 病理機制

病理機制可能是胚胎穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙著床而引起[2]?？赡苁怯捎谄蕦m產術可破壞子宮壁，使子宮肌層的連續(xù)性中斷，可能會形成通向宮腔的竇道，當再次妊娠時，孕卵種植于該竇道中，形成瘢痕妊娠。

由于剖宮產術后切口的愈合是通過膠原纖維和纖維蛋白束構成，然后肌細胞再生，同時伴血管再生。若孕卵或胎盤種植于此處，該處血運豐富，在流產時因此處肌層極其薄弱不能有效收縮閉合斷裂血管起止血作用，故可發(fā)生陰道大出血，危及患者生命。

1.5 治療方法

殺死胚胎，排除妊囊，盡量保留生育功能，必要時做子宮全切除術。因盲目刮宮導致難以控制的大出血，故對CSP的治療屬禁忌應用。①藥物治療：最常用的藥物是MTX，1、3、5、7d MTX 0.4mg/kg肌注：2、4、6、8d四氫葉酸0.1mg/kg，8d為一療程；或MTX 1mg/kg單次肌注，待機化壞死后，超聲引導下清宮術；②動脈造影及栓塞；③宮腔鏡下電凝創(chuàng)面：聯(lián)合先期藥物介入治療后在宮腔鏡下清宮術，電凝創(chuàng)面止血[3]；④病灶切除：對不愿保守治療或保守治療失敗者應行開腹或腹腔鏡手術切除病灶；⑤子宮切除：對出血迅猛或病變嚴重者需切除子宮，搶救患者的生命。

2 結 果

子宮剖宮產瘢痕妊娠（CSP），是指胚胎著床種植于前次剖宮產的手術切口瘢痕處。在早孕期與一般的先兆流產、難免流產、早孕等表現(xiàn)相似，有停經史、子宮體增大、陰道出血、但多為無痛性，隨妊娠囊增大可致子宮破裂[4]。多普勒超聲一般能發(fā)現(xiàn)瘢痕部位增大的子宮峽部有一妊娠囊或混合性包塊，周邊血流豐富；妊娠囊和膀胱間有一薄的處于破裂前狀態(tài)的子宮肌層，并能觀察胎盤及其周圍血流的情況，對胎盤植入有較高診斷價值。12例子宮下段切口處早期妊娠的二維聲像圖表現(xiàn)為：①單純孕囊型，8例，子宮前壁下段切口處可見妊娠囊，宮腔及宮頸管內均未見妊娠囊。宮頸內外口緊閉，CDFI顯示滋養(yǎng)血流來自切口肌層。腹盆腔未見積液征象。②包塊型3例，表現(xiàn)為子宮前壁下段切口處可見呈海綿狀或網格狀混合回聲包塊，包塊與肌層分界不清，宮腔及宮頸管內均未見妊娠囊。其中2例患者盆腔見少量積液，一例患者可見腹盆腔大量積液。上述病例均見手術切口處肌層菲薄，最薄處約2mm，最厚處也不過4mm。彩色多普勒血流可顯示包塊周邊較豐富的血流信號，RI=0.40～0.60。③誤診1例，1例子宮切口處妊娠被誤診為宮腔內殘留物。

3 討 論

CSP臨床分型。CSP有兩種不同形式，一種是胚囊種植在前次剖宮產切口的瘢痕處，但整體朝向宮腔生長，有繼續(xù)妊娠的可能，但常常至中、晚期發(fā)生胎盤植入及嚴重出血等并發(fā)癥。另一種是胚囊完全種植在瘢痕缺損處并朝向膀胱及腹腔生長，孕早期即發(fā)生出血甚至 子宮破裂，危險性極大。子宮前壁下段剖宮產切口處，即子宮解剖學的峽部，該部分在非妊娠狀態(tài)下長約1cm，如果胚胎著床于此處，因為此處無正常肌層和內膜，絨毛直接侵蝕局部血管，局部血流異常豐富，如不警惕，行宮腔操作時極易造成子宮大出血，危及生命。超聲可見子宮呈兩端小、中間大的紡錘形，中間膨大部分為子宮峽部，內可見胎囊或雜亂結構的包塊，周圍肌層菲薄。彩色多普勒超聲表現(xiàn)為局部肌層血流信號異常豐富，可記錄到高速低阻力的血流頻譜，胚胎存活時可見到胎心搏動的閃爍血流信號。超聲檢查是確診CSP的簡便、可靠的手段，經陰道超聲更利于觀察胚囊大小，與剖宮產瘢痕的位置關系以及胚囊與膀胱間的基層厚度；經腹部超聲利于了解胚囊或團塊與膀胱的關系，測量局部肌層的厚度，以指導治療；兩種超聲聯(lián)合檢查可以更全面了解病情。超聲顯像特點主要有以下幾方面：①子宮腔與頸管內未見胚囊，可見內膜線。②子宮峽部前壁瘢痕處見胚囊附著或不均質團塊。③瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。④彩色多普勒血流顯像顯示胚囊或不均質團塊周圍可見豐富的高速低阻血流信號。

彩色多普勒頻譜具有典型特點，即呈混合回聲改變的區(qū)域內見豐富的血流信號，與子宮動靜脈瘺的血流頻譜相像。

4 鑒別診斷

4.1 子宮峽部妊娠

泛指所有孕卵著床于子宮峽部包括側壁或后壁的妊娠，因此可以沒有剖宮產史。胚囊向宮腔生長，峽部肌層連續(xù)性多無中斷，子宮形態(tài)基本正常。

4.2 宮頸妊娠

臨床表現(xiàn)與CSP相似，易混淆，主要依靠超聲檢查鑒別。宮頸妊娠時，官頸均勻性膨大使整個子宮呈上小下大的葫蘆狀，病變局限于宮頸，不超過內口，宮頸內口閉合，峽部無膨大。宮頸管內可見胚囊樣回聲，較少見胚芽、胎心，胚胎多停止發(fā)育。有出血者可為不均質中、低回聲團。宮腔內膜線清晰而無胚囊。子宮峽部肌層連續(xù)、結構正常。早期妊娠鑒別診斷較容易，隨著妊娠月份的增大，宮頸妊娠、CSP或種植在子宮下段的峽部妊娠之間的鑒別診斷有一定困難。

4.3 宮腔內妊娠的難免流產

難免流產時陰道出血常伴有陣發(fā)性腹痛，并逐漸加重，較少有嚴重大量出血。胚囊一般在宮腔內，也可移至宮腔下部甚至宮頸管內，但與宮腔內組織相連。宮腔可有積血，宮頸內口多開大，但峽部無明顯膨大，子宮峽部前壁肌層連續(xù)。胚囊排出后出血明顯減少，腹痛消失，子宮很快恢復正常形態(tài)。

4.4 宮腔內妊娠的不全流產

陰道流血伴有組織物排出，此后持續(xù)出血，可有輕微腹痛。子宮大小小于停經周數，宮腔內有不均質回聲，也可伴有液性暗區(qū)，峽部無膨大，局部血流不豐富，前壁峽部肌層連續(xù)。血β-HCG下降比較明顯。

4.5 滋養(yǎng)細胞疾病

CSP有出血淤積宮內時，有可能與葡萄胎混淆。葡萄胎時子宮可明顯增大。超聲聲像圖表現(xiàn)為宮腔內多呈蜂窩狀或落雪狀、不均質回聲，部分性葡萄胎時尚可見胚囊樣結構，無峽部擴張和膨大，子宮前壁峽部肌層連續(xù)。絨癌較易遠處轉移，血β-HCG水平一般較高，且有上升的趨勢。綜上所述對有剖宮產史的患者一旦停經并出現(xiàn)無痛性陰道少量出血，尿妊娠試驗陽性，處理前應常規(guī)行超聲檢查排除子宮下段切口處妊娠，特別要仔細觀察孕囊或低回聲團塊的位置、與切口的關系、與子宮前壁肌層血流分布的狀況，更準確測量肌層厚度，從而為臨床早期診斷和制訂治療方案提供有價值的依據。對保守治療者還可動態(tài)觀察病灶的變化及治療效果。所以超聲檢查應為子宮下段切口妊娠的首選診斷方法。

[1] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[2] Southwick RD,Wigton TR.Screening for gestational diabetes mellitus in adolescent Hispanic Americans[J].J Reprod Med,2000,45(1):258-261.

[3] 程青霞.宮腔鏡在剖宮產術后子宮切口部位妊娠診治中的運用[J].實用婦科學雜志,2007,23(9):548-549.

[4] Fodin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

R445；R714

B

1671-8194（2013）26-0200-02