《素問·離合真邪論》學(xué)術(shù)思想探微

● 易長(zhǎng)興 鐘 凱 馮國(guó)湘

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》(簡(jiǎn)稱《素問》)是針灸學(xué)理論的源頭之一，其中涉及的方藥極少，治療疾病絕大部分使用針刺的方法，其臨床針刺手法的形成也首見其中，但其成書久遠(yuǎn)，其中多有亡佚重編，朱丹溪《格致余論》有云:“《素問》，載道之書也。詞簡(jiǎn)而義深，去古漸遠(yuǎn)，衍文錯(cuò)簡(jiǎn)，仍或有之，故非吾儒不能讀……”由此可知醫(yī)道之隱晦。

1 《離合真邪論》篇名解

《離合真邪論》作為《素問》第二十七篇，雖不是核心內(nèi)篇，但其中各有精義，應(yīng)當(dāng)節(jié)取以探尋其中的精妙部分。離合真邪中的“邪”依據(jù)上下文的意思，當(dāng)是指來源于體外并遵循一定的途徑向人體內(nèi)部侵襲的有形之邪，是從外入于經(jīng)，而并不是指由于榮衛(wèi)之傾移、虛實(shí)之所生的內(nèi)邪;“真”，真氣，正氣?！端貑柤ⅰ方忉尅半x合真邪”的篇名“邪氣入于血脈之中，真氣與邪氣，有離有合，故以名篇”。離合真邪實(shí)際上就是正與邪從接觸到分離而發(fā)生相互作用的過程，而《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“離合真邪”的論述還包含了正中有邪、邪不離正、正邪共合通于人、一氣所出入等觀點(diǎn)，揭示了正邪對(duì)立統(tǒng)一、陰陽(yáng)氣化觀與氣一元論等思想;邪氣入于人身之中，正邪相合行于人體經(jīng)絡(luò)之中氣化出入，這是真邪離合關(guān)系建立的基出，可以說這正是中醫(yī)病邪理論的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)［1］。

2 離合真邪的四個(gè)不同階段

因?yàn)樾皻饬羯嵊诮?jīng)脈之中，正邪雙方根據(jù)不同的陰陽(yáng)虛實(shí)性質(zhì)的變化而出現(xiàn)離合、出入、往來的不同表現(xiàn)，而不是常駐一處固定不變的，所以應(yīng)該通過三部九侯的診察，以了解正邪的變化規(guī)律，謹(jǐn)慎侯氣，準(zhǔn)確及時(shí)的運(yùn)用補(bǔ)瀉手法，抓住時(shí)機(jī)，在適宜的情況下及時(shí)治療以達(dá)到祛除病邪、調(diào)理經(jīng)氣的目的。實(shí)際上根據(jù)疾病的不同階段選用不同的治療方法，一直是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所強(qiáng)調(diào)的。

《內(nèi)經(jīng)》中《寶命全形論》對(duì)針灸治療之道提出了至高的理想境界，而想要達(dá)到這個(gè)境界［1］就需要掌握本篇論述的正氣與邪氣的離、合同疾病的關(guān)系。只有全面了解了其中的變化轉(zhuǎn)歸，才能從中把握到至關(guān)重要的“機(jī)”，縱觀全篇，邪氣與正氣的離合變化的“機(jī)”有如下幾個(gè):

一是邪氣未侵之時(shí):“經(jīng)言氣之盛衰，左右傾移，以上調(diào)下，以左調(diào)右，有余不足，補(bǔ)瀉于榮俞，余知之矣。此皆榮衛(wèi)之傾移，虛實(shí)之所生，非邪氣從外入于經(jīng)也?！比梭w之中氣有盛衰的變化，陰陽(yáng)有偏頗盛衰的變動(dòng)，因此疾病的治療也可運(yùn)用取上以調(diào)下，治左以調(diào)右，有余不足，都在與榮俞之間進(jìn)行補(bǔ)瀉。這些都是榮衛(wèi)之氣的偏離常規(guī)，謂陰陽(yáng)偏勝，則虛實(shí)內(nèi)生而為病，非邪氣在經(jīng)。

二是邪氣侵入之時(shí):“夫邪之入于脈也，寒則血凝泣，暑則氣淖澤，虛邪因而入客，亦如經(jīng)水之得風(fēng)也，經(jīng)之動(dòng)脈，其至也，亦時(shí)隴起，其行于脈中，循循然。其至寸口中手也，時(shí)大時(shí)小，大則邪至，小則平。其行無(wú)常處，在陰與陽(yáng)，不可為度。從而察之，三部九候。”病邪侵入經(jīng)脈，而出現(xiàn)的寒熱之變，或?yàn)槟⒒驗(yàn)槟诐?，虛邪賊風(fēng)侵犯到人體后，會(huì)在寸口脈得到反映，要根據(jù)三部九候的診脈方法進(jìn)行細(xì)致的觀察。一旦診察出邪氣的位置，就應(yīng)及時(shí)治療。提出了“卒然逢之，早遏其路”的治療大法。就如古人所言“人卒感邪，初或淺近，若不遏絕，勢(shì)必深遠(yuǎn)而難治矣。此邪入之路，不可以不遏，而遏之尤貴乎早者，上工治未病之義也?！保?］

三是真邪相離之時(shí):“岐伯曰:夫邪去絡(luò)，入于經(jīng)也，舍于血脈之中，其寒溫未相得，如涌波之起也，時(shí)來時(shí)去，故不常在。故曰:方其來也，必按而止之，止而取之，無(wú)逢其沖而瀉之。真氣者，經(jīng)氣也，經(jīng)氣太虛，故曰其來不可逢，此之謂也。故曰:候邪不審，大氣已過，瀉之則真氣脫，脫則不復(fù)，邪氣復(fù)至，而病益蓄。故曰其往不可追，此之謂也?！毖?dú)獗酒届o而邪氣相擾時(shí)，則見波濤涌起。邪氣新客于人，其邪氣尚微，病位尚淺而在絡(luò)脈，且善行數(shù)變沒有固定的所在，此時(shí)當(dāng)早遏其勢(shì)，則大邪可散，不會(huì)繼續(xù)深入而傷害人體。邪氣沖突之時(shí)，邪氣方盛，不可迎而瀉之，宜避其鋒芒，當(dāng)經(jīng)氣已過其處，使其所在的經(jīng)氣虛弱，逢沖而瀉，會(huì)傷其經(jīng)氣導(dǎo)致真氣虛脫難復(fù)，邪氣乘虛而入，留而不去，導(dǎo)致正邪斗爭(zhēng)中正氣受損，病更纏綿不愈。

四是真邪相合時(shí):“帝曰:善。然真邪以合，波隴不起，候之奈何?岐伯曰:審捫循三部九候之盛虛而調(diào)之……調(diào)之中府，以定三部，故曰刺不知三部九候病脈之處，雖有大過且至，工不能禁也。”真邪以合，謂邪入于經(jīng)脈與正氣相互合并。初合之時(shí)，尚未變動(dòng)，病形未見，故脈氣波隴不起。此時(shí)審查最為不容易，最易誤導(dǎo)醫(yī)家，此時(shí)應(yīng)該仔細(xì)審察循摸三部九候的脈搏進(jìn)一步以推斷疾病所在的臟腑，掌握病機(jī)。而中府者，胃也。土屬中宮，故曰中府，三部九侯皆以沖和胃氣調(diào)息之，大過者為實(shí)為邪;不及者為虛為正也，故此時(shí)當(dāng)要通過調(diào)整中府為主來安撫其他臟腑［3］。到此為止，本篇已經(jīng)論述辨明了真邪離合之時(shí)的各種變化。

《內(nèi)經(jīng)》抓住了真邪離合的一系列的特殊表現(xiàn)，并以類比的方式將自然界氣候變化引起的經(jīng)水或動(dòng)或靜或涌起的現(xiàn)象與人體內(nèi)部血液、脈搏相互類比，通過“人與天地相應(yīng)觀”闡釋了這一獨(dú)特現(xiàn)象產(chǎn)生的原因是因?yàn)樾皻庑氯胗诮?jīng)脈之中，由于立足不穩(wěn)，正邪乍離乍合，從而導(dǎo)致相關(guān)經(jīng)脈搏動(dòng)時(shí)大時(shí)小、時(shí)隴起、循循然等特殊表現(xiàn)。因此根據(jù)這種特殊表現(xiàn)，醫(yī)家可以用三部九候或寸口脈法診察，把握病邪侵入的部位，判斷出正邪離合的不同階段。

3 《離合真邪論》的“知機(jī)”與治療之道

當(dāng)我們能正確地把握真邪離合的四個(gè)階段，就要考慮適時(shí)治療。經(jīng)文對(duì)于治療之道提出了“知機(jī)道者不可掛以髮”的道理。就像一個(gè)通曉針刺法度的人，下針如同扣扳機(jī)一樣，靈活機(jī)動(dòng);而不明白用針道理的人，下針好像打擊木椎一樣動(dòng)作遲鈍，頑鈍不入［4］。也就是說用針補(bǔ)瀉不可有絲毫失誤，須抓住邪至的時(shí)間，即時(shí)下針，若針不適時(shí)，不但不能祛邪，反傷正氣使血?dú)馓摻?，久病不愈?/p>

關(guān)于知機(jī)《靈樞·小針解》有云:“不可掛以發(fā)者，言氣易失也。扣之不發(fā)者，言不知補(bǔ)瀉之意，血?dú)庖驯M，而氣不下也。”高士宗亦云:“針道至微，先后之間，不差毫發(fā)。不可掛以發(fā)者，待邪氣之至?xí)r，而發(fā)針以瀉矣。發(fā)針不得其時(shí)，若先若后者，傷其血?dú)?，……?！庇纱丝芍谠\療疾病的過程中“知機(jī)”的重要性。

“機(jī)”在《內(nèi)經(jīng)》中使用較廣泛，多達(dá)30多處，含義也較多，但在本篇其含義主要有兩種:第一種:同“機(jī)”之本義，指機(jī)關(guān)發(fā)射，如:“知其可取如發(fā)機(jī)，不知其取如扣椎。”第二種:指事物變化的征兆、跡象，如:“知機(jī)道者不可掛以發(fā)，不知機(jī)者扣之不發(fā)，此之謂也”［5］。

“機(jī)”字釋義可向上追溯到《易經(jīng)》時(shí)代。機(jī)字初為“幾”。《易·系辭上》說:“夫易，圣人所以極深而研幾也。唯深也，故能通天下之志;唯幾也，故能成天下之務(wù)”。《易·系辭下》又說:“知幾其神乎……幾者，動(dòng)之微，吉(兇)之先見者也。君子見機(jī)而作，不俟終日?！庇纱丝梢钥闯鰴C(jī)是事物變化的初萌，形跡未顯時(shí)細(xì)微的征兆?！吧瞎ぁ本湍軕{著高超的認(rèn)知能力以知機(jī)，因機(jī)而知變，因變而知微，因微而知著［6］。

在疾病的傳變過程中我們?cè)鯓硬拍苋缤吧瞎ぁ币粯印爸獧C(jī)”呢?經(jīng)文中給我們的提示當(dāng)是“察脈知機(jī)”。診脈在針刺治療中有著非常重要的意義，醫(yī)家可以通過脈象的變化判斷出邪氣所停部位，從而及時(shí)針刺以阻截邪氣的發(fā)展。

脈象與“機(jī)”又有什么聯(lián)系呢?《九針》說:“機(jī)之動(dòng)，不離其空。”也就是說病癥的細(xì)微的征兆發(fā)生在經(jīng)穴(“空”)之中，并且以“動(dòng)”的形式表現(xiàn)出來?！皠?dòng)”，是指經(jīng)穴之中氣的律動(dòng)［7］。由于病兆極微極精，為了見微知著，則當(dāng)睹著知微，經(jīng)文中從就是從三部九候脈氣搏動(dòng)明顯之處入手以“知機(jī)”。如:“經(jīng)之動(dòng)脈，其至也，亦時(shí)隴起，其行于脈中，循循然。其至寸口中手也，時(shí)大時(shí)小，大則邪至，小則平。其行無(wú)常處，在陰與陽(yáng)，不可為度，從而察之三部九候，卒然逢之，早遏其路”，“審捫循三部九候之盛虛而調(diào)之。察其左右，上下相失，及相減者，審其病臟以期之”都是察脈知機(jī)的表述。《離合真邪論》中，更反復(fù)強(qiáng)調(diào)診察“三部九候”之脈對(duì)針刺的重要性，如:“不知三部者，陰陽(yáng)不別，天地不分……故日刺不知三部九候病脈之處，雖有人過且至，工不能禁也……不知三部九候，故不能長(zhǎng)久”。

由于病理轉(zhuǎn)變千變?nèi)f化，所以還要依據(jù)脈象時(shí)時(shí)權(quán)衡正邪兩方面的變化以把握病機(jī)，只有正確地了解了正邪盛衰的變化，才能決定何時(shí)針刺補(bǔ)瀉。經(jīng)文中強(qiáng)調(diào)了掌握針刺時(shí)機(jī)的幾個(gè)原則:

其一，“無(wú)逢其沖而瀉，其往不可追”。針刺之時(shí)當(dāng)要避邪之銳氣，邪氣太盛，無(wú)攖其鋒。針刺最好時(shí)機(jī)是在邪氣未盛或邪氣已衰的時(shí)候，經(jīng)文反復(fù)強(qiáng)調(diào)了抓住這個(gè)有利時(shí)機(jī)的重要性，曰:“方其來也，必按止之，止而取之，無(wú)逢其沖而瀉之”;若錯(cuò)過了這個(gè)治療時(shí)機(jī)則“其往不可追”，因?yàn)樾皻庖讶ト羧杂脼a法，必導(dǎo)致真氣虛脫難復(fù);若此時(shí)邪氣乘虛而入并留而不去，將會(huì)使病更纏綿不愈。同時(shí)強(qiáng)調(diào)了必須“待邪之至?xí)r而發(fā)針瀉矣，若先若后者，血?dú)庖驯M，其病不可下”，也就是說要迅速發(fā)針，發(fā)則必中，否則機(jī)會(huì)稍縱即逝。倘若邪氣遁跡，則可能造成“釋邪攻正，絕人長(zhǎng)命”的嚴(yán)重后果。所謂“刺之微，在速遲”(《靈樞經(jīng)·九針十二原》)亦是說明了針刺的精妙關(guān)鍵之處就是在于手法速度的快慢，當(dāng)快則快當(dāng)慢則慢，其關(guān)鍵之處在于對(duì)下針時(shí)機(jī)的把握，這與射獵的道理一樣。

其二，“早遏其路”并當(dāng)正確判斷病邪的部位?！霸缍羝渎贰笔窃缙谥委熢瓌t，是基于對(duì)疾病全過程的審查而建立的。邪氣的侵入人體是有一定層次或途徑的，一般是由皮毛逐層深入臟腑，也有從五體傳入所合五臟的，五臟間的病氣也多以相克的順序傳變。因此，治療應(yīng)該及早，迅速治愈邪僅在侵入之時(shí)，或即時(shí)阻斷病邪的傳變，免得坐視逆證已成，“針石不能治，良藥不能及”［8］。時(shí)機(jī)掌握準(zhǔn)了，部位掌握不準(zhǔn)，如:“刺不知三部九候病脈之處”，“陰陽(yáng)不別，天地不分”，“雖有大過且至，工不能禁也”。若對(duì)正常的經(jīng)脈妄施補(bǔ)瀉，就會(huì)“誅罰無(wú)過，命曰大惑，反亂大經(jīng)，真不可復(fù)”，以至于“絕人長(zhǎng)命，予人夭殃”，這些都是醫(yī)家要慎而又慎，盡力避免的［9］。

其三，借機(jī)之勢(shì)順勢(shì)而治，也就是因勢(shì)利導(dǎo)。因?yàn)榧膊《加懈髯缘陌l(fā)病特點(diǎn)，掌握了疾病傳變規(guī)律，選擇恰當(dāng)治療時(shí)機(jī)，往往有事半功倍之效。因?yàn)椤皺C(jī)”作為征兆之機(jī)“已動(dòng)而似未動(dòng)”，與援弓將射，拉弦蓄力但引而不發(fā)的情況相似，所以“機(jī)”中蓄勢(shì)，勢(shì)是戰(zhàn)國(guó)時(shí)刑名家的術(shù)語(yǔ)，而醫(yī)家則稱之為“因”。因勢(shì)利導(dǎo)，以說是順勢(shì)而治，則事半而功倍［6］，其中重點(diǎn)在一個(gè)“順”字。有如從水深處決堤放水，循地下空洞開掘水道一樣，事半而功倍。這一原則也適用于治病的全過程，既可以指導(dǎo)施針，也可以指導(dǎo)用藥。《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于順勢(shì)治則的內(nèi)容大致有五方面，分別是順應(yīng)正邪進(jìn)退之勢(shì);順應(yīng)臟腑氣機(jī)之勢(shì);順應(yīng)經(jīng)氣運(yùn)行之勢(shì);順應(yīng)天時(shí)地理之勢(shì);順應(yīng)病人情志之勢(shì)［10］。而本篇所講之順勢(shì)是指順應(yīng)正邪進(jìn)退與經(jīng)氣運(yùn)行之勢(shì)，然而順勢(shì)而治是建立在“真邪相搏”的疾病觀上的。醫(yī)家在治療時(shí)要采取一定的手段，或扶助正氣，或削弱邪氣，或兩者并用，從而推動(dòng)正邪斗爭(zhēng)的矛盾向著邪去正復(fù)的方向轉(zhuǎn)變。如“邪之新客來也未有定處，推之則前，引之則止，逢而瀉之，其病立已”，“此邪新客溶溶未有定處也。推之則前，引之則止，逆而刺之，溫血也。刺出其血，其病立已”，都是乘機(jī)順勢(shì)治療疾病的證明，甚至還能事半而功倍，而刺出其血，使邪隨血去，更是因勢(shì)利導(dǎo)原則的進(jìn)一步應(yīng)用。

總之，本篇闡述真邪離合的表現(xiàn)和治療，指導(dǎo)我們要抓住真邪離合、病邪立足未穩(wěn)的有利時(shí)機(jī)治療，可以收到事半功倍的效果。臨床上確實(shí)有很多病人在外感早期和病情反復(fù)前都會(huì)有一些先兆體征出現(xiàn)，這時(shí)予以對(duì)癥解表、通經(jīng)治療則效果較好，而這些理論在《離合真邪論》中早有闡訴，但在當(dāng)前的中醫(yī)理論中關(guān)于真邪離合的內(nèi)容記載較少，這一理論值得進(jìn)一步發(fā)揮、發(fā)展，就如古人云:“內(nèi)篇所載，皆陰陽(yáng)變化之大義，脈象治法之要旨，固當(dāng)細(xì)心體認(rèn)。至于外篇，針灸如離合真邪等篇，歲運(yùn)如至真要天元紀(jì)等篇，其中各有精義，所當(dāng)節(jié)取以究其微，未可以其列之外篇而概視為膚淺也?！保?］通過以上論述可以發(fā)現(xiàn)《離合真邪論》對(duì)中醫(yī)針灸學(xué)理論的構(gòu)成的作用是顯著的，本篇將各種自然變化與人體經(jīng)脈氣血脈搏相互類比，形象地描述了邪氣入侵人體時(shí)邪氣與真氣的各種狀態(tài)，同時(shí)說明了在診療疾病時(shí)關(guān)于“機(jī)”以及“三部九侯”的重要性，這些都為后世中醫(yī)理論，特別是針灸理論的進(jìn)一步完善發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

［1］宮錫杭，陳受強(qiáng).《內(nèi)經(jīng)》真邪離合論與中醫(yī)病邪理論的氣化觀［J］.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，3(3):3 －4.

［2］清·姚止庵.素問經(jīng)注節(jié)解［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1963:247－248.

［3］程士德.素問注釋匯粹［M］.上海:上海衛(wèi)生出版社，1982:400－407.

［4］王 琦，任應(yīng)秋.素問今釋［M］.貴州:貴州人民出版社，1981:141－145.

［5］盧紅蓉，李海玉，孫 誼.《內(nèi)經(jīng)》中病機(jī)內(nèi)涵析義［J］.世界科學(xué)技術(shù)－中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2009，11(1):26 －28.

［6］卓廉士.神、機(jī)與知機(jī)之道［J］.中國(guó)針灸，2008，28(4):303 －305.

［7］卓廉士.經(jīng)脈動(dòng)脈說［J］.中國(guó)針灸，2006，26(11):793－795.

［8］王洪圖.內(nèi)經(jīng)研究大成［M］.北京:北京出版社，1997:1362－1363.

［9］周東浩.真邪離合論啟示錄［J］.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2005，4(21):10 －12.

［10］成肇智.《內(nèi)經(jīng)》順勢(shì)治則初探［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1990，4(9):4 －7.