284例膽囊小切口切除術(shù)患者的臨床觀察及并發(fā)癥防治

鐘 杰

（湖南省衡南縣婦幼保健院，湖南 衡陽 421101）

284例膽囊小切口切除術(shù)患者的臨床觀察及并發(fā)癥防治

鐘 杰

（湖南省衡南縣婦幼保健院，湖南 衡陽 421101）

目的 臨床觀察小切口膽囊切除術(shù)（MC）并探討MC并發(fā)癥的防治措施。方法 分析總結(jié)2004年1月至2012年6月份我院284例施行MC的臨床資料，分析并發(fā)癥的發(fā)生原因，并找尋防治方法。結(jié)果 284例中并發(fā)癥7例，占2.46%，其中膽管損傷2例，術(shù)后膽漏2例，出血3例。結(jié)論 通過對284例MC臨床觀察得出患者個體條件、醫(yī)師操作不當(dāng)，局部炎癥粘連是MC并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。膽管損傷、膽漏、出血是MC的常見并發(fā)癥，手術(shù)中應(yīng)隨時觀察，及時防治并發(fā)癥的出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時補(bǔ)救，以便取得更好的手術(shù)效果。

膽囊；小切口切除術(shù)；臨床觀察；并發(fā)癥防治

MC已成為膽囊切除術(shù)的首選方式。膽囊切除術(shù)主要有傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)（CC）、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）、小切口膽囊切除術(shù)（MC）三種方式，由于OC創(chuàng)傷比較大，LC并發(fā)癥比較多，近年來小切口膽囊切除術(shù)（MC）因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床并得到推廣[1，2]。雖然應(yīng)用MC優(yōu)點(diǎn)很多，可以使患者恢復(fù)快，但是不能杜絕并發(fā)癥的發(fā)生，在施行MC時，應(yīng)及時防治并發(fā)癥。我院2004年1月至2012年6月份施行MC手術(shù)284例，其中7例發(fā)生并發(fā)癥，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組284例中，男74例，女210例，年齡22～74歲，最大年齡74歲，最小年齡22歲，平均46.3歲。慢性結(jié)石性膽囊炎232例，其中膽囊萎縮6例、并有膽囊息肉4例；急性結(jié)石性膽囊炎40例，其中合并胰腺炎7例、并有膽囊息肉5例；膽囊息肉12例。并存疾?。焊哐獕?例、冠心病1例、糖尿病5例。

1.2 方法

對患者采用硬膜外麻醉，硬外麻醉不成功，可做全麻。采用右肋緣下1.5cm，斜向下切口3～5cm，進(jìn)腹后使膽囊完全顯露，從底部切開膽囊一小口，從膽囊底部向頸部用電刀分離膽囊床至膽囊頸部（逆行法），顯露膽囊動脈，先結(jié)扎切斷膽囊動脈，再分離膽囊管，膽總管和膽囊管顯露出來后，仔細(xì)辯清三者之間的關(guān)系，距膽總管0.5～1.0cm處結(jié)扎切斷膽囊管并結(jié)扎好。結(jié)扎膽囊管前檢查膽囊管、膽總管和肝總管等，將膽囊從肝床漿膜下銳性剝離摘除，縫合膽囊床，電凝止血，用清潔干紗布置于膽囊床及膽管處數(shù)分鐘（3～5min），取出紗布查看有無出血和膽汁，處理完關(guān)腹。

2 結(jié) 果

284例患者中并發(fā)癥7例，占2.46%，膽管損傷2例，術(shù)后膽漏2例，出血3例。術(shù)后膽管損傷2例，其中1例原因是在處理膽囊動脈時出血，電凝止血而導(dǎo)致膽管損傷，應(yīng)在術(shù)中切開膽總管，予以T管引流。另一例是術(shù)中未認(rèn)清“三管關(guān)系”。醫(yī)師忽視了MC具有潛在危險(xiǎn)性，在手術(shù)時應(yīng)引起重視。發(fā)生膽漏2例，2例5d后引流物消失，主要原因是術(shù)中膽囊三角粘連比較嚴(yán)重，分離過程中對膽囊管道有輕微損傷。3例患者出現(xiàn)出血情況，但出血不多，均因門靜脈多系剝離時撕裂引起，熱敷壓迫后施行無創(chuàng)傷縫合處理。

3 手術(shù)并發(fā)癥處理及防治

3.1 膽管損傷

膽管損傷的防治及處理是比較突出的問題。發(fā)生的原因很多，主要是膽道解剖變異、膽囊三角區(qū)解剖不清、手術(shù)操作不當(dāng)、帶電器械造成的損傷等。針對這些問題，在手術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。醫(yī)師應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高水平；正確解剖膽囊三角，正確止血，遇到小血管要先電凝后離斷，以防出血；為防止帶電器械造成的損傷，應(yīng)最好盡量采用分離鉗鈍性分離，不可盲目電凝止血；對未辨明解剖關(guān)系的組織，不要隨便鉗夾和切斷，避免損傷左右肝管或副肝管；處理膽囊管時，不要隨便牽拉，以免誤認(rèn)為膽總管是膽囊管的延伸部分而結(jié)扎切斷[3]。

3.2 膽漏

膽囊三角粘連等原因易造成膽漏。手術(shù)中，盡可能顯露膽總管、肝總管、膽囊管，辯清三者之間的關(guān)系。如果膽囊管較細(xì)，分離時應(yīng)稍保留一些組織，迷走膽管漏多由于膽囊床分離過深傷及肝臟引起，保留膽囊窩內(nèi)結(jié)締組織是防止迷走膽管漏的重要方法。術(shù)中膽囊三角粘連太重，顯露不清，無法解剖的話最好改為傳統(tǒng)方法。

3.3 出血

膽囊手術(shù)出血分為門靜脈、膽囊動脈及膽囊床（肝臟）出血三種，出血原因主要是解剖不清與處理不當(dāng)，由于麻醉效果不好，顯露不充分，膽囊三角區(qū)粘連所致。處理時應(yīng)注意對未辯明的組織不能隨意離切，使用器械時應(yīng)輕巧，操作穩(wěn)，掌握正確的分離順序、止血方法。

4 討 論

MC又稱微創(chuàng)膽囊切除術(shù)是現(xiàn)代膽囊切除的首選方法，其原因是小切口，對患者的損傷小，痛苦比較小，手術(shù)后恢復(fù)比較快；相對傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)（CC）并發(fā)癥少；應(yīng)用范圍比較廣比較容易在各級醫(yī)院普及，所以MC手術(shù)是安全可靠的手術(shù)，值得在醫(yī)院推廣應(yīng)用。但是在操作中也存在一定的難度和危險(xiǎn)性，存在一定的并發(fā)癥，要正確對待MC手術(shù)，將其優(yōu)點(diǎn)運(yùn)用到最大化，及時防治并發(fā)癥的出現(xiàn)，把危險(xiǎn)降到最低，不斷提高醫(yī)師的治療水平，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，MC手術(shù)應(yīng)用于臨床的優(yōu)勢將越來越顯著。

[1] 李進(jìn)銀,盧國軍,周黎明,等.小切口膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及防治[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2004,16(10):75.

[2] 張光全,徐榮華,廖忠,等.小切口膽囊切除術(shù)10200例的并發(fā)癥及預(yù)防[J].中國普通外科雜志,2007,16(2):112.

[3] 孫玉昌,應(yīng)永忠,馬超武.普通器械助緣下小切口膽囊切除術(shù)625例手術(shù)體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(15):86.

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1671-8194（2013）26-0089-02