微創(chuàng)引流術治療高血壓性腦出血研究進展

吳長武

廣西壯族自治區(qū)柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳城 545299

高血壓性腦出血約占腦血管疾病的1/3，多發(fā)生在50－60歲有高血壓動脈硬化的病人，年發(fā)生率 (14～15)/10萬，病死率占腦血管疾病的首位。內(nèi)科治療高血壓性腦出血效果較差，病死率高達40% ～70%［1］;外科手術在高血壓性腦出血中取得良好的療效，及時有效清除顱內(nèi)血腫可有效緩解占位效應造成的腦組織受損，減輕周圍腦組織水腫引起的繼發(fā)性腦損害，改善局部血流，減少血腫周圍神經(jīng)元損傷程度，降低病死率和致殘率［2－5］。高血壓腦出血手術方法主要有開顱血腫清除去骨瓣減壓術、小骨窗開顱血腫清除術、微創(chuàng)硬通道穿刺血腫清除術，以及軟通道微創(chuàng)穿刺血腫清除術等［6］。由于微創(chuàng)引流術治療高血壓性腦出血臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)的開顱手術治療及內(nèi)科保守治療，現(xiàn)在在國內(nèi)廣泛用于治療高血壓性腦出血，成為臨床應用及研究的熱點技術。

1 微創(chuàng)引流術優(yōu)點［7－10］

微創(chuàng)引流術治療高血壓性腦出血取得良好的臨床療效，與內(nèi)科保守治療及傳統(tǒng)的開顱手術治療相比，有以下優(yōu)點:①快速清除血腫，解除血腫對腦組織的損害，是治療高血壓性腦出血較理想的治療方法;②對腦損傷輕微，不易造成顱內(nèi)感染，有利于神經(jīng)功能恢復;③安全有效，有利于高齡腦出血患者的救治，術后并發(fā)癥少;④手術過程對麻醉要求低，僅需局麻，不需輸血，減少抗生素等藥物的使用;⑤操作簡單，手術時間短，費用低;⑥不需要特殊設備，對手術場所要求低，適宜在基層醫(yī)院開展等。臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術及內(nèi)科保守治療。

2 微創(chuàng)引流術的臨床應用

2.1 病例選擇 微創(chuàng)引流術在臨床中應用越來越廣泛，但微創(chuàng)引流術并非適合所有類型的高血壓性腦出血，有研究表明［11］，微創(chuàng)引流術療效與出血量密切相關:對于出血量＜60ml患者比較適合，出血量＞60ml患者療效差，出血量＞80ml患者療效很差，與保守治療無顯著性差異。與出血部位密切相關:小腦及腦室出血，手術能解除腦脊液的梗阻，療效顯著優(yōu)于保守治療組;位于腦葉及外囊的表淺血腫，效果較好，而對于基底區(qū)及內(nèi)囊的出血療效差。與術前患者意識狀況有關:術前意識狀況越差的病人手術效果越差，研究表明GCS＞8的患者較為適合微創(chuàng)引流手術［12］。另外，病人年齡、身體情況也將影響微創(chuàng)引流手術的治療效果。因此，應結合患者出血量、出血部位、術前意識、年齡、身體狀況等因素綜合分析，制定合理方案。

2.2 穿刺方式選擇［13］微創(chuàng)術可分為單靶點和多靶點穿刺，根據(jù)出血形狀、出血部位、出血量選擇手術類型。類圓形或橢圓形的腦內(nèi)出血，可做單針穿刺;丘腦出血或基底節(jié)出血破入腦室者做單側腦室引流，小腦出血先行側腦室引流，再行血腫穿刺，硬膜外或硬膜下血腫根據(jù)血腫量選擇單針或雙針穿刺;大量出血或不規(guī)則血腫選擇雙針穿刺，大量出血破入腦室可選擇雙針穿刺+腦室引流，伴腦脊液循環(huán)梗阻者應加做側腦室穿刺等。

2.3 手術時間選擇 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術的手術時機選擇關系到患者的預后，這是因為腦出血在出血20～30 h后開始形成血腫，血腫可對周圍的腦組織產(chǎn)生擠壓作用，從而導致繼發(fā)性腦水腫［14］。腦水腫在出血后8 h逐步加重，于第3天可達到水腫高峰。這時破裂的血管閉合尚不牢固，過早清除血腫則易再次使血管破裂而出血，過遲清除血腫則使血腫周圍腦組織發(fā)生水腫和液化，導致日后神經(jīng)功能恢復差，因此，多數(shù)學者認為出血后6～8 h是較佳的手術時機［15］。對于急性迅速進展型幕上高血壓腦出血宜在超早期迅速手術治療，越早越好［16］;但對于多數(shù)患者，過早手術容易導致術后再出血，加重腦出血的危險［4］。手術時機的選擇主要是權衡血腫對腦組織的傷害及再出血的危險。目前對手術時間的選擇上仍存在爭議，有學者主張超早期(＜6h)手術，認為此時手術血液尚未完全凝固，血腫容易被抽吸，避免血腫增大繼發(fā)腦水腫的危險［17］;有學者認為超早期手術術后再出血發(fā)生率占83%，6～24h內(nèi)手術術后再出血占17%，24h后手術者基本不會出現(xiàn)術后再出血［18］，因此，多數(shù)學者認為病發(fā)6～24h手術效果較為理想［19］。

2.4 常見并發(fā)癥及預防

2.4.1 術后再出血 術后出血是高血壓腦出血后最常見的并發(fā)癥，是此類疾病死亡的重要原因之一，除了與手術時間選擇及患者個體差異有關外，還與多種因素有關系，常見原因有術前評估欠佳、定位不準、術中抽吸負壓過大、血壓波動過大及影響血壓波動的因素有關［20］，有學者詳細研究了術后再出血的因素，發(fā)現(xiàn)咳嗽、惡心、嘔吐、排便、情緒激動、使用升壓藥物等對再發(fā)出血影響差異有統(tǒng)計學意義，噴嚏、癲癇發(fā)作、憋尿、沖洗不當、輸液反應對再發(fā)出血影響有極顯著性差異［21］。針對術后再出血的原因，采取以下措施避免術后再出血的發(fā)生:①選取合適手術時間，對于生命體征相對穩(wěn)定患者，宜在發(fā)病6h后手術;②術前精確定位，避免穿刺針位于血腫邊緣;③術前注意控制血壓;④術中控制抽吸速度與抽吸量;⑤密切監(jiān)視引流量與引流液色澤、性狀、溫度的變化，及時準確了解再出血的情況;⑥控制誘發(fā)血壓波動導致再出血的因素，如噴嚏、憋尿等;⑦注意藥物使用誘發(fā)再出血的可能。

2.4.2 顱內(nèi)積氣［22－24］顱內(nèi)積氣是微創(chuàng)引流術的常見并發(fā)癥，少量顱內(nèi)積氣可自行吸收，發(fā)生大量顱內(nèi)積氣病人會表現(xiàn)出頭痛、嘔吐、煩躁不安等癥狀，大量顱內(nèi)積氣可通過調節(jié)體位，使穿刺點成為最高點，氣體排出。造成顱內(nèi)積氣的主要原因:抽吸量過大、沖洗時出量大于入量，患者腦萎縮、咳嗽、噴嚏、屏氣等因素造成顱內(nèi)壓波動，體位及手術中的操作失誤都可能引起顱內(nèi)積氣。針對顱內(nèi)積氣，采取以下措施避免其發(fā)生:①術前認真檢查各個部件，正確安裝設備，確保緊密、牢固，保證穿刺引流系統(tǒng)有良好的密閉性;②首次穿刺抽吸控制在總血腫量的2/3以內(nèi)，并注意控制引流速度，保證出入量平衡;③盡量減少針體對穿刺通路周圍顱骨的磨損，確保穿刺通路的密閉性;④加強術后護理，防止引流管意外脫落等。

2.4.3 腦脊液滲漏及顱內(nèi)感染［25－26］:腦脊液滲漏及顱內(nèi)感染是微創(chuàng)引流術的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為傷口滲濕、水腫，由于血腦屏障被外力破壞，造成顱內(nèi)和外界相通，細菌和病毒在腦脊液高營養(yǎng)環(huán)境中極易生長，造成化膿性腦炎、腦膿腫菌血癥、敗血癥及膿毒血癥等導致拔管后顱內(nèi)感染。手術操作不當、微創(chuàng)針放置時間過長或拔針時對創(chuàng)口處理不當都可能引起腦脊液滲漏。解決腦脊液滲漏的方法:①采用骨蠟密封、切口縫合、加壓包扎等方法密封顱內(nèi)外通道;②采用軟通道引流術增大腦組織與管道的密封性;③加強護理，及時調整引流袋高度，防止引流液回流;④使用脫水劑降低顱內(nèi)壓，減少拔管前后腦脊液沿通道溢出;⑤拔管前后加大抗生素的用量，局部切口采用慶大霉素密封避免細菌和病毒感染;⑥亞低溫治療;⑦采用中藥輔助康復治療等，最大程度降低腦脊液滲漏及顱內(nèi)感染。

2.4.4 其他 避免肺部感染、消化道感染及泌尿系統(tǒng)感染［27－28］等，確保微創(chuàng)引流術達到最佳臨床療效。

3 展望

近年來，微創(chuàng)引流術在高血壓性腦出血中廣泛應用，取得良好的臨床效果，隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科技術和設備的發(fā)展，微創(chuàng)引流術在高血壓腦出血中的應用越來越廣泛，但微創(chuàng)引流術在臨床應用中還存在一些問題。手術治療應當個體化，重要的是確定手術時間窗和適應證。手術的目的在于迅速清除血腫，充分止血，減輕或阻止繼發(fā)性腦損害，緩解局灶性和彌漫性顱內(nèi)壓力，改善腦循環(huán)，最大限度地搶救處于可逆損傷狀態(tài)的神經(jīng)細胞，促使意識恢復及神經(jīng)功能的改善。隨著顯微技術、新材料的應用，微創(chuàng)引流術作為一種極具潛力的治療方法應用于高血壓腦出血將逐漸得到認可，但還需要在促進血腫液化方面取得更大的突破，真正地體現(xiàn)出微創(chuàng)引流術的優(yōu)越性。

［1］楊樹源．實用神經(jīng)外科手術技巧［M］．天津:天津科學技術出版社，2006:376－377．

［2］吳克梅，張曉琴．高血壓腦出血的治療進展［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2007，6(5):538－540．

［3］徐東林．微創(chuàng)穿刺引流術在高血壓腦出血治療中的臨床應用研究［J］．中國醫(yī)藥指南，2011，26(09):235－236．

［4］張旭，張可帥．微創(chuàng)血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血的臨床研究［J］．中國實用醫(yī)藥，2012，7(15):87－88．

［5］曉玲，賀淑靜．微創(chuàng)清除術救治急性重型腦出血的臨床觀察［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10(3):160－161．

［6］馬向科，胡永峰，師蔚，等．高血壓腦出血不同術式治療療效的回顧性研究［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2007，6(1):58－60．

［7］張小軍，羅湘輝，何佳宏．微創(chuàng)血腫穿刺抽吸引流術在重癥高血壓腦出血患者中的應用［J］．中國當代醫(yī)藥，2012，19(32):48－49．

［8］粱晨，高社榮，梁曉安．CT引導下微創(chuàng)引流術治療高血壓性腦出血的臨床研究［J］．中華腦血管病雜志，2011，5(6):505－509．

［9］李建軍，宋德勛，劉豐楠．超早期微創(chuàng)引流術治療高血壓腦出血效果觀察［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(13):84－85．

［10］劉家東，張純偉，劉華明，等．微創(chuàng)引流術治療慢性應腦膜下血腫的臨床體會［J］．卒中與神經(jīng)疾病，2008，15(6):383－384．

［11］滕范武，楊燦榮，梁國楊．高血壓腦出血微創(chuàng)引流術與保守治療的對比研究［J］．中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2005，3(8):742－743．

［12］王國平，李淮玉，任明山，等．顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術和簡易鉆顱抽吸術治療腦出血的療效對比研究［J］．中國危重病急救醫(yī)學，2004，16(9):556－557．

［13］吳賓，胡亮，肖興旺．微創(chuàng)引流術治療顱內(nèi)血腫的臨床療效觀察［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(14):2173－2174．

［14］唐建勛．微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療高血壓腦出血56例效果觀察［J］．右江民族醫(yī)學院學報，2011，33(1):41—42．

［15］林超，艾文兵，陳玉宏等．開顱小骨窗顯微鏡下手術與CT引導下穿刺微創(chuàng)血腫外引流術治療高血壓腦出血的療效比較［J］．實用臨床醫(yī)學，2012，13(2):55－56．

［16］周運波，胥寶泉，劉洪恩．超早期手術治療急性迅速進展型幕上高血壓腦出血138例療效觀察［J］．山東醫(yī)藥，2008，48(43):80－81．

［17］姜道新，張聲澤．腦出血穿刺時機及再出血［J］．中國急救醫(yī)學，2011，21(6):370－371．

［18］梁晨，高社榮，梁曉安．CT引導下微創(chuàng)引流術治療高血壓性腦出血的臨床研究［J］．中華腦血管病雜志，2011，5(6):505－509．

［19］文鐵，尹暢．高血壓腦出血的微創(chuàng)引流術與內(nèi)科保守治療的療效比較［J］．中國全科醫(yī)學，2008，11(7A):1149－1150．

［20］劉佩軍，張庭友，何小明，等．高血壓性腦出血微創(chuàng)引流術后再出血的相關因素分析［J］．鄖陽醫(yī)學院報，2009，28(1):65－66．

［21］全明范．微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血再出血116例［J］．中國老年學雜志，2012，32(23):5261－5262．

［22］龔正芳．淺談微創(chuàng)引流術并發(fā)癥的預防及護理［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(17):2075－2076．

［23］李建文，吳文萍．36例慢性硬膜下血腫病人行微創(chuàng)引流術的圍術期護理［J］．全科護理，2011，9(1):40－41．

［24］王月萍．微創(chuàng)引流術后并發(fā)顱內(nèi)積氣原因分析及對策［J］．鄖陽醫(yī)學院學報，2011，29(2):153－154．

［25］鮑英杰．高血壓顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術拔管后腦脊液漏20例臨床分析［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(19):88．

［26］鄭大煒．軟通道微創(chuàng)引流術治療高血壓腦出血42例［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(12):73．

［27］陳小飛，康蓉．微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術治療高血壓腦出血的療效觀察［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(11):49－50．

［28］李小平．高血壓腦出血患者行微創(chuàng)引流術160例臨床分析［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，8(10):127－128．