陰式子宮瘢痕妊娠切除術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠20例臨床觀察

崔友紅 楊麗曄 張 梅 費(fèi) 華 李鳳娥

（曲靖市婦幼醫(yī)院婦二科，云南 曲靖 655000）

陰式子宮瘢痕妊娠切除術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠20例臨床觀察

崔友紅 楊麗曄 張 梅 費(fèi) 華 李鳳娥

（曲靖市婦幼醫(yī)院婦二科，云南 曲靖 655000）

目的 陰式子宮瘢痕妊娠切除術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用價(jià)值。方法 20例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠均行陰式子宮瘢痕妊娠切除術(shù)。結(jié)果所有患者均臨床治愈，手術(shù)時(shí)間平均50分鐘，出血量平均50mL。結(jié)論 陰式子宮瘢痕妊娠切除術(shù)保留了子宮和生育功能，是剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的最佳手術(shù)治療方法。

陰式子宮瘢痕妊娠切除術(shù)；子宮瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是孕卵著床于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP是一種特殊的異位妊娠[1]，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率也逐漸增加。本文對20例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠行陰式子宮瘢痕妊娠切除術(shù)，取得滿意的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2013年8月間我院收治的20例CSP患者?；颊咂骄挲g33.4歲（26～42歲），本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)平均5.2年（1～14年），停經(jīng)天數(shù)40～82d。術(shù)前血β-HCG平均值7462 mIu/mL（4147～27456mIu/mL）。B超檢測包塊最長徑大小為4.0～7.2cm，且包塊距離漿膜層0.3～0.5cm。

1.2 治療方法

所有患者均行陰式子宮瘢痕妊娠切除術(shù)。具體手術(shù)過程如下：切開陰道前穹窿，上推膀胱，暴露子宮瘢痕部位包塊，切開包塊并清除妊娠組織，1-0可吸收線縫合子宮瘢痕、陰道前穹窿。

2 結(jié) 果

所有患者均臨床治愈，術(shù)中出血量20～100mL，平均出血量50 mL，住院時(shí)間4～7d，平均住院時(shí)間5d，手術(shù)時(shí)間40～70min，平均50min。術(shù)后第1天復(fù)查血β-HCG均下降＞50%。術(shù)后病理：血凝塊中見機(jī)化的絨毛組織，符合子宮瘢痕妊娠。

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy，CSP）是危險(xiǎn)的異位妊娠[2]，占異位妊娠的1%～6%。有文獻(xiàn)報(bào)道子宮瘢痕妊娠的病理機(jī)制與剖宮產(chǎn)術(shù)切口縫合不當(dāng)或因炎癥感染有關(guān)，由于子宮肌層之間未嚴(yán)格對齊，使子宮肌層的連續(xù)性中斷，形成瘢痕部位的微小縫隙，再次妊娠時(shí)，孕卵著床于該縫隙中，形成剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，甚至穿透瘢痕[3]。陰道超聲檢查是目前最常用的檢查方法其診斷準(zhǔn)確率達(dá)84%，且檢查簡單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷性，可作為診斷的首選方法[4]。CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)： 宮頸管或?qū)m腔內(nèi)無妊娠囊；孕囊生長在子宮下段前壁;孕囊與膀胱之間肌壁菲薄。

CSP的治療應(yīng)根據(jù)孕囊侵入子宮壁的深度、陰道流血量、病灶大小、患者年齡、對生育的要求，選擇適宜的、個(gè)性化的治療方案。CSP治療的目的是清除病灶及止血。方法包括保守治療、手術(shù)治療。保守治療包塊B超下清宮術(shù)，米非司酮口服，MTX靜滴、局部孕囊內(nèi)注射[5]、介入治療，栓塞髂內(nèi)動脈或子宮動脈[6]。適用于血β-HCG較低、絨毛活性較低、包塊＜3 cm、距離漿膜層＞1cm，生命體征平穩(wěn)的患者。盲目刮宮容易引起嚴(yán)重的難以控制的大出血，故應(yīng)禁用。介入治療栓塞髂內(nèi)動脈或子宮動脈，對于急性陰道大出血為首選治療，可以達(dá)到迅速止血的目的，但對于包塊較大且與漿膜貼近者，栓塞術(shù)后仍需行子宮病灶切除術(shù)。手術(shù)治療包括病灶局部切除+子宮修補(bǔ)術(shù)、全子宮切除術(shù)。Fylstra[7]認(rèn)為子宮病灶切除并子宮修補(bǔ)術(shù)為最好的手術(shù)治療方法，子宮切除術(shù)是在子宮破口大，植入范圍廣，無法修補(bǔ)為挽救患者生命時(shí)應(yīng)用。本文中20例患者術(shù)前血β-HCG平均值7462 mIu/mL（4147～27456mIu/mL），B超檢測包塊最長徑大小為4.0～7.2cm，且包塊距離漿膜層0.3～0.6cm。行陰式子宮瘢痕妊娠切除術(shù)均獲得臨床治愈，手術(shù)時(shí)間平均50min，出血量平均50mL。以往的手術(shù)治療有開腹或腹腔鏡下病灶局部切除術(shù)，陰式子宮瘢痕妊娠切除術(shù)少有報(bào)道。我們認(rèn)為較腹式及腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠切除術(shù)，陰式子宮瘢痕妊娠切除術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)不進(jìn)入腹腔手術(shù)過程簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。因此陰式子宮瘢痕妊娠切除術(shù)安全有效、微創(chuàng)無瘢痕、術(shù)后恢復(fù)快、保留了子宮和生育能力、顯著提高了患者的生活質(zhì)量，是剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的最佳手術(shù)治療方法。

[1] Fylstra DL,Pound-chang T,Miller MG,et al.Ectopic pregnancy within a caesarean delivery scar: a case report[J].Am J Obstet Gynecol,2002,187 (2):302-304.

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1671-8194（2013）34-0119-02