交通性腦積水的診斷與治療

孔令常 邢東風(fēng) 鮑慶華 鄭 楊

鄭州市紅十字醫(yī)院神經(jīng)外科（鄭州市中醫(yī)院神經(jīng)外科）鄭州 450007

我院2000—2011年收治交通性腦積水45例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組45例中，男26例，女19例；年齡22～83歲；病史3周～3個月；臨床癥狀：頭暈、頭痛19例，伴嘔吐4例（無視盤水腫），記憶力下降、健忘、反應(yīng)遲鈍16例，肢體無力、行走緩慢或艱難、小便失禁10例；頭顱CT掃描29例，MRI掃描16例，均顯示全腦室系統(tǒng)對稱均勻性擴(kuò)大，腦脊液循環(huán)通路無梗阻，伴腔隙性梗死和不同程度腦萎縮24例（為高齡患者）；腰穿測腦脊液壓力180mmH2O（1 mmH2O＝0.0098kPa）以下8例，180～200mmH2O 13例，＞200～280mmH2O 24例；腦脊液檢查細(xì)胞和蛋白數(shù)均正常。臨床診斷為交通性腦積水（正常壓力腦積水8例，高壓力腦積水37例）。

1.2治療及預(yù)后在全麻下采用美敦力牌抗虹吸中壓腦室－腹腔分流裝置行腦室－腹腔分流術(shù)，術(shù)后頭痛消失，智障、行走艱難及小便障礙者明顯好轉(zhuǎn)，但不定期發(fā)生頭暈、惡心7例（分析為術(shù)后過度按壓分流泵，腦脊液分流過度所致低顱內(nèi)壓反應(yīng)，停止按泵并平臥休息后消失），出院前復(fù)查頭顱CT或MRI，36例示腦室系統(tǒng)縮小至正常19例，較術(shù)前有所縮小9例，與術(shù)前相比腦室無大小變化8例（后二者為高齡患者，多有不同程度腦萎縮和腦梗死），其中1例腦室端分流管周圍隧道內(nèi)出血（與伴腦梗死術(shù)前長期服用抗凝藥有關(guān)）；另有2例示腦室端分流管置入過長（1例達(dá)腦室體部后端，1例經(jīng)室間孔達(dá)對側(cè)腦室體部）。

1.3隨訪1例術(shù)后3a頭痛再發(fā)，檢查為分流管腦室端堵塞，給予更換腦室端堵塞分流管治愈；1例術(shù)后2個月闌尾炎手術(shù)切口感染不愈（分流管遠(yuǎn)端在闌尾切口區(qū)）而繼發(fā)顱內(nèi)感染。其他病人術(shù)后生活、工作均正常。

2 討論

交通性腦積水的病因有顱內(nèi)出血（外傷性、高血壓性、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下出血）、顱內(nèi)炎癥及一些不典型病因引起蛛網(wǎng)膜顆粒對腦脊液循環(huán)吸收障礙［1］，只不過是腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)通路無阻礙而稱之為交通性腦積水。臨床癥狀主要分為3種：（1）顱內(nèi)壓增高癥：頭痛、頭暈，可無視盤水腫，此類病人病史往往較短；（2）智能障礙：記憶力下降、健忘、反應(yīng)遲鈍；（3）肢體及排尿障礙：肢體無力、步行障礙、排尿障礙。腰穿測腦脊液壓力可在正常范圍或稍高，本組病例腰穿測壓＜180mmH2O 8例，180～200mmH2O 13例，＞200～280 mmH2O 24例。

影像特點與臨床診斷：排除腦脊液循環(huán)通路梗阻外，出現(xiàn)側(cè)腦室、三腦室、導(dǎo)水管、四腦室均擴(kuò)大，尤以側(cè)腦室額角變鈍圓，腦室壁周圍水腫（間質(zhì)性腦水腫），腦溝消失、腦皮質(zhì)變薄或腦溝回明顯加深的腦萎縮征象和腔隙性腦梗死，即可診斷為交通性腦積水。注意要與老年性腦萎縮出現(xiàn)的腦室代償性擴(kuò)大相鑒別［1］。

腦脊液分流術(shù)是目前治療腦積水的常用方法。因交通性腦積水的病理基礎(chǔ)是蛛網(wǎng)膜粒吸收腦脊液障礙，所以不適合選用顱內(nèi)腦脊液分流；顱外腦脊液分流術(shù)的方法甚多，而且一些方法效果不理想而棄用。目前，臨床上腦室－腹腔分流術(shù)效果可靠，采用者較多。

交通性腦積水的顱外分流手術(shù)指征：（1）臨床癥狀進(jìn)行性逐漸加重；（2）頭部CT或MR示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或有間質(zhì)性腦水腫；（3）腰穿檢測顱內(nèi)壓正?；蛟龈?；（4）脫水治療2～3d或腰穿放出一定量腦脊液后臨床癥狀減輕（病人感覺頭痛減輕、精神好轉(zhuǎn)、食欲增加、四肢活動有力、行走改善），這種現(xiàn)象是行腦脊液分流手術(shù)的重要指征；（5）腦脊液檢查細(xì)胞與蛋白數(shù)正常；（6）頭、頸、胸、腹部皮膚及腹腔內(nèi)無感染性疾病。

老年性腦梗死腦萎縮出現(xiàn)腦室系統(tǒng)代償性擴(kuò)大，病史較長，腰穿測壓力不高或微高（＜200mmH2O），經(jīng)脫水治療或腰穿放出適量腦脊液后臨床癥狀無改善，不適宜手術(shù)治療。

我們采用美敦力牌抗虹吸中壓腦室－腹腔分流裝置行腦室－腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水45例，取得較好效果。此種分流手術(shù)的優(yōu)點是操作簡便、可控腦脊液流速，效果可靠，但仍有一定的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥與分流裝置尚無直接關(guān)系。

術(shù)后常見并發(fā)癥：（1）低顱內(nèi)壓反應(yīng)：如頭暈、惡心等，本組7例為術(shù)后過度按壓分流泵所致低顱內(nèi)壓，停止按泵并臥床休息后好轉(zhuǎn)，術(shù)后交代病人不要經(jīng)常、過度按壓分流泵，以免腦脊液過度流失致低顱內(nèi)壓發(fā)生。（2）出血［2］：本組發(fā)生1例腦實質(zhì)分流管遂道出血，量不多而自行吸收。（3）分流管堵塞［2］（近段是指分流泵至腦室端堵塞，按壓分流泵塌陷而不能反彈復(fù)位；遠(yuǎn)段是指分流泵至腹腔端堵塞，按壓分流泵飽滿而不能排空塌陷）：本組1例術(shù)后3a頭痛復(fù)發(fā)，檢查分流泵證實為腦室端分流管堵塞，給予更換此管治愈。（4）感染［1］：腹腔（分流管）、顱內(nèi)；本組1例因腹腔感染而逆行至顱內(nèi)感染。（5）術(shù)中注意腦室及腹腔內(nèi)分流管置入不宜過長，腦室端分流管在置入中見腦脊液流出時再推進(jìn)2cm即可，腹腔端分流管置入20cm左右為宜。

［1］薛慶澄主編 .神經(jīng)外科學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1990：599－614.