肺血管疾病診治新觀(guān)念

何建國(guó)

·觀(guān)點(diǎn)·

肺血管疾病診治新觀(guān)念

何建國(guó)

肺血管疾病指肺血管結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起的局部或整體肺循環(huán)障礙[1]。肺血管疾病包括獲得性和先天性肺血管??；大血管和小血管受累的肺血管?。环蝿?dòng)脈受累和肺靜脈受累以及肺毛細(xì)血管受累的肺血管病。由此可見(jiàn)，肺血管疾病是肺循環(huán)障礙的總稱(chēng)。肺血管疾病學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了大約百年的歷史，到本世紀(jì)肺血管疾病的診斷和治療已經(jīng)發(fā)生翻天覆地的變化，特別是近年來(lái)肺血管病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，轉(zhuǎn)化為臨床診治的新技術(shù)，極大地提高了肺血管疾病的診治水平，已成為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)領(lǐng)域杰出代表性學(xué)科之一。因此，肺血管疾病診治新觀(guān)念層出不窮。

1　科學(xué)規(guī)范應(yīng)用相關(guān)專(zhuān)業(yè)名詞術(shù)語(yǔ)

中華 醫(yī)學(xué) 雜志 2010-06-01 刊登 了王 辰、謝萬(wàn)木 和程顯聲 教授的專(zhuān)家論壇[2]，強(qiáng) 調(diào)應(yīng)當(dāng)規(guī) 范“Pulmonaryhypertension”及其相關(guān)術(shù)語(yǔ)的中文名詞?！癙ulmonaryhypertension”應(yīng)譯為“肺動(dòng)脈高壓 ”，“Pulmonary arterialhypertension”應(yīng)譯為“動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓”。正如文中所指出，目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)某些名詞的翻譯和規(guī)范使用上的意見(jiàn)不一致，如“Pulmonaryhypertension”譯為“肺動(dòng)脈高壓 ”、“肺高壓 ”、“肺高血壓 ”、“肺循環(huán)高壓 ”；而“Pulmonary arterialhypertension”則譯為“肺動(dòng)脈高壓 ”、“動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓”、“動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓”等。這極易引起概念的混淆，不利于我國(guó)肺動(dòng)脈高壓防治與研究開(kāi)展，有必要進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一。

2　肺循環(huán)與右心的整體觀(guān)念

隨著右心功能對(duì)疾病預(yù)后的重要性被相繼認(rèn)識(shí)，右心的價(jià)值逐漸被重視[3]。重新認(rèn)識(shí)右心、重新定位右心是國(guó)際心血管病領(lǐng)域的新觀(guān)念和新視角，以右心——肺循環(huán)的整體觀(guān)念探索肺血管疾病的診療措施是未來(lái)的發(fā)展方向。正因?yàn)榇?，美?guó)國(guó)家心肺和血液研究所于 2006 年將其列為心血管領(lǐng)域今后重點(diǎn)的研究方向，并建議優(yōu)先支持有關(guān)右心的研究工作。由于右心室有著不同于左心室的解剖結(jié)構(gòu)如幾何形狀等、生理功能如運(yùn)動(dòng)方式等、以及病理狀態(tài)下的病理生理如對(duì)壓力超負(fù)荷和容量超負(fù)荷的反應(yīng)不同等諸多方面，因此，評(píng)價(jià)右心功能的技術(shù)和方法與左心不同。認(rèn)為有前景的評(píng)價(jià)右心功能的技術(shù)和方法主要包括組織多普勒超聲檢測(cè)三尖瓣環(huán)收縮期位移和速度[4]；核素顯像技術(shù)檢測(cè)右心室葡萄糖和脂肪酸代謝變化[5]以及被認(rèn)為評(píng)價(jià)右心功能金標(biāo)準(zhǔn)的磁共振顯像技術(shù)檢測(cè)右心室腔容積、右心室心肌質(zhì)量、右心室射血分?jǐn)?shù)及每搏量和右心指數(shù)。血清生物學(xué)標(biāo)記物的研究也處于不斷探索中[6]。

3　細(xì)胞免疫功能失調(diào)和病毒感染在肺血管疾病發(fā)病機(jī)制中的新認(rèn)識(shí)

美國(guó)呼吸與重癥醫(yī)學(xué)雜志連續(xù)刊登了5篇論文[7-11]報(bào)道了同濟(jì)大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院王樂(lè)民教授課題組的研究工作。根據(jù)研究結(jié)果提出了肺血管疾病發(fā)病機(jī)制的新觀(guān)點(diǎn)，主要包括：①細(xì)胞免疫功能失調(diào)是肺血栓栓塞癥（肺栓塞）發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制；②病毒感染及其對(duì)機(jī)體損傷在肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生和發(fā)展中的重要作用；③通過(guò)分析導(dǎo)致肺栓塞的血栓蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，科學(xué)解釋了急性肺栓塞的溶栓時(shí)間窗。這些新觀(guān)點(diǎn)為進(jìn)一步研究肺栓塞栓塞癥和肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療提供了新的思路。

4　中危急性肺栓塞的治療策略

PEITHO 研 究[12]是國(guó) 際 上證 據(jù) 級(jí)別 最高的 有關(guān)中危急性肺栓塞溶栓治療與安慰劑的對(duì)比研究。以血壓正常、影像學(xué)提示有右心功能不全和血清肌鈣蛋白陽(yáng)性的中?；颊邽檠芯繉?duì)象。兩組患者基礎(chǔ)治療均包括支持治療和抗凝治療。隨機(jī)1006例患者，替奈普酶組 506 例，安慰劑組 500 例。結(jié)果表明 7天內(nèi)全因死亡率兩組無(wú)明顯差別，血流動(dòng)力學(xué)障礙的發(fā)生率安慰劑組顯著高于替奈普酶組，出血發(fā)生率包括中風(fēng)的發(fā)生率替奈普酶組高于安慰劑組。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)如5年，10年或更長(zhǎng)時(shí)間的結(jié)果將會(huì)提供更多的科學(xué)證據(jù)，回答更多的科學(xué)問(wèn)題。

國(guó)內(nèi)外有專(zhuān)家建議[13]：

4.1對(duì)中危急性肺栓塞進(jìn)行基于影像學(xué)、生物學(xué)標(biāo)記物、臨床病情和安全性評(píng)估的進(jìn)一步分層是非常必要的；

4.2患有急性右心功能障礙（影像學(xué) ）和心肌損傷（肌鈣蛋白）的患者，即使在臨床表現(xiàn)是穩(wěn)定的，也需早期血管再通治療。如果出血風(fēng)險(xiǎn)低，尤其顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低，應(yīng)實(shí)施溶栓治療；

4.3對(duì)大于或等于 75 歲的患者減少溶栓藥物劑量50%，可明顯減少出血的發(fā)生率，特別是顱內(nèi)出血的發(fā)生率。在 PEITHO 研究中，對(duì)大于或等于 75歲的患者減少 50% 的替奈普酶劑量后，無(wú)顱內(nèi)出血病例發(fā)生，而修正前顱內(nèi)出血的發(fā)生率為 8.1%；

4.4綜合評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比，動(dòng)態(tài)觀(guān)察病情變化，適時(shí)調(diào)整治療策略。

5　肺血管疾病和右心室功能障礙的新理念和未來(lái)治療

2012-09-10 至 2012-09-15 在美國(guó)加州蒙特利爾召開(kāi)了第一屆肺血管病和右心室功能障礙專(zhuān)題會(huì)議，這次會(huì)議是具有奠基石意義的重要會(huì)議，以基礎(chǔ)科學(xué)為重點(diǎn)、強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和跨學(xué)科聯(lián)合攻關(guān)、著眼于未來(lái)有潛力應(yīng)用于臨床的新發(fā)現(xiàn)。新理念和未來(lái)治療策略主要包括[14]∶

5.1提出了肺動(dòng) 脈高壓新的基因、 遺傳學(xué)機(jī)制，如“BMPR2 突變、microRNA 介導(dǎo)的基因調(diào)節(jié)，SOD2的基因沉默等可被探索成為新的肺動(dòng)脈高壓診斷和治療方法。用遺傳學(xué)研究的新發(fā)現(xiàn)開(kāi)拓肺動(dòng)脈高壓的治療。

5.2肺血管病的發(fā)生和發(fā)展在很大程度上與細(xì)胞過(guò)度增生、抗凋亡、炎癥有關(guān)，而血管收縮是肺血管病發(fā)生病理變化的一小部分因素。

5.3右心室是肺動(dòng)脈高壓預(yù)后決定性因素，也是重要的治療靶點(diǎn)。右心室是否可以不受肺血管本身治療效果的影響來(lái)作為治療動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓的治療靶點(diǎn)。

5.4干細(xì)胞、祖細(xì)胞和分化的血細(xì)胞在肺血管病修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮重要作用。

5.5將類(lèi)似于治療癌癥的方法應(yīng)用于動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓的治療。

5.6通過(guò)代謝策略來(lái)治療肺血管病。

5.7用于治療第 1 類(lèi)肺動(dòng)脈高壓的方法可否用于第 2類(lèi)至第5類(lèi)肺動(dòng)脈高壓。

5.8以細(xì)胞為基礎(chǔ)和遺傳控制的策略是否優(yōu)先于其他治療方法。

5.9開(kāi)展創(chuàng)新性的臨床試驗(yàn)。

6　參考文獻(xiàn)

[1]程顯聲 . 肺血管疾 病 和 肺 動(dòng) 脈 高 壓 的 分 類(lèi) . 見(jiàn)：《肺血管疾病學(xué) 》.北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社 , 1993. 第一版 , P3-P8.

[2]王辰 , 謝萬(wàn)木 , 程顯聲 . 應(yīng)當(dāng)規(guī)范“Pulmonaryhypertension”及其相關(guān)術(shù)語(yǔ)的中文名詞 . 中華醫(yī)學(xué)雜志 , 2010, 91：1443-1445.

[3]何建國(guó) . 我國(guó)“十二·五 ”肺動(dòng)脈高壓防治研究策略 . 中華醫(yī)學(xué)雜志 , 2013, 93：1681-1682.

[4]Rajagopalan N, Simon MA, Shah H, et al. Utility of right ventricular tissue Doppler imaging: correlation with right heart catheterization. Echocardiography, 2008, 25:706-711.

[5]Oikawa M, Kagaya Y, Otani H, et al. Increased [18F]fluorodeoxyglucose accumulation in right ventricular free wall in patients with pulmonary hypertension and the effect of epoprostenol. J Am CollCardiol, 2005, 45:1849-1855.

[6]Nickel N, Kempf T, Tapken H, et al. Growth differentiation factor-15 in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Am J RespirCrit Care Med, 2008, 178:534-541.

[7]Wang L, Song H, Gong Z, et al. Acute pulmonary embolism and dysfunction of CD3+ CD8+ T cell immunity. Am J RespirCrit Care Med, 2011, 184:1315.

[8]Yi X, Wang L, Liang A, et al. Severe acute respiratory syndrome and venous thromboembolism in multiple organs. Am J RespirCrit Care Med, 2010, 182:436-437.

[9]Song H, Wang L, Gong Z, et al. T cell-mediated immune deficiency or compromise in patients with CTEPH. Am J RespirCrit Care Med, 2011, 183:417-418.

[10]Wang L, Gong Z, Liang A, et al. Compromised T-cell immunity and virus-like structure in a patient with pulmonary hypertension. Am J RespirCrit Care Med , 2010, 182:434-435.

[11]Wang L, Gong Z, Jiang J, et al. Confusion of wide thrombolytic time window for acute pulmonary embolism: mass spectrographic analysis for thrombus proteins. Am J Respir Cri Care Med , 2011, 184:145-146.

[12]S Konstantinides for the PEITHO Steering Committee. Singlebolus tenecteplase plus heparin compared with heparin alone for normotensive patients with acute pulmonary embolism who have evidence of right ventricular dysfunction and myocardial injury: rationale and design of the Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO) trial. Am Heart J, 2012, 163:33-38. e1.

[13]程顯聲 , 何建國(guó) , 柳志紅 , 等 . 對(duì)急性肺栓塞中?；颊呷芩ㄖ委煹慕ㄗh . 中華醫(yī)學(xué)雜志 , 2011, 91：2236-2238.

[14]von Gise A, Archer SL, Maclean MR, Hansmann G. The first Keystone Symposia conference on pulmonary vascular disease and right ventriculardysfunetion: Currentconceptsandfuturetherapies. PulmonaryCirculation, 2013, 3:275-277.

（編輯：梅平）

收稿日期：（2013-09-12）

作者單位：100037北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院肺血管病診治中心

作者簡(jiǎn)介：何建國(guó)教授博士博士研究生導(dǎo)師主要從事肺血管臨床研究Email: hejianguofw@gmail.com

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1000-3614（2013）08-0640-02

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2013.08.023