床旁纖維支氣管鏡在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室中的應(yīng)用

劉玉玲 黃寶和

河南焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院 1）呼吸二科 2）神經(jīng)內(nèi)一科 焦作 454100

纖維支氣管鏡檢查是呼吸內(nèi)科重要的診斷和治療技術(shù)，近年來的應(yīng)用范圍越來越廣，在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室中使用增多，現(xiàn)將我院2010－05—2012－05神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室對46例并發(fā)急性呼吸衰竭和吸入性肺炎危重患者的纖維支氣管鏡應(yīng)用報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料男28例，女18例；年齡36～85歲，平均68.9歲。原發(fā)病為大面積腦梗死18例，腦干梗死6例，腦出血10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腦干出血4例，吉蘭－巴雷綜合征2例，運動神經(jīng)元病2例，結(jié)核性腦膜炎2例。

1.2臨床表現(xiàn)所有患者均意識水平下降，其中昏睡14例，嗜睡16例，淺昏迷9例，中昏迷6例，深昏迷1例。均有肺部感染表現(xiàn)，其中體溫＞38.5℃35例，37.4～38.5℃ 11例；咳膿痰38例，咳白黏痰8例；所有患者均呼吸頻率加快，肺部大多可聞及濕啰音、哮鳴音或管型呼吸音；11例有休克表現(xiàn)。

1.3影像學(xué)實驗室檢查46例患者頭顱CT及MRI示大面積腦梗死18例，腦干梗死6例，腦內(nèi)出血10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腦干出血4例，腦積水4例。38例行胸部CT，8例行床旁X線胸片檢查。均有雙肺或單側(cè)肺的斑片、點狀或?qū)嵶冇埃渲?8例合并肺不張，8例合并胸腔積液。經(jīng)皮血氧飽和度及動脈血氣提示呼吸衰竭。其中19例合并嚴重酸中毒。

1.4治療方法10例行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)，36例行保守治療。所有患者給予抗生素、脫水藥、腦保護劑、質(zhì)子泵拮抗劑等常規(guī)治療后效果不佳，其中23例患者需行纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管。所有患者均配合纖維支氣管鏡下留取分泌物培養(yǎng)，以指導(dǎo)抗生素臨床應(yīng)用，并行鏡下吸痰、沖洗治療。

1.5床旁纖維支氣管鏡的操作方法及應(yīng)用（1）氣管插管：纖維支氣管鏡檢查在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室床旁進行，選用日本OLYMPUS－B F－P60便攜式纖維支氣管鏡，選用適應(yīng)氣管插管柔軟型氣管導(dǎo)管，病人去枕平臥或半坐位，約束雙手，以2%利多卡因局部麻醉鼻咽腔，煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜。經(jīng)單側(cè)鼻腔高流量給氧，無菌氣管導(dǎo)管套在纖支鏡外，纖維支氣管鏡及氣管導(dǎo)管下段均涂以無菌硅油，按纖維支氣管鏡常規(guī)操作方法，由鼻腔插入并順序吸出鼻腔、咽喉的分泌物。當纖維支氣管鏡前段達氣管隆突上時，將氣管導(dǎo)管沿纖維支氣管鏡插入氣管內(nèi)，并距隆突3～5cm處，退出纖維支氣管鏡，固定導(dǎo)管。（2）吸入性肺炎及肺不張診治：與常規(guī)纖支鏡檢查相同，機械通氣者，應(yīng)用帶活瓣三通。纖維支氣管鏡插入葉或段的開口，充分吸出氣道內(nèi)黏液、食物殘渣、膿性分泌物，并留取分泌物做細菌培養(yǎng)加藥敏，然后用生理鹽水反復(fù)沖洗，10～20mL／次，負壓吸出，最后局部滴入敏感的稀釋抗菌藥物，稍作停留后即吸出。視癥狀改善情況2～3d做1次纖維支氣管鏡治療。

2 結(jié)果

本組23例患者插管成功率100%，未發(fā)生因插管而致嚴重后果。本組46例吸入性肺炎患者，伴肺不張18例，其中21例在氣管或支氣管中看到食物顆粒和其他胃內(nèi)容物，經(jīng)纖支鏡治療1～4次，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT顯示肺部感染明顯吸收，肺不張得以復(fù)張，血氣及血氧飽和度均有明顯改善，患者康復(fù)較快。

在行纖維支氣管鏡操作過程中，28例出現(xiàn)指尖血氧飽和度下降至75%～85%，立即將纖維支氣管鏡退出并加大給氧濃度，待患者血氧飽和度上升至95%以上繼續(xù)操作完成治療。2例偶發(fā)室性早搏和短陣房速，未予特殊處理自行消失。1例鼻出血，支氣管內(nèi)膜少量出血1例。無死亡病例。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室中的患者因嚴重的神經(jīng)功能缺損、吞咽困難、誤吸，同時咳嗽及深呼吸常無法或很難完成，患側(cè)的胸廓運動減少，在搶救過程中吸痰、插管、呼吸機等侵入性操作增多，易發(fā)生吸入性肺炎，經(jīng)常規(guī)內(nèi)科抗感染治療效果往往欠佳［1］。更多的疾病患者不是死于疾病本身，而是死于并發(fā)癥，尤其是肺部感染，直接影響患者預(yù)后［2］。如果出現(xiàn)呼吸衰竭應(yīng)立即氣道插管，呼吸機輔助通氣。經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)下緊急氣管插管有以下優(yōu)點：直視下插管，插入迅速，對鼻咽部損傷小，操作安全，方法簡單，成功率高，患者容易耐受，并可直接觀察呼吸道腔內(nèi)情況，及時清除呼吸道分泌物，越來越廣泛的被應(yīng)用于危重并發(fā)急性呼吸衰竭搶救中。本組23例插管均成功，無嚴重并發(fā)癥。但插管過程中應(yīng)監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，以便對可能發(fā)生的心律失常等并發(fā)癥進行及時處理［3］。

神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室中的患者吸入性肺炎多以厭氧菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌以及白色念珠菌為主的混合感染，氣道分泌物多，痰液黏稠，氣道易阻塞，排痰困難，普通吸痰作用有限，常規(guī)痰培養(yǎng)易污染。因此采取有效的措施清除肺內(nèi)大量的黏稠分泌物，解除氣道阻塞，成為肺部感染治療的關(guān)鍵［4］。經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗，能有效清除氣管內(nèi)分泌物、食物顆粒和其他胃內(nèi)容物，解除氣道阻塞，有利于感染的控制及減輕黏膜水腫，且可直接吸痰行痰培養(yǎng)加藥敏，指導(dǎo)臨床抗生素選擇；同時局部注入高濃度抗生素，避免常規(guī)霧化吸入抗生素藥物濃度低所致的細菌耐藥，病灶部位的高濃度激素有消炎、抗過敏和解除支氣管痙攣等作用［5］。本組患者經(jīng)1～4次肺部灌洗、局部應(yīng)用抗生素均取得良好效果。

因此，纖維支氣管鏡在救治神經(jīng)內(nèi)科急性呼吸衰竭和吸入性肺炎危重患者中效果良好，安全可行，臨床值得推廣。

［1］胡海芳 .腦血管病并發(fā)肺部感染67例臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（3）：83－84.

［2］譚文琪，陳曉育，胡曉軍 .急性腦卒中患者合并肺部感染危險因素及預(yù)后［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（4）：82－83.

［3］黃海鷹，劉成杰，吳翔，等 .纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)在困難氣管插管的應(yīng)用［J］.醫(yī)師進修雜志，2004，27（2）：31－32.

［4］俞森洋 .當代呼吸療法［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)／中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994：329－331.

［5］張文欽 .支氣管鏡臨床應(yīng)用的進展［J］.中國內(nèi)鏡雜志，1991，8（3）：156 . （收稿2012－09－17）