老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定物臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

羅柳懷

廣西壯族自治區(qū)柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳城 545299

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定物臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

羅柳懷

廣西壯族自治區(qū)柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳城 545299

隨著我國(guó)人口老齡化以及交通運(yùn)輸業(yè)的迅速發(fā)展，老年股骨轉(zhuǎn)子間的骨折越來越多見，由于其致殘率、致死率較高，目前多采用手術(shù)治療。手術(shù)治療多采用內(nèi)固定方法和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，而內(nèi)固定系統(tǒng)又分為髓內(nèi)及髓外系統(tǒng)。盡管如此，不同的內(nèi)固定系統(tǒng)有不同的優(yōu)缺點(diǎn)及適用證。對(duì)此，許多研究工作者對(duì)如何選取合適的內(nèi)固定器械，提高患者的生活質(zhì)量方面做了大量工作。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；內(nèi)固定物；人工股骨頭

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年患者的髖部骨折中較為常見，骨折后由于長(zhǎng)期臥床，容易引起壓瘡、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)引起死亡，病死率高達(dá)20%［1］。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)，手術(shù)方法多采用內(nèi)固定方式及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，內(nèi)固定系統(tǒng)分為髓內(nèi)及髓外固定，髓外常用的為動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS），髓內(nèi)包括Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoralnail，PFN）、抗旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoralnail anti－rotation，PFNA）等?，F(xiàn)就其內(nèi)固定物的臨床應(yīng)用綜述如下。

1 伽馬釘（Gamm a釘）

Gamma釘固定力臂較短，較髓外固定系統(tǒng)更為穩(wěn)定，具有手術(shù)切口小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用。有報(bào)道分別應(yīng)用Gamma釘對(duì)不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行內(nèi)固定，發(fā)現(xiàn)Gamma釘既適合于穩(wěn)定型，亦適合于不穩(wěn)定型［2－3］。但Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折也有一些并發(fā)癥，如術(shù)中并發(fā)股骨外側(cè)壁及股骨干骨折，發(fā)生率約12%；術(shù)后并發(fā)癥有大腿疼痛、股骨頭切割以及術(shù)后骨不連等［4－5］。有報(bào)道應(yīng)用Gamma釘治療554例股骨轉(zhuǎn)子間骨折，有52例須行二次手術(shù)，主要原因包括大腿疼痛 （11例）、植入物周圍骨折 （17例）、股骨頭切割 （8例）以及骨不連 （9例）等［6］。另外，有報(bào)道通過有限元法分析證實(shí)轉(zhuǎn)子間骨折的患者在取除Gamma釘后，發(fā)生再骨折的危險(xiǎn)性增高［7］。

2 DHS

DHS是釘板系統(tǒng)的典型代表，它對(duì)骨折塊具有明顯的加壓作用，特別適合于EvansⅠ、Ⅱ型股骨轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定性骨折［8］。同樣，DHS亦會(huì)出現(xiàn)頭頸螺釘切割、鋼板斷裂及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥［9］。為了減少髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)多主張重建股骨近端后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性，認(rèn)為骨折的穩(wěn)定性主要取決于后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)是否基本保持完整。肖永志等［10］應(yīng)用DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者68例，未進(jìn)行股骨近端后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)重建的39例患者中有5例發(fā)生了髖內(nèi)翻，而進(jìn)行重建的無一例發(fā)生。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松的患者，DHS壓縮過度將使螺釘穿出股骨頭，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗?，F(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折及逆轉(zhuǎn)子間骨折，不宜使用 DHS。但在積水潭醫(yī)院觀察的165例DHS轉(zhuǎn)子間骨折患者中，8例逆轉(zhuǎn)子間骨折康復(fù)愈合后與順轉(zhuǎn)子間患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為如果能夠使骨折解剖復(fù)位，并且固定穩(wěn)定，逆轉(zhuǎn)子間骨折同樣可以使用DHS。

3 PFN

PFN屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，根據(jù)Gamma釘改良，其固定更為堅(jiān)強(qiáng)，在髓內(nèi)位置縮短了力臂，減少了股骨頸上拉力螺釘?shù)膹澢α?，控制骨折短縮，其增加了一枚防旋螺釘，有效提高了抗壓及抗旋能力，是目前較為理想的股骨近端髓內(nèi)固定物，對(duì)于逆轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下延伸型的骨折更具復(fù)合優(yōu)勢(shì)。PFN符合生物力線作用，作用于骨折端的彎力、剪力均較小，使局部的加壓作用更為直接［11］。但PFN易發(fā)生 “Z”效應(yīng)［12］，即一枚螺釘承受張力負(fù)荷，另一枚承受壓力負(fù)荷，當(dāng)一枚螺釘退出時(shí)，另一枚即可能穿出股骨頭。有報(bào)道對(duì)研究組87例患者進(jìn)行PFN固定，術(shù)后效果較好，無并發(fā)癥發(fā)生［13］。有報(bào)道對(duì)高齡患者 （平均年齡76.4歲）行PFN固定，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)23.4%［14］。有報(bào)道認(rèn)為對(duì)于骨質(zhì)嚴(yán)重疏松或股骨干過度前彎的患者應(yīng)慎用PFN［12］。不宜選用的PFN情況如下：①牽引閉合復(fù)位欠佳，特別是前傾角不滿意；②髓腔狹窄、漏斗狀髓腔或者股骨前彎較大的患者；③縱形骨折線位于髓內(nèi)釘?shù)娜朦c(diǎn)，插入后容易導(dǎo)致骨折分離移位；④股骨頸狹小的骨質(zhì)疏松患者，不允許多次復(fù)位穿釘，進(jìn)一步增加手術(shù)難度。

4 PFNA

PFNA于2004年被國(guó)際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)推出，是PFN的進(jìn)一步改進(jìn)，PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了PFN的兩枚螺釘，其前端的螺旋刀片在敲入時(shí)對(duì)骨質(zhì)起到了填壓作用，增加了與骨質(zhì)的錨合力，具有抗旋轉(zhuǎn)和抗內(nèi)翻的能力，減少了股骨頭的切割效應(yīng)。理論上PFNA吸收了其他內(nèi)固定物的優(yōu)點(diǎn)，與DHS等相比，該操作對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，對(duì)骨折斷端血供的影響更小，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血少，對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，較短的手術(shù)時(shí)間以及較少的出血量對(duì)于促進(jìn)骨折愈合和減少并發(fā)癥有重要意義。另外，相對(duì)于DHS等單枚拉力螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，其切除率明顯下降。它適用于大部分股骨近端骨折，尤其適用于骨質(zhì)疏松與股骨頸較細(xì)的患者。盡管如此，由于PFNA的主釘近端直徑只有17 mm，這就要求患者股骨轉(zhuǎn)子間稍遠(yuǎn)端的股骨內(nèi)徑最好≥20 mm，同時(shí)，對(duì)于股骨干弧度較大的患者也不適合應(yīng)用PFNA內(nèi)固定。PFNA與PFN相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①近端只鎖定一枚螺釘，縮短了手術(shù)時(shí)間，避免了股骨頸狹窄的患者難以放置兩枚螺釘?shù)膶擂危覝p少了PFN術(shù)后“Z”效應(yīng)的發(fā)生；②PFNA螺旋刀片直接打入，能更好地填壓骨質(zhì)，增加錨合力，不易松動(dòng)退出；③其滑動(dòng)能力、抗旋轉(zhuǎn)及抗內(nèi)翻能力比PFN強(qiáng)。有報(bào)道315例PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，發(fā)現(xiàn)除28%的患者由于合并其他損傷術(shù)后不能早期負(fù)重外，其余均能早期完全負(fù)重，且術(shù)后X線顯示，僅6.5%的患者存在 ＞5°的內(nèi)翻畸形［15］。有報(bào)道將PFNA固定與PFN比較，發(fā)現(xiàn)其效果明顯優(yōu)于后者［16］。關(guān)于PFNA的并發(fā)癥報(bào)道很少，主要為置入物與髓腔的大小不匹配［17］，螺旋刀片切割股骨頭［18］。在臨床的應(yīng)用中，PFNA與PFN及Gamma釘相比，PFNA在安全性、穩(wěn)定性及并發(fā)癥方面的優(yōu)勢(shì)得到了國(guó)內(nèi)外的一致認(rèn)同。

5 股骨轉(zhuǎn)子固定釘

股骨轉(zhuǎn)子固定釘（trochanteric fixation nail，TFN）髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)和PFNA類似，僅螺旋刀片的尾部是斜行的，與股外側(cè)皮質(zhì)相一致，避免突出皮質(zhì)。另外，其螺旋到刀片為一個(gè)整體，通過近端的插銷結(jié)構(gòu)鎖定刀片。有人研究表明，TFN（50.7min）較DHS（60.4min）手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且術(shù)后6個(gè)月時(shí)71%的患者恢復(fù)傷前行走功能，而DHS僅為33%［19］。有人報(bào)道了120例TFN手術(shù)患者，平均手術(shù)時(shí)間45min，術(shù)后復(fù)查X線滿意率達(dá)到96%，而總體并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.5%［20］。有報(bào)道對(duì)255例TFN患者隨訪，發(fā)現(xiàn)螺旋刀片平均內(nèi)移2.2mm，但對(duì)復(fù)位及骨折的愈合無明顯影響，同時(shí)也無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［21］。

6 人工股骨頭

對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，其他內(nèi)固定物不適合用的患者，可采用人工股骨頭置換術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后不存在骨折愈合過程，它允許患者早期下床活動(dòng)，避免了螺釘切割、髖內(nèi)翻及內(nèi)固定術(shù)后長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥。但由于手術(shù)費(fèi)用高、創(chuàng)傷大及技術(shù)力量要求高，并不適合于所有的轉(zhuǎn)子間骨折患者。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，選擇人工關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證有以下幾點(diǎn)：①年齡＞70歲的患者；②EvansⅢ型以上的不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折；③合并有明顯的骨質(zhì)疏松；④轉(zhuǎn)子間骨折不愈合或內(nèi)固定失敗；⑤合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)炎患者，年齡可適當(dāng)放寬［22］?，F(xiàn)在人工股骨頭有不同的類型，常見的有氮化鈦噴鍍金屬人工股骨頭、碳－鈦組合式人工股骨頭、陶瓷人工股骨頭、骨水泥型雙極人工股骨頭等。氮化鈦噴鍍金屬人工股骨頭具有較好的生物相容性、耐腐蝕性和非常高的硬度，較耐磨。碳－鈦組合式人工股骨頭有人報(bào)道置換術(shù)后有增加癌癥發(fā)生的概率［23］。陶瓷人工股骨頭因?yàn)樘沾傻亩栊浴⒌湍Σ列?、高浸?rùn)力和高強(qiáng)度以及耐磨性而得到廣泛應(yīng)用，以減少磨損率以及假體松動(dòng)的發(fā)生率。骨水泥型雙極人工股骨頭目前在臨床上普遍應(yīng)用，對(duì)高齡患者能起到及時(shí)穩(wěn)定、迅速緩解癥狀、可早期活動(dòng)的作用，且雙極人工股骨頭能減少對(duì)髖臼的磨損。近年來研究認(rèn)為老年患者也可應(yīng)用非骨水泥型假體，但有文獻(xiàn)分析認(rèn)為非骨水泥型的假體術(shù)后將引起骨量的丟失，導(dǎo)致假體下沉。因此，骨質(zhì)疏松的老年患者更適合應(yīng)用骨水泥型。

7 小結(jié)

盡管股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方法很多，但手術(shù)的成功主要取決于五個(gè)因素：骨折類型、移位程度、復(fù)位情況、內(nèi)固定物的選擇以及內(nèi)固定物位置，后三種因素手術(shù)者可以控制，但需以前兩種因素為前提。因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)患者骨折的類型、自身的身體狀況等合理選擇手術(shù)適應(yīng)證，較好地選用內(nèi)固定物，遵循簡(jiǎn)單、有效和微創(chuàng)的手術(shù)方式，使患者能夠早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉及負(fù)重，盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。每一種固定材料都有其臨床應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)，沒有一種固定方式適用于所有類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療的目的是使骨折得以良好復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，使患者能夠在術(shù)后早期便可行患肢主動(dòng)活動(dòng)以及部分負(fù)重行走活動(dòng)，從而盡快恢復(fù)功能，減少骨折并發(fā)癥發(fā)生。目前，PFNA等髓內(nèi)固定已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是粉碎及不穩(wěn)定型骨折的首選固定方法，DHS由于其并發(fā)癥發(fā)生率較低，效價(jià)比更高，對(duì)于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折更具優(yōu)勢(shì)，而對(duì)于不穩(wěn)定或粉碎性的高齡骨質(zhì)疏松患者轉(zhuǎn)子間骨折，人工關(guān)節(jié)置換更為適合，且同時(shí)適用于內(nèi)固定失效后翻修。因此，對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行準(zhǔn)確分型，熟悉并掌握各種內(nèi)固定材料的特性，選用合適的固定材料和治療方法，對(duì)于老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療至關(guān)重要。

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