1例腸梗阻術(shù)后合并腸瘺的護(hù)理體會(huì)

王 巖 王淑紅 丁世娟

（吉林省腫瘤醫(yī)院腹外一科，吉林 長(zhǎng)春 130012）

1例腸梗阻術(shù)后合并腸瘺的護(hù)理體會(huì)

王 巖 王淑紅 丁世娟

（吉林省腫瘤醫(yī)院腹外一科，吉林 長(zhǎng)春 130012）

目的進(jìn)一步探討腸瘺的最佳護(hù)理方法，促進(jìn)腸瘺早期愈合。方法通過(guò)對(duì)造瘺口及營(yíng)養(yǎng)飲食、心理、患者的配合，采取了有的放矢的護(hù)理措施。結(jié)果患者在預(yù)期時(shí)間內(nèi)瘺口愈合出院，未見(jiàn)并發(fā)癥。結(jié)論精心的護(hù)理及正確的護(hù)理措施對(duì)于腸瘺患者很重要，是提高患者生存率的重要手段。

腸梗阻術(shù)后；腸瘺；護(hù)理

一般腸瘺指腸外瘺，即任何原因引起的腸壁破損，致使腸內(nèi)容物流出體表。腸外瘺是外科一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，它繼發(fā)于手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥、感染等，80%發(fā)生于術(shù)后。易引起水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、感染及多器官功能衰竭，且病程長(zhǎng)，病死率高。我科收治1例宮頸癌術(shù)后結(jié)腸不完全腸梗阻術(shù)后合并腸瘺的患者，護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女性，60歲，因?qū)m頸癌術(shù)后6個(gè)月，腹脹不適1個(gè)月于2012年3月21日入我科，患者在術(shù)前2個(gè)月診斷宮頸癌，行化療2周期，術(shù)后21d行放療，1個(gè)月前出現(xiàn)腹脹不適，伴有間斷性排氣排便停止，考慮為腸梗阻，入院后根據(jù)病史、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果臨床診斷：結(jié)腸不完全腸梗阻，宮頸癌術(shù)后。經(jīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，已排氣排便，患者主訴間斷性腹部脹痛，較入院前明顯減輕，于4月5日復(fù)查腹透仍有腸梗阻癥狀，于4月7日在全麻下行回腸部分切除，腸粘連松解術(shù)，術(shù)后4日回腸吻合口外置處出現(xiàn)側(cè)瘺，經(jīng)瘺口引出小腸液約500mL，在外置吻合口處放置造瘺袋，外置吻合口處引流出腸液混有黃色稀便約300mL，，吻合口出現(xiàn)大約2cm瘺口，給予胃腸減壓，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、消炎、對(duì)癥、支持治療。第7日出現(xiàn)糞水樣皮炎，每日給予造瘺口及皮膚護(hù)理，更換造口袋。1周后皮膚好轉(zhuǎn)。治療28d，瘺口處滲出液減少，拔出胃管，給予易消化、不產(chǎn)氣、無(wú)刺激性、有營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)食物，少量多餐。手術(shù)后56d體質(zhì)基本恢復(fù)辦理出院。

2 護(hù) 理

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持

由于腸瘺患者營(yíng)養(yǎng)大量丟失，腸道吸收面積減少或腸管曠置，加之病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期的禁食、治療，機(jī)體消耗增加，其營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。遵醫(yī)囑給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，配制全營(yíng)養(yǎng)混合液（即三升袋），由鎖骨下靜脈注入，其配方為：10%葡萄糖注射液1000mL，5%葡萄糖注射液500mL，0.9%氯化鈉注射液500mL，30%脂肪乳200mL，18種氨基酸250mL，10%氯化鈉30mL，水溶性維生素1g。根據(jù)血糖情況加胰島素，根據(jù)電解質(zhì)情況調(diào)整氯化鉀的用量，同時(shí)每日檢測(cè)電解質(zhì)的變化，每周檢查肝腎功能。另外由于患者需長(zhǎng)時(shí)間靜脈注射，并且要保證每天液體量按時(shí)輸注，如果患者沒(méi)有鎖骨下靜脈或PICC置管，每日穿刺時(shí)要注意保護(hù)血管，從遠(yuǎn)端小靜脈開(kāi)始，必要時(shí)留置一次性套管針，減少對(duì)血管的損害。配制營(yíng)養(yǎng)液的過(guò)程要符合規(guī)定的程序，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，要嚴(yán)格無(wú)菌操作，并防止空氣污染，最好現(xiàn)用現(xiàn)配。鎖骨穿刺處每周換藥兩次，如有異常隨時(shí)換藥。準(zhǔn)確記錄出入量，特別是24h造瘺口丟失的液體量，維持出入水量的平衡。同時(shí)還要密切觀察病情變化，包括體溫、脈搏、血壓、心率、尿量等情況。

2.2 瘺口處皮膚的護(hù)理

患者出現(xiàn)側(cè)瘺后第7日瘺口周?chē)つw發(fā)紅、破潰，出現(xiàn)糞水樣皮炎，每日給予皮膚護(hù)理及更換造瘺袋，第3天破潰表皮脫落，皮膚變粉，明顯好轉(zhuǎn)，7d后皮膚基本恢復(fù)。具體護(hù)理如下：①清潔造口及周?chē)つw，一般用溫水擦洗，可以用棉球、紗布或?qū)Ｓ媚ú迹垢稍餆o(wú)水。②上造口保護(hù)粉于造口周?chē)つw上，范圍大小大于造口袋底盤(pán)，待干5min后，讓保護(hù)粉與皮膚充分吸收（保護(hù)粉有消炎把干的功效），5min后將皮膚表面的粉末用棉簽擦掉，

如有皮膚破潰不用強(qiáng)行擦去保護(hù)粉。③將保護(hù)膜涂抹于造口周?chē)つw，涂抹范圍大于造口袋底盤(pán)，待干5min。④這時(shí)剪切造口袋底盤(pán)，底盤(pán)剪切大小一定要合適，因?yàn)樘鬅o(wú)法收集糞便，太小摩擦腸管易出血。底盤(pán)與皮膚縫線之間距離大約1mm（約1根火柴棒大?。＂荼Ｗo(hù)膜待干5min后，底盤(pán)剪好時(shí)，開(kāi)始粘貼底盤(pán)，由下向上粘貼，粘貼好后用雙手熱敷按壓底盤(pán)（大約15～20min），使皮膚與造口袋底盤(pán)充分接觸而且固定牢靠，不能有縫隙，這樣糞便才能有效收集而且預(yù)防皮膚破損，切忌不能用熱的物品（熱水袋、電熱寶等）直接放于造口袋底盤(pán)上，這樣容易造成燙傷。

2.3 飲食指導(dǎo)

患者病情好轉(zhuǎn)，拔出胃管，這時(shí)正確的指導(dǎo)進(jìn)食很重要，開(kāi)始應(yīng)進(jìn)流質(zhì)飲食，少量多餐，宜食清淡、軟爛、無(wú)刺激、不產(chǎn)氣、無(wú)氣味、易于消化吸收、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。隨著腸道代償功能的建立，可逐步增加一些蛋白質(zhì)和脂肪，食物宜低渣、切細(xì)、煮爛，量要逐漸增加，防止消化不良，進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽，有利于消化吸收。飲食宜稍干，進(jìn)餐時(shí)，少飲水或不飲水，減慢食糜流動(dòng)速度，在兩餐之間或晚間可飲水，餐后應(yīng)臥床片刻，防止出現(xiàn)腹脹、頭暈、惡心等。

2.4 早期活動(dòng)

腸瘺患者病程長(zhǎng)，消耗大，又需長(zhǎng)時(shí)間臥床，容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，所以除加強(qiáng)日常護(hù)理外，必須積極協(xié)助和指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)的活動(dòng)，按時(shí)按摩骨突部位，防止發(fā)生褥瘡。幫助患者做四肢屈伸運(yùn)動(dòng)，每日2～3次讓患者取半臥位和叩擊背部，防止發(fā)生肺不張、墜積性肺炎。同時(shí)指導(dǎo)患者在床上做腹式呼吸、拍胸、活動(dòng)上下肢，防止發(fā)生靜脈血栓?；颊咴诟共總谟希瑹o(wú)發(fā)熱和其它制動(dòng)因素的情況下，應(yīng)及早離床活動(dòng)。方法是先坐在床沿上，然后扶著床在床邊走動(dòng)或在椅子上略坐片刻，逐步增加活動(dòng)范圍和時(shí)間。

2.5 心理護(hù)理

由于腸瘺病程長(zhǎng)，瘺口愈合慢，治療效果不顯著，患者產(chǎn)生焦慮心理，擔(dān)心自己的病治不好，對(duì)醫(yī)護(hù)人員失去信心，甚至出現(xiàn)悲哀的心理，對(duì)周?chē)挛锬魂P(guān)心。針對(duì)這種情況，我們首先做家屬的思想工作，以取得家屬的配合，向其如實(shí)說(shuō)明患者的病情，讓其了解病情，并且要相信醫(yī)護(hù)人員，配合治療和護(hù)理，最重要的是要給予患者極大的支持，讓患者感覺(jué)溫暖。然后再做患者的思想工作，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，盡量滿足患者的合理要求，適時(shí)疏導(dǎo)，對(duì)她加倍關(guān)心體貼，在生活上多給予照顧，盡量減少其痛苦，取得其信賴，將治療的點(diǎn)滴效果及時(shí)反饋給患者，如瘺口液量的減少，讓患者感到治療的效果，以增強(qiáng)信心。另外，將患者情緒上的細(xì)微改善給予及時(shí)的肯定和鼓勵(lì)。還要保持瘺口周?chē)鍧崱⒏稍?，使患者感覺(jué)舒適，不致產(chǎn)生沮喪情緒。

3 體 會(huì)

由于腸瘺病程長(zhǎng)，病死率高，治療效果不明顯，而且易出現(xiàn)并發(fā)癥，所以腸瘺患者各方面的護(hù)理很重要，是提高患者生存率的重要手段。此患者是二次手術(shù)后出現(xiàn)的腸瘺，患者及家屬的心理壓力都很大，而且患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，所以給予科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持及心理護(hù)理尤為重要。由于腸瘺滲出量大，為控制腹部感染，應(yīng)按時(shí)給以抗生素。其次在我們給患者做瘺口護(hù)理及皮膚護(hù)理時(shí)，要有充分的耐心和愛(ài)心，讓患者得到我們精心的護(hù)理，信任我們，這樣患者恢復(fù)得也很快。另外，腸瘺患者并發(fā)癥的觀察也很重要，要高度警惕，嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師立即解決。

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1671-8194（2013）18-0308-02