國(guó)醫(yī)大師程莘農(nóng)三才針?lè)ň?

王瑩瑩，楊金生，程 凱

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，北京 100029)

程莘農(nóng)教授是我國(guó)首屆國(guó)醫(yī)大師，“中醫(yī)針灸”入選人類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表作名錄的代表性傳承人。從醫(yī)70余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷開(kāi)拓創(chuàng)新，形成了自己獨(dú)特的針刺方法“三才針?lè)ā?。筆者作為程莘農(nóng)教授的學(xué)術(shù)傳承人之一，現(xiàn)將程氏三才針?lè)捌涫褂靡c(diǎn)整理如下，以供同道學(xué)習(xí)交流。

1 三才針?lè)ú僮鞣椒?/h2>

程莘農(nóng)指出，針刺手法是針灸臨床所必須掌握的基本技能，是針刺臨床獲效的關(guān)鍵因素，包括持針、進(jìn)針、運(yùn)針手法等。程氏“三才針?lè)ā卑▌?dòng)手探穴、指實(shí)腕虛持針?lè)?、三才進(jìn)針?lè)ā⒄痤澭a(bǔ)瀉法和飛旋行氣法，幾個(gè)動(dòng)作連貫操作，一氣呵成，快速有效。

1.1 動(dòng)手探穴

程莘農(nóng)指出，腧穴定位既是針刺操作的重要環(huán)節(jié)，又是提高針灸臨床療效的基本保證。古代雖給出了骨度折量、指寸定位、簡(jiǎn)便取穴等腧穴定位方法，然而這些方法只是一種粗略的經(jīng)驗(yàn)定位，并不能完全定準(zhǔn)穴位。正如《千金方》所云:“人有老少，體有長(zhǎng)短，膚有肥瘦，皆須精悉商量，準(zhǔn)而折之，又以肌肉紋理節(jié)解，縫會(huì)宛陷中乃以手按之，病者快然，如此仔細(xì)安詳，用心者乃能得而?！贝送猓蜓w表定位會(huì)因體位改變而改變。如足三里穴雖定位為膝下三寸，脛骨外緣，然下肢伸直和屈膝取之時(shí)不能合一，其他諸多穴位也會(huì)如此。

現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，各種腧穴定位方法之間存在較大的差異性，如自身對(duì)照各部位的骨度分寸與各種手指同身寸，符合率僅在0%～12.5%，各種手指同身寸如拇指同身寸、中指同身寸、一夫法各組之間的符合率在0%～11.75%(P＜0.001)，提示各組均不相關(guān)［1，2］。

因此，程莘農(nóng)強(qiáng)調(diào)腧穴的定位不是一個(gè)簡(jiǎn)單的過(guò)程，必須經(jīng)過(guò)“經(jīng)驗(yàn)取穴”和“動(dòng)手探穴”兩個(gè)步驟，即先據(jù)常規(guī)取穴法定出穴位的大概所在，然后施以循、摸、按、壓等手法以精確定位?，F(xiàn)代穴位解剖學(xué)特征研究發(fā)現(xiàn)，穴位多在骨、肌或筋膜圍成的孔隙或隧道［3］，那么探摸時(shí)手下感覺(jué)也會(huì)有相應(yīng)變化，如程莘農(nóng)針刺百會(huì)穴時(shí)，雖然標(biāo)準(zhǔn)定位為兩耳尖連線中點(diǎn)處，臨床中通過(guò)手下探摸多定位為中點(diǎn)偏后的孔隙處。如《靈樞·離合真邪》曰:“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者，乃后取之。”《靈樞·背腧》亦曰:“按其處，立在中而痛解，乃其腧也?！?/p>

程莘農(nóng)之所以重視探找穴位，因?yàn)樗J(rèn)為“診病之處即是治病之處”，穴位為身體的報(bào)警器，如果經(jīng)絡(luò)、臟腑出現(xiàn)了問(wèn)題，身體上特定的部位就會(huì)變得特別敏感。正如《針灸資生經(jīng)》中所曰，“須按其穴疼痛處灸之方效，按其穴之酸疼處即是受病處?！币虼伺R證中他尤重視壓痛選穴法，即取壓痛點(diǎn)作為針灸治療點(diǎn)的方法，以內(nèi)經(jīng)中“以痛為腧”和“在分肉間痛而刺之”等刺法演變而來(lái)的。主要包括穴位與非穴位壓痛選穴兩種。穴位壓痛選穴既可用以診斷，也可用于治療，如闌尾炎常在天樞和闌尾穴處有壓痛，膽囊炎或膽結(jié)石在膽囊穴上有壓痛等等。所有這些壓痛點(diǎn)，又是有效的治療點(diǎn)。非穴位壓痛選穴，又稱阿是壓痛選穴，如扭傷、痹證、落枕等病，常用壓痛選穴法，可取得滿意的療效。［4］

1.2 指實(shí)腕虛持針?lè)?/h3>

程莘農(nóng)強(qiáng)調(diào)，持針、進(jìn)針、運(yùn)針的指力是針刺手法的基本功，貫穿于整個(gè)針刺過(guò)程中，包括持針?lè)椒?、進(jìn)針時(shí)的用力方向、針刺角度、行針力度和頻率等，與療效直接相關(guān)。正如《靈樞·九針十二原》所曰:“持針之道，堅(jiān)者為寶?！背轴樦忠噶?shí)而腕力虛，以右手拇、食二指持針，中指指端靠近穴位，單手進(jìn)針，為三才針?lè)ǖ膭?dòng)作基礎(chǔ)。進(jìn)針時(shí)指力和腕力必須配合好，懸指，懸腕，懸肘，切循經(jīng)絡(luò)，針隨手入。運(yùn)針時(shí)要具有《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的“手如握虎”之力，運(yùn)神于指，針刺病所，方能“伏如橫弩，起如發(fā)機(jī)”，收到良好的治療效果。

之所以有時(shí)同樣的處方用穴，別人未能治愈的疾病，在程莘農(nóng)手下能夠取得療效，可能與指力有很大關(guān)系。他認(rèn)為，指力是在理法方穴術(shù)基礎(chǔ)上影響療效的一個(gè)重要因素，只有持針、進(jìn)針、運(yùn)針的指力練就好，才能力貫針尖，絲絲入扣，恰中病機(jī);能否順利進(jìn)針并不取決于手指力量的大小，而是取決于手指力量是否作用在針尖上，用力方向是否與進(jìn)針?lè)较蛞恢拢词欠衲軌蜃龅搅ω炨樇?，如果不能力度越大，反而越容易彎針?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，指力的強(qiáng)弱與針感有密切關(guān)系，進(jìn)而影響療效。如曹文鐘等［5］通過(guò)對(duì)5000人次的觀察發(fā)現(xiàn)，在一定條件下針感的強(qiáng)弱、出現(xiàn)頻率以及持續(xù)時(shí)間與指力的大小成正比，小于平均值3.16kg的指力則不會(huì)出現(xiàn)針感，并發(fā)現(xiàn)指力強(qiáng)度對(duì)甲皺微循環(huán)、肢體血流圖、ST段、腸蠕動(dòng)均有影響。

1.3 三才進(jìn)針?lè)?/h3>

程莘農(nóng)指出，臨床要以病人為本，不僅重視疾病，更要關(guān)心病人。在患者體位、針具選擇、進(jìn)針?lè)椒?、針刺深淺等方面，既要確保療效，又要注意患者能否接受，尤其是初次被針灸的人，進(jìn)針的快慢、是否疼痛等因素，直接影響針灸的療效。他在長(zhǎng)期的醫(yī)療教學(xué)實(shí)踐中，在借鑒傳統(tǒng)三才刺法的基礎(chǔ)上，總結(jié)出了一種易學(xué)、易教、病人痛苦小的進(jìn)針?lè)ǎ∶麨椤叭胚M(jìn)針?lè)ā?。三才，取意天、人、地三才，即進(jìn)針?lè)譁\、中、深三個(gè)層次操作，先針1～2分深，通過(guò)皮膚的淺部，為天才，再刺5～6分深，到達(dá)肌肉為人才，三刺2～4分深，進(jìn)入筋肉之間為地才。

“三才法”首見(jiàn)于《針灸大全·金針賦》:“初針，刺至皮內(nèi)，乃曰‘天才’;少停進(jìn)針，刺入肉內(nèi)，是曰‘人才’;又停進(jìn)針，刺至筋骨之間，名曰‘地才’”。可以看出把人體穴位分為天、人、地三部，以皮內(nèi)為“天”，肉內(nèi)為“人”，筋肉之間為“地”，即淺層、中層和深層三層，分層針刺。

這種按穴位分層進(jìn)行針刺的方法，是在《靈樞》“三刺法”基礎(chǔ)上提出的?！鹅`樞·官針》載:“所謂三刺則谷氣出者，先淺刺絕皮，以出陽(yáng)邪;再刺則陰邪出者。少益深，絕皮致肌肉，未入分肉間也;已入分肉之間，則谷氣出。故《刺法》曰:始刺淺之，以逐邪氣而來(lái)血?dú)?后刺深之，以致陰氣之邪，最后刺極深之，以下谷氣，此之謂也?！薄鹅`樞·終始》載:“凡刺之屬。三刺至谷氣……故一刺則陽(yáng)邪出，再刺則陰邪出，三刺則谷氣至，谷氣至而止。所謂谷氣至者，已補(bǔ)而實(shí)，已瀉而虛，故以知谷氣也?！闭f(shuō)明在針刺過(guò)程中應(yīng)分三部操作，“一刺”通過(guò)皮膚為腧穴淺層;“再刺”到達(dá)肌肉為腧穴中層;“三刺”進(jìn)針至分肉之間，分肉即肌肉間隙的深層組織，為腧穴深層。如此分層操作則可祛除邪氣、扶助正氣、調(diào)和陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)，使針刺取得應(yīng)有的感應(yīng)，即“谷氣至”。

程莘農(nóng)指出，三才進(jìn)針?lè)ㄖ翱臁敝饕w現(xiàn)在第一階段，即快速刺透皮膚，因皮膚層神經(jīng)末梢十分豐富，進(jìn)針太慢則容易造成較長(zhǎng)時(shí)間的疼痛，患者不易接受，所以進(jìn)針透過(guò)皮膚時(shí)要用較快的動(dòng)作。之后輕徐而入進(jìn)入肌層，體會(huì)針感，稍有阻礙為針至血管或肌健，提針至皮下，改變針尖方向或角度進(jìn)針至有針感。這樣病人就少有痛苦及血腫形成，惟有酸、脹、麻、困之得氣的舒適感。三才進(jìn)針?lè)ㄝp巧迅速簡(jiǎn)捷，由淺入深，逐層深入，得氣迅速，一則可減少患者的疼痛，二則可調(diào)引氣機(jī)之升降，為實(shí)施其他各種補(bǔ)瀉手法打好基礎(chǔ)，同時(shí)使初學(xué)者便于掌握應(yīng)用，深受患者和學(xué)生好評(píng)，吸引了不少國(guó)內(nèi)外學(xué)者前來(lái)學(xué)習(xí)。

1.4 震顫補(bǔ)瀉法

程莘農(nóng)認(rèn)為，針刺得氣后，依據(jù)病性及患者體質(zhì)，施以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉手法，亦是針刺取效的重中之重;針刺補(bǔ)瀉的效果是客觀存在的，手法作為實(shí)現(xiàn)方式也是客觀存在的。然從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到《針灸大成》，各種補(bǔ)瀉手法層出不窮，如燒山火、透天涼、青龍擺尾、白虎搖頭、蒼龜探穴、赤鳳迎源、鳳凰展翅、餓馬搖鈴、龍虎交戰(zhàn)、陽(yáng)中隱陰、陰中隱陽(yáng)等。這些補(bǔ)瀉手法雖豐富了針灸學(xué)，但因理論晦澀，在一定程度上給針刺手法理論造成疑惑;且不易操作和體驗(yàn)，使后學(xué)在臨床操作中也難以把握，實(shí)不利針灸之傳揚(yáng)。

程莘農(nóng)指出，手法作為實(shí)現(xiàn)目的的方法是多樣的，而其指導(dǎo)原則只有一個(gè)，師古而不泥古，師其原則而不拘泥于其具體方法。他在古代傳統(tǒng)補(bǔ)瀉手法操作要點(diǎn)的基礎(chǔ)上，形成了一種將高頻率的提插與捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的手法——震顫催氣法，即手持針，做小幅度快速的提插捻轉(zhuǎn)略加振顫，使一次得氣率達(dá)到了80%以上［6］。得氣后還加用“飛旋行氣法”，即用拇、食兩指邊提插、邊捻轉(zhuǎn)，每捻1次，手指離針柄1次，結(jié)合一捻一放兩指展開(kāi)，狀如飛鳥(niǎo)展翅，反復(fù)數(shù)次以促進(jìn)針感擴(kuò)散走動(dòng)。并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，從神經(jīng)反射理論將針刺手法簡(jiǎn)化為重刺激和輕刺激兩類。捻轉(zhuǎn)一圓周為強(qiáng)刺激(瀉法)，捻轉(zhuǎn)半圓周即為中刺激(平補(bǔ)平瀉)，捻轉(zhuǎn)不到半圓周即為弱刺激(補(bǔ)法);提插1cm者為強(qiáng)刺激(瀉法)，0.5cm者即為中刺激(平補(bǔ)平瀉法)，0.2cm者即為弱刺激(補(bǔ)法)。捻轉(zhuǎn)、提插法可以單用，亦可聯(lián)合使用［7］。

2 對(duì)三才針?lè)ㄊ褂靡c(diǎn)的思考

程莘農(nóng)指出針刺是一種從外入內(nèi)的刺激療法，其取效的關(guān)鍵是“得氣”，即“得效之要，在于得氣”。三才針?lè)m看上去操作簡(jiǎn)單，臨床應(yīng)用需要注意很多才能做到針下得氣。得氣的獲得除與針刺部位、針具選擇、進(jìn)針?lè)椒ㄒ约盎颊卟∏?、體質(zhì)狀況有關(guān)外，更取決于提插、捻轉(zhuǎn)和振顫3種手法的配合，通過(guò)速度快慢、幅度大小和時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)體現(xiàn)補(bǔ)瀉手法以及獲得“針感”。做捻轉(zhuǎn)手法時(shí)，要做到捻轉(zhuǎn)的角度大小可以隨意掌握，來(lái)去的角度力求一致，速度快慢均勻，在捻轉(zhuǎn)中也可配合提插;做提插手法時(shí)，要做到提插幅度上下一致，頻率快慢一致，同時(shí)也可以配合捻轉(zhuǎn)，這樣才能得心應(yīng)手、運(yùn)用自如。

2.1 辨證確定三才針刺深淺

程莘農(nóng)認(rèn)為針刺淺深問(wèn)題，是毫針刺法的重要技術(shù)指標(biāo)之一，直接決定療效。應(yīng)用三才進(jìn)針手法時(shí)，針刺的深淺應(yīng)根據(jù)腧穴所在部位的不同組織來(lái)分層，三才進(jìn)針只是將腧穴深度做相對(duì)的劃分，如1.5寸深的腧穴，即以0.5寸處為天部(上1/3)，1寸處(中1/3)為人部，1.5寸處(下1/3)為地部。如在某些部位不適宜深刺時(shí)，又如何加以運(yùn)用?程莘農(nóng)指出運(yùn)用時(shí)當(dāng)深則深、當(dāng)淺則淺，并非對(duì)每一穴位的刺針深度必須達(dá)到三部。病有表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)之分，刺有淺深之異，在表者淺刺，在里者深刺。正如《醫(yī)學(xué)入門》載:“凡除寒熱病宜于天部行氣，經(jīng)絡(luò)病宜于人部行氣，麻痹疼痛宜于地部行氣?！?/p>

程莘農(nóng)認(rèn)為，決定針刺淺深的因素是多方面的，病情是決定針刺淺深的關(guān)鍵，腧穴所在部位是決定針刺淺深的基礎(chǔ)，患者年齡、體質(zhì)是決定針刺淺深的重要條件。在掌握針刺淺深時(shí)要因病、因穴、因人制宜，否則就會(huì)產(chǎn)生深則邪氣從之入，淺則邪氣不瀉的后果。如治療外感表證時(shí)刺風(fēng)池宜淺，進(jìn)針7～12mm即可，治中風(fēng)語(yǔ)言謇澀之里證則需深刺風(fēng)池，可直刺達(dá)20～30mm;寒性胃痛刺中脘進(jìn)針深，而熱性胃痛則淺刺之。此外，針刺淺深還應(yīng)與所取腧穴相對(duì)應(yīng)，隨腧穴所在部位不同而異，腹腰、四肢內(nèi)側(cè)等陰部腧穴刺之宜深，頭面、胸背、四肢外側(cè)等陽(yáng)部腧穴刺之宜淺。

2.2 靈活掌握針刺方向，氣至病所

歷代針灸醫(yī)家創(chuàng)立了循、攝、彈、搖、搓、捻等等手法來(lái)候氣、導(dǎo)氣。程莘農(nóng)認(rèn)為為尋求較好的感應(yīng)，除應(yīng)用上述手法外還應(yīng)采取適當(dāng)?shù)尼槾谭较颍@是導(dǎo)針下之氣運(yùn)行的一種行之有效的手法。由于腧穴不僅能夠主治鄰近組織、器官的病癥，即“腧穴所在，主治所在”，還能主治其所屬經(jīng)脈或與其交會(huì)的其他經(jīng)脈疾病，即“經(jīng)脈所通，主治所及”。掌握不同針刺方向，不僅是為了適合在不同腧穴部位針刺，也是構(gòu)成導(dǎo)氣、補(bǔ)瀉手法的主要組成部分，特別是在針刺某些腧穴時(shí)，只有通過(guò)不同的方向針刺才能較好地發(fā)揮其治療作用。如合谷穴主治范圍有本經(jīng)病候的頭痛、鼻衄、齒痛、半身不遂、指攣、臂痛、口喎斜，又有表里經(jīng)肺經(jīng)病候的發(fā)熱惡寒、咳嗽、咽喉腫痛等病證，如針治指攣、臂痛等本經(jīng)病候時(shí)應(yīng)采用直刺法向食指方向斜刺，如治咳嗽、咽痛等肺經(jīng)病候，則應(yīng)向掌心方向直刺;若針治牙痛、面癱時(shí)要以針尖向上，順著手陽(yáng)明大腸經(jīng)循行方向進(jìn)行小幅度旋捻，使針感上行至患側(cè)面部，患側(cè)面部有酸脹感、發(fā)熱感、蟻行感等為“氣至病所”的針感。

程莘農(nóng)“三才針?lè)ā彪m源于古人但又有創(chuàng)新，三才一體得氣為先，手法獨(dú)特，療效顯著?？磥?lái)樸實(shí)無(wú)華，卻是千錘百煉，熔各種手法于一爐之作，它具有同一穴處的多靶點(diǎn)、多層次治療的特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)皮部、經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋分層刺激，祛除稽留在不同層次組織中的邪氣，調(diào)節(jié)衛(wèi)氣營(yíng)血和皮絡(luò)筋肉骨等組織結(jié)構(gòu)，以疏通氣血達(dá)到重點(diǎn)刺激、整體治療、協(xié)同增效的目的。強(qiáng)調(diào)得氣之時(shí)病人有針感，醫(yī)生手下也應(yīng)該有得氣感，重視針刺深淺、補(bǔ)瀉、方向?qū)Φ脷獾挠绊?，這些理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)針灸學(xué)術(shù)的發(fā)展起到了至關(guān)重要的作用。

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