淺談對肛腸腫瘤手術(shù)引起休克的處理

戴彩萍

1 休克病理

組織器官能否維持其正常功能狀態(tài).有賴于有效的微循環(huán)血液灌注，而微循環(huán)的血酒注又由循環(huán)血容量、心臟功能和周圍血管因素所決定。

1.1 影響做循環(huán)血液灌注的因素［1］①血容量減少:當(dāng)急性失血、失濃時循環(huán)血容量降低，機(jī)體通過加快心率、收縮非重要臟器的血管和通過抗利尿激素-醛固團(tuán)的分泌，減少水鈉排出，同時使組織間液向血管內(nèi)移動，增加血容量，維持有效循環(huán)血容量。當(dāng)這種代償不能維持有效血容量時，則出現(xiàn)微循環(huán)灌流量減少。②心排出量降低:當(dāng)心功能不全或回心血雖降低時心排量將降低，組織灌注壓降低導(dǎo)致敬循環(huán)灌流減少。③周圍血管張力改變:周圍血管張力過高可導(dǎo)致循環(huán)阻力增加，阻礙血液向微循環(huán)灌注;周圍血管張力過低，血管擴(kuò)張。導(dǎo)致微循環(huán)血液瘀滯，影響靜脈回心血量，減少了有效靜脈血量。

1.2 微循環(huán)的變化及臨床表現(xiàn)［2］①早期;休克早期人體處于代償動員階段，小動脈、微動脈、毛細(xì)血管前括約肌、微靜脈和小靜脈持續(xù)痙攣，大量真毛細(xì)血管關(guān)閉，循環(huán)阻力增加，血壓升高，微循環(huán)內(nèi)灌流減少，出現(xiàn)微循環(huán)缺氧。此時臨床表現(xiàn)為輕度煩躁不安、面色蒼白、四肢冷、尿少，心跳加快、有力，血壓可下降或不下降甚至略有升高，脈壓差變小，呼吸加快。此期如能被及時發(fā)現(xiàn)，并得到正確的治療，則可轉(zhuǎn)危為安。②中期:如早期未能發(fā)現(xiàn)，休克病因未除，則病情進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)人休克中期。此時由于交感-腎上腺素系統(tǒng)的長期興奮，小血管持續(xù)痙攣，微循環(huán)持續(xù)缺絨，無氧代謝增加，酸性產(chǎn)物聚積，導(dǎo)致微循環(huán)功能進(jìn)一步下降。由于大量酸性產(chǎn)物產(chǎn)生，毛細(xì)血管前括約肌對酸性環(huán)境耐受差，對兒茶酚膠敏感性降低，而微循環(huán)小靜脈對酸性環(huán)境硝受性強，導(dǎo)致毛細(xì)血管前括約肌松弛，出現(xiàn)微循環(huán)灌大于流。毛細(xì)血管內(nèi)液體靜壓升高，液體流向組織間隙，微循環(huán)血液濃縮，產(chǎn)生瘀血，回心血量減少。③晚期:微循環(huán)衰竭和細(xì)胞膜損傷。由于毛細(xì)血管的擴(kuò)張，血流更加緩慢;由于血液濃縮，血液粘滯性增高，紅細(xì)胞聚積而形成微血栓;由于嚴(yán)重缺氧和大量代謝產(chǎn)物聚積，使血管內(nèi)皮受到損傷，通透性更大，血液進(jìn)一步濃縮;同時由于大量紅細(xì)胞的破壞及大量組織因子的釋放，終于觸發(fā)凝血系統(tǒng)工作，形成DIC;由于胃腸道粘膜屏障作用消失，大量細(xì)菌進(jìn)入循環(huán)，又產(chǎn)生菌血癥，這是休克不可逆轉(zhuǎn)的又一因素。

2 休克的護(hù)理治療

休克的護(hù)理治療重點在于:恢復(fù)心排量;保證心、腦、腎的血流灌注，去除病因［3］。

3.1 擴(kuò)容:無論何種原因的休克都因有效循環(huán)血量減少引起.因此恢復(fù)血容量為首要的措施，而正確選擇擴(kuò)容劑則是恢復(fù)有效血容量的保證。生理鹽水和平衡鹽液常作為擴(kuò)容開始的首選液體，除其價廉易得外，可稀釋血液，降低血液粘滯性，抑制紅細(xì)胞聚集，對微循環(huán)的改善大為有利。但大量輸入可加重組織水腫、肺水腫，并不能長時間保留在體循環(huán)中，不能攜帶氧，因而作用是有限的。膠體液的選擇應(yīng)根據(jù)休克的原因和循環(huán)血容量減少的程度選用。用紅細(xì)胞作為擴(kuò)容除提高滲透壓外，對大量失血和有貧血的病例可提高，增加攜氧能力。血漿擴(kuò)容則具備提高滲透壓和凝血因子、免疫球蛋白等功能。

3.2 糾正缺氧，休克的主要病理變化是微循環(huán)灌注不足，組織乏氧。因此，增加吸入氣體氧分壓、增加心輸出量和提高血紅蛋白水平，以向組織提供更多的氧是治療休克的重要措施之一，應(yīng)參考動脈血氣分析結(jié)果進(jìn)行。

3.3 糾正酸中毒:休克患者由于組織映氧，無氧代謝增加，酸性產(chǎn)物產(chǎn)生和聚積，多出現(xiàn)酸中毒。常可根據(jù)臨床表現(xiàn)初步診斷，先給予5%碳酸氫鈉100 ml然后根據(jù)血氣分析結(jié)果計算出用減量。但有時患者因代償性呼吸加快可合并呼吸性堿中毒，或因電解質(zhì)親亂形成代謝性堿中毒，這時應(yīng)根據(jù)血氣分析和電解質(zhì)水平進(jìn)行調(diào)整。

3.4 糾正心律紊亂:心律紊亂可嚴(yán)重影響心排出量.應(yīng)根據(jù)病情給予利多卡因和西地蘭。后者對心力衰竭患者不但可糾正心動過速，并可增強心功能。

3.5 抗感染:無論何種休克，在晚期因細(xì)腦膜受損，內(nèi)皮細(xì)腦通透性增加，細(xì)菌可通過腸道鼓膜屏障和血、肝屏障進(jìn)人體循環(huán)。因此，必須選用廣譜高效抗生素或聯(lián)合用藥。

［1］奉永利.吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)患者的護(hù)理體會.南華大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009(02).

［2］陳文平，毛寬榮.肛腸科術(shù)后大出血病例6年回顧分析.中國肛腸病研究心得集，2011.

［3］倪量宏，韓寶.肛門直腸病術(shù)后大出血的原因及其防治.中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展大會論文集，2005.