小兒急性闌尾炎的診療分析

彭 成

（河南省周口市中醫(yī)院 外一科，河南 周口 466000）

小兒急性闌尾炎的診療分析

彭 成

（河南省周口市中醫(yī)院 外一科，河南 周口 466000）

目的 學習提高對小兒急性闌尾炎的診治水平。方法 總結我院43例小兒急性闌尾炎的臨床資料。結果 全部病例經(jīng)手術治療及積極對癥處理，均痊愈出院。結論 小兒急性闌尾炎診斷應重視病史詢問，結合輔助檢查，早期診斷，積極手術治療。

闌尾炎；小兒；外科手術

急性闌尾炎是外科急腹癥中最常見的疾病，約占普外科住院病人的10%～15%。小兒的生理發(fā)育不同于成年人，因此小兒急性闌尾炎的病情亦不同于成年人。本文對我院2008年1月至2012年12月收治的43例小兒急性闌尾炎的病例資料進行了回顧性分析，以提高對小兒急性闌尾炎的診治水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本院2008年1月至2012年12月共收治43例小兒急性闌尾炎病例，其中男性17例，女性26例，年齡3～12歲。發(fā)病時間最短2h，最長3d。以腹疼來診者29例，以上呼吸道感染、發(fā)熱來診者8例，以胃腸道癥狀來診者6例。其中有典型的右下腹限局性腹膜炎10例，彌漫性性腹膜炎15例。外周血白細胞總數(shù)及中性粒細胞分類升高者41例，正常者2例。發(fā)病時間最短2h，最長約3d；從發(fā)病到確診并手術＜24h的有15例，在24～48h之間的有23例，＞48h的有5例。

1.2 治療與結果：43例均手術治療。術后病理證實急性單純性闌尾炎2例，急性化膿性闌尾炎21例，壞疽性及穿孔性闌尾炎20例。術后4例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)換藥等對癥治療后痊愈，其余均一期痊愈出院。

2 討 論

小兒闌尾炎是兒童常見的外科急腹癥之一。其發(fā)病率雖然較成人低，國內統(tǒng)計，在收治的急性闌尾炎中，12歲以下的小兒約占4%～5%[1]，但因小兒生理發(fā)育等特點與成人不同，造成小兒急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)及治療與成人不完全相同。

小兒急性闌尾炎的病情較成人嚴重，不僅病情發(fā)展較快，且穿孔機會較多，因而病死率較成人高。其主要有以下特點[1]：①發(fā)病率歲低，但并發(fā)癥多，病死率大。有專家統(tǒng)計，小兒急性闌尾炎就診時已穿孔形成腹膜炎或闌尾周圍膿腫的約有30%～40%，病死率約為2%～3%，較成人高10倍以上。②小兒急性闌尾炎發(fā)病腹疼后，家長或部分醫(yī)師常誤認為是由于飲食、腸道寄生蟲、便秘等原因所致，往往延誤治療。③小兒闌尾管壁薄，管腔發(fā)生梗阻或血運障礙時，易引起壞死穿孔，有統(tǒng)計發(fā)病24h后，穿孔率約50%，48h后約70%。④小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起到充分的保護作用，腹腔內有炎癥時，不易使炎癥局限化。⑤小兒的腹膜吸收力較強，全身中毒癥狀較重，而機體抵抗力較弱，因此病死率高。

小兒急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)與成人基本相同，如腹疼、胃腸道癥狀及發(fā)熱等全身反應等。但又因其特殊的解剖和生理特點，使其癥狀和特征具有以下特殊性：①小兒急性闌尾炎發(fā)病前常有上呼吸道感染、扁桃體炎或腸炎等誘因，不一定以腹疼為首發(fā)癥狀，首發(fā)癥狀可能是寒戰(zhàn)、發(fā)熱、驚厥、惡心、嘔吐、腹瀉等，且發(fā)熱和胃腸道癥狀一般出現(xiàn)較早和劇烈。②小兒因年齡小，不能配合，無法獲得準確病史。③小兒盲腸位置較高或移動度大，且腹肌薄弱，因而多沒有典型的右下腹壓疼和腹膜炎體征。本組病例以腹疼為首發(fā)的29例，其他癥狀首發(fā)的14例，有典型的右下腹壓痛和局限性腹膜炎的僅10例。

特殊的病理特點和臨床表現(xiàn)導致小兒急性闌尾炎的診斷較困難，以致常常延誤診斷和治療[2]。本組病例在發(fā)病24h內診斷明確并及時手術的僅15例。我們總結認為，在診療過程中，應特別注意：①對凡有腹疼、惡心、嘔吐以及不明原因發(fā)熱的小兒，都應考慮到有急性闌尾炎的可能。②局部觸痛是最可靠的診斷依據(jù)，在體檢時應注意技巧，盡量先取得患兒的信任和合作，以免影響檢查結果的可靠性。如反復體檢均發(fā)現(xiàn)右下腹有明顯觸痛，即可診斷為急性闌尾炎。③如果腹部檢查不滿意時，應盡可能做直腸指診。必要時做腹腔穿刺，取穿刺液涂片檢查，可明確腹膜炎。④對于不能確診者，應留院觀察病情變化如持續(xù)腹疼，腹部壓痛和腹肌緊張趨于明顯，體溫和白細胞持續(xù)升高，應考慮診斷急性闌尾炎。另外，肺炎、腸系膜淋巴結炎、腸套疊、美克爾憩室炎、腸道蛔蟲病在小兒也很常見，與急性闌尾炎鑒別有時十分困難，因此在診斷闌尾炎后，手術前要常規(guī)胸透排除胸部疾?。恢蹦c指診和大便檢查排除腸道的炎性疾?。恍”銠z查排除腎盂腎炎和膀胱炎，減少診斷上的錯誤。

小兒急性闌尾炎在治療上和成人稍有差別。因為小兒的病理特點決定了小兒急性闌尾炎的病情發(fā)展快而重，因此不宜采取藥物保守治療。如果沒有全身情況極差不能耐受手術的情況，只要確診急性闌尾炎后，均應及早手術治療，并配合輸液，糾正水電解質紊亂，應用廣譜抗生素治療。在具體手術操作方面，我們體會到，手術切口以右側中下腹經(jīng)腹直肌切口為宜，因為小兒急性闌尾炎化膿和穿孔者居多，且其位置高、活動度大，經(jīng)腹直肌切口易于探查和操作。手術中要保護好切口，避免污染切口。同時應用生理鹽水和甲硝唑徹底沖洗腹腔。一般情況下，不主張術后切口引流，因為引流片相當于切口異物，容易滋生細菌而增加切口感染的可能性[3]。若闌尾發(fā)生壞疽穿孔并且腹腔膿液較多時，可在行腹腔沖洗后留置引流管。關腹前再用甲硝唑和稀碘伏溶液沖洗切口，起到明顯稀釋及減少細菌數(shù)量的作用，同時注意洗凈切口內積液，徹底止血，減少切口感染發(fā)生率[4]。本組病例術后有4例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)換藥等對癥治療后痊愈，其余均一期痊愈出院。

[1] 張啟瑜.錢禮腹部外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:421-422.

[2] 蘇域,高娣.小兒闌尾炎誤診25例分析[J].中國誤診學雜志,2006,6 (5):937.

[3] 戴先鵬,秦春宏,熊國祚.急性闌尾炎術后切口感染的相關因素分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(1):64-65.

[4] 許建海.左氧氟沙星和碘伏沖洗防治急性闌尾炎術后切口感染的療效觀察[J].當代醫(yī)學,2012,18(9):62-63.

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1671-8194（2013）34-0078-01