淺談辛溫通陽(yáng)法在脂肪肝中的運(yùn)用

馮云霞 郝建軍 朱 旭 章 茜

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)博士研究生，武漢 430065

2武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢 430022

3湖北中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)博士研究生，武漢 430065

淺談辛溫通陽(yáng)法在脂肪肝中的運(yùn)用

馮云霞1，2郝建軍2朱 旭2章 茜3

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)博士研究生，武漢 430065

2武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢 430022

3湖北中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)博士研究生，武漢 430065

脂肪肝是一種病理學(xué)概念，系指肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積超過(guò)肝濕重的5％，或組織學(xué)上每單位面積有1/3以上肝細(xì)胞脂肪變，包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種類(lèi)型[1]。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)脂肪肝這一病名，根據(jù)其形態(tài)特點(diǎn)屬于“肝著”、“肝脹”、“肝積”一類(lèi)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“脅痛”、“痞滿(mǎn)”等范疇，根據(jù)其病因病機(jī)則可命名為“痰濁”、“瘀血”。若有飲酒史，還可根據(jù)病情發(fā)展歸為“傷酒”、“酒癖”、“酒臌”等[2]。

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為脂肪肝多因飲酒過(guò)度，或嗜食肥甘厚味，過(guò)度肥胖，或情志失調(diào)，或安逸少動(dòng)，或感受濕熱疫毒，或久病體虛等而致肝脾腎三臟功能失調(diào)，痰濁、瘀血停積于肝引發(fā)本病[3]。而我們認(rèn)為陽(yáng)氣不通是脂肪肝的發(fā)病關(guān)鍵，辛溫通陽(yáng)法是其治本大法。

1 陽(yáng)氣不通與脂肪肝的關(guān)系

查閱古籍，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脂肪肝的研究，筆者發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到脂肪肝的三種病理分型及其與陽(yáng)氣不通的關(guān)系。肝主疏泄，陽(yáng)氣郁滯，肝內(nèi)氣機(jī)失宜，黏滯之氣留著于肝則發(fā)為“肝著”，張仲景《傷寒論》曰：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋復(fù)花湯主之?！痹撟C與單純性脂肪肝極為相似。脂肪肝早期，患者常無(wú)肝區(qū)癥狀，病位尚淺，肝著日久，氣滯血瘀，影響血液運(yùn)行，血瘀于肝則發(fā)為肝脹?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“肝脹者，脅下滿(mǎn)而痛引少腹?！辈煌▌t痛，此時(shí)與脂肪性肝炎相似，患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，肝臟腫脹之象。病情進(jìn)一步發(fā)展可至肝積，《雜病源流犀燭·卷十·肝病源流》中記載：“肝之積，曰肥氣。在左脅下，狀如覆杯，有足，似龜形，……皆肝家氣血兩虛，肝氣不和，逆氣與瘀血相并而成，治法宜和肝散結(jié)?！逼涿枋雠c脂肪性肝纖維化、肝硬化引起的脾大相似。

可見(jiàn)，氣滯痰凝血瘀是脂肪肝形成的關(guān)鍵病機(jī)，而清代葉天士認(rèn)為：“陽(yáng)氣窒閉，濁陰凝痞”，點(diǎn)明“陽(yáng)氣不通”為“濁陰凝痞”的病因。所謂“濁陰”是指出自水液而性屬陰的痰濁和瘀血等物質(zhì)，故溯其上源，“陽(yáng)氣不通”導(dǎo)致濁陰凝聚于肝而引起脂肪肝的發(fā)生。一方面“陽(yáng)氣不通”可直接導(dǎo)致“濁陰凝聚”：陽(yáng)氣的作用最集中的體現(xiàn)是對(duì)津液的轉(zhuǎn)輸、布散過(guò)程，津隨氣行，氣暢則津布；陽(yáng)氣一旦郁滯不通，津液的輸布發(fā)生障礙，水液內(nèi)?？沙霈F(xiàn)水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物。另一方面“陽(yáng)氣不通”可間接導(dǎo)致“濁陰凝聚”：陽(yáng)氣郁滯不通會(huì)影響臟腑氣機(jī)，特別是脾陽(yáng)、肝陽(yáng)、腎陽(yáng)的作用不能正常發(fā)揮，脾主運(yùn)化、肝主疏泄、腎主水的功能失調(diào)，津不布散，水液郁滯形成痰濁、瘀血。同時(shí)痰濁瘀血可進(jìn)一步加重陽(yáng)氣郁滯，使得病情纏綿反復(fù)。在整個(gè)過(guò)程中，陽(yáng)氣不通為其關(guān)鍵，陽(yáng)氣通則痰濁、瘀血可除，肝濁清而脂肪肝自消。

2 通陽(yáng)與肝著的關(guān)系

張仲景在《金匱要略》中首提“肝著”之名，其癥狀為胸中郁悶不舒，方用旋復(fù)花湯通陽(yáng)通絡(luò)。旋復(fù)花湯的運(yùn)用可反證肝著病機(jī)乃肝陽(yáng)不通，氣機(jī)失宜，正如《高注金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證治第十一》所注：“肝以陽(yáng)氣為貴，木得春而枝葉融和，性情舒暢之理也。著者，留滯之義。臟中陽(yáng)虛，而陰寒之氣，不能融和舒暢，且肝絡(luò)從少陽(yáng)之脅而上貫于胸，故其黏滯之氣，留著于胸也。”肝以陽(yáng)氣為貴，陽(yáng)氣之所以為陽(yáng)氣是由于其具有的推動(dòng)、溫煦、運(yùn)化功能，今氣機(jī)失宜，陽(yáng)氣瘀滯不通淪為滯氣，故臟中陽(yáng)虛，陰寒凝聚，又因肝絡(luò)從少陽(yáng)之脅而上貫于胸，故表現(xiàn)為胸中郁悶不舒。這與單純性脂肪肝常無(wú)臨床表現(xiàn)或部分肥胖性脂肪肝患者表現(xiàn)為胸悶極為相似。

在其治療上，“先未苦時(shí)。但欲飲熱?！薄陡咦⒔饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證治第十一》注曰：“先未苦時(shí)。常欲飲熱者。熱乃陽(yáng)類(lèi)。胸將著而求救于外火也?！备M(jìn)一步說(shuō)明飲熱是為了疏通陽(yáng)氣，祛除留著?！翱鄷r(shí)”即病情進(jìn)一步發(fā)展，宜“旋復(fù)花湯主之?！毙龔?fù)花湯用旋復(fù)花三兩，是因“旋復(fù)花從春以及秋杪。叢生而繁花。得陰陽(yáng)之氣最勝。故為肝經(jīng)之氣藥。且體輕(體輕、就其瓣落。而花蒂如耳捻之狀而言。)味鹽。體輕、則盤(pán)旋于上焦。味鹽、則終覆為下潤(rùn)。故又為胸中之降藥。以之主胸上之肝著宜矣?！?《高注金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證治第十一》)。主要針對(duì)胸中滿(mǎn)悶不舒而設(shè)，降胸中之氣以和肝，用于改善胸悶癥狀；蔥白十四莖通陽(yáng)散結(jié)，專(zhuān)為陽(yáng)氣不通的病機(jī)而設(shè)，陽(yáng)氣得通，則陰寒得散，病本乃除；新絳少許乃為既病防變而設(shè)，上工治未病，氣滯日久必然血瘀，可見(jiàn)仲景之用心良苦。

3 辛溫通陽(yáng)與脂肪肝的關(guān)系

“通陽(yáng)”二字最早見(jiàn)于《中藏經(jīng)》，其云：“炙則起陰通陽(yáng)”，采用溫法通陽(yáng)。北齊醫(yī)家徐之才謂“通可去滯”，劉完素云：“留而不行為滯，必通劑而行之?！睆堉倬八鶆?chuàng)旋覆花湯重用蔥白通陽(yáng)散結(jié)治療肝著，實(shí)開(kāi)“通陽(yáng)法”之先河。葉天士在這些觀點(diǎn)的啟發(fā)下，在臨床實(shí)踐中提出“凡病宜通”的治療學(xué)思想，指出“通者非流氣下奪之謂，作通陰，通陽(yáng)訓(xùn)則可” 、“陰凝痰濁阻塞于中，致上下氣機(jī)不相維續(xù)，癥勢(shì)險(xiǎn)篤，舍通陽(yáng)一法，無(wú)方可擬。”可見(jiàn)陽(yáng)貴健運(yùn)，而陰濁最易阻滯陽(yáng)氣，故我們認(rèn)為通陽(yáng)宜用屬陽(yáng)之辛溫。

所謂辛溫通陽(yáng)，就是運(yùn)用具有辛溫特性的藥物使陽(yáng)氣得以暢達(dá)的方法?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰”，用以闡明藥物氣味的陰陽(yáng)屬性及功用，辛屬陽(yáng)主動(dòng)，酸苦為陰主靜。丹溪曰：“肝苦急，是其氣有余，急食辛以散之。”辛“能散能行”，即具有發(fā)散、行氣行血的作用。《內(nèi)經(jīng)》有論：“氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱?！鄙朴凇鞍l(fā)熱”者如附子，而蔥白、桂枝之類(lèi)即屬“辛溫”藥物，雖熱性不大但善于宣通走竄，故有開(kāi)泄肌表、發(fā)泄通陽(yáng)的功能。就藥而言，溫?zé)崴幬?，無(wú)論厚薄大都味辛，而味辛就具有升散宣通的特性。葉氏在《臨證指南醫(yī)案·胸痹門(mén)》中總結(jié)說(shuō)：“仲景每以辛滑微通其陽(yáng)?！倍鴾厮幠馨l(fā)越陽(yáng)氣，通利水道，通暢“得溫則行”的水濕、痰飲、瘀血等陰邪。正如《金匾要略》載：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》說(shuō)：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之?！惫市翜睾嫌猛〞碀彡幠壑乔槠溆?。脂肪肝正是濁陰凝聚之所，故辛溫通陽(yáng)法治療脂肪肝是恰為其用。

對(duì)于脂肪肝的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一直缺乏有效的治療手段，臨床用藥多為促進(jìn)胰島素敏感性、抗氧化及調(diào)節(jié)血脂等，其安全性及療效均不理想[4]。過(guò)去中醫(yī)治療脂肪肝多針對(duì)其痰、瘀、濁的癥候辨證施治，故多采用祛濕化痰、活血化瘀等法[5-7]，其療效和用藥均未得到公認(rèn)。我們認(rèn)為中醫(yī)學(xué)中的肝著、肝脹、肝積與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的脂肪肝的病理演變極為相似，陽(yáng)氣不通在這個(gè)過(guò)程中發(fā)揮了極為重要的作用，張仲景用辛溫通陽(yáng)法代表藥蔥白治療肝著，發(fā)通陽(yáng)法治療脂肪肝之先河，充分挖掘辛溫通陽(yáng)法在脂肪肝中的運(yùn)用，可能會(huì)為脂肪肝的治療打開(kāi)新的思路。

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[2]潘豐滿(mǎn)，楊欽河，沈英森.脂肪肝中醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)探討[J].陜西中醫(yī)，2004，25(9)：823-825.

[3]王雁翔，孫學(xué)華，王靈臺(tái).脂肪肝病因病機(jī)初探[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，21(11)：1849.

[4]張莉，賈繼東.非酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制與藥物治療進(jìn)展[J].臨床藥物治療雜志，2005，3(4)：21-23.

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10.3969/j.issn.1674-4616.2013.01.017

2012-10-12)