支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)的臨床應(yīng)用

徐有祖 金英英 吳小脈 馮加喜 楊國玲

支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)的臨床應(yīng)用

徐有祖 金英英 吳小脈 馮加喜 楊國玲

支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA）是近年來發(fā)展較快的一項(xiàng)新技術(shù)。2002年凸面探頭超聲支氣管鏡（CP-EBUS）的研發(fā)成功，使實(shí)時(shí)EBUS-TBNA成為現(xiàn)實(shí)。與常規(guī)經(jīng)支氣管鏡淋巴結(jié)活檢術(shù)相比，因?yàn)橛谐暤膶?shí)時(shí)監(jiān)測，EBUS-TBNA提高了穿刺的準(zhǔn)確性，避免因穿刺損傷大血管，增加了操作者的安全性[1]。由于EBUS-TBNA在明確肺癌縱隔淋巴結(jié)分期以及判斷縱隔和肺門腫大淋巴結(jié)良、惡性方面具有較好的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，因此這一技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值日益得到人們的關(guān)注。筆者共為20例縱隔和（或）肺門淋巴結(jié)腫大患者進(jìn)行了EBUS-TBNA，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2012-02—06在我院就診的縱隔和（或）肺門淋巴結(jié)腫大患者20例，男13例，女7例；年齡19～82歲，中位年齡56歲。臨床表現(xiàn)：刺激性咳嗽18例，痰中帶血4例，胸悶、氣短4例，胸痛3例，無明顯癥狀1例（因體檢行胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)縱隔占位）。所有患者行EBUS-TBNA前均先行胸部CT或者常規(guī)纖維支氣管鏡（纖支鏡）等檢查。胸部CT檢查均提示單站或多站縱隔淋巴結(jié)（氣管旁及隆突下）和（或）肺門淋巴結(jié)腫大（短徑≥1cm），單純的縱隔淋巴結(jié)腫大而肺內(nèi)未見病變者10例。所有患者均無嚴(yán)重心、肺功能不全以及凝血機(jī)制障礙等相關(guān)禁忌證。

1.2 方法 手術(shù)操作前禁食、水6h，鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測心電圖和脈搏血氧飽和度，先予2%利多卡因經(jīng)環(huán)夾膜穿刺麻醉，患者平臥后予2%利多卡因經(jīng)鼻滴注。首先進(jìn)行常規(guī)支氣管鏡檢查，徹底清理氣道內(nèi)分泌物，減少對后續(xù)檢查的干擾，并在聲門和氣管內(nèi)用2%利多卡因追加麻醉。使用搭載電子凸陣掃描的超聲支氣管鏡（BF-UC260F-OL8,日本Olympus公司）經(jīng)口進(jìn)入氣道檢查目標(biāo)淋巴結(jié)和周圍血管，淋巴結(jié)檢查根據(jù)國際分期系統(tǒng)[2]。超聲頂端安放水囊，充盈水囊并調(diào)節(jié)支氣管鏡前端使其貼緊氣道黏膜，雙顯示屏同時(shí)顯示超聲圖像及支氣管鏡在管腔內(nèi)的位置，掃描頻率7.5MHz。超聲影像的加工通過超聲圖像處理裝置（EU-C60，日本Olympus公司），凍結(jié)超聲圖像后記錄目標(biāo)淋巴結(jié)直徑，使用22號專用穿刺吸引針（NA-201SX-4022，日本Olympus公司），在實(shí)時(shí)超聲指導(dǎo)下利用突刺法透過氣管壁進(jìn)入病灶，當(dāng)超聲圖像上顯示穿刺針位于病灶內(nèi)后，在活檢針尾端連接負(fù)壓注射器，來回移動(dòng)穿刺吸引針進(jìn)行抽吸。穿刺前啟用多普勒功能防止穿刺吸引針穿入血管。對目標(biāo)淋巴結(jié)和腫塊進(jìn)行3次穿刺，若能順利取得組織標(biāo)本，2次穿刺即可。細(xì)胞學(xué)涂片檢查由同1位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生盲法完成，得到的組織學(xué)標(biāo)本固定在福爾馬林液中，石蠟包埋制成切片后行組織學(xué)檢查。

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn) EBUS-TBNA穿刺標(biāo)本細(xì)胞或組織病理學(xué)檢查明確診斷為惡性者，定義為陽性；無明確惡性證據(jù)或良性者，則定義為陰性。將EBUS-TBNA陽性結(jié)果作為患者最終確診依據(jù)。

2 結(jié)果

本組20例患者共穿刺縱隔或肺門23組淋巴結(jié)，右側(cè)第4組淋巴結(jié)（4R組）14例次，10R組1例次，11R組4例次，7R組3例次，左側(cè)第10組淋巴結(jié)（10L組）1例；每個(gè)部位共進(jìn)行1～3次穿刺，平均1.98次。20例患者中送檢細(xì)胞病理學(xué)20例，組織病理學(xué)18例，組織病理標(biāo)本送檢率90.0%。以23組穿刺區(qū)域計(jì)算，送檢細(xì)胞病理學(xué)23例次，組織病理學(xué)21例次，組織病理標(biāo)本送檢率91.3%。結(jié)果EBUS-TBNA陽性8例，其中小細(xì)胞癌3例，腺癌2例，鱗癌1例，低分化癌1例，無法確定具體類型的非小細(xì)胞肺癌1例，其中2例患者表現(xiàn)為單純的縱隔淋巴結(jié)腫大而肺內(nèi)未見病變。1例患者行淋巴結(jié)穿刺并進(jìn)行表皮生長因子受體（EGFR）基因21種突變檢測，提示21號染色體外顯子突變。EBUS-TBNA陰性12例，其中診斷為結(jié)節(jié)病1例，結(jié)核性淋巴結(jié)炎1例，正?；蛟錾馨徒Y(jié)10例。EBUS-TBNA診斷增生淋巴結(jié)的10例患者中，1例肺內(nèi)結(jié)節(jié)伴縱隔淋巴結(jié)腫大的患者行淋巴結(jié)穿刺考慮炎性增生，隨后進(jìn)行外科胸腔鏡手術(shù)確診為肺結(jié)核，縱隔淋巴結(jié)炎性增生；1例轉(zhuǎn)至上海行縱隔鏡檢查診斷為結(jié)節(jié)?。?例縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大的患者淋巴結(jié)穿刺結(jié)果為炎性增生淋巴結(jié)，至上級醫(yī)院行PET-CT檢查，結(jié)果提示良性病變，其余陰性患者通過隨訪來明確是否真陰性，現(xiàn)仍然隨訪中。在EBUS-TBNA過程中患者均能很好耐受操作，操作過程中5例術(shù)中出現(xiàn)低氧，但停止檢查和加大氧流量后很快恢復(fù)。所有患者未發(fā)生氣胸、縱隔氣腫、縱隔大血管破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

診斷不同原因引起的縱隔淋巴結(jié)腫大的檢查方法可分侵襲性和非侵襲性檢查，非侵襲性檢查包括CT、MRI、PET-CT，但是這類方法缺乏足夠的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。侵襲性檢查包括縱隔鏡檢查術(shù)、傳統(tǒng)的經(jīng)氣管支氣管針吸活檢術(shù)（TBNA）以及食管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)（endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）等，這類方法有一定的敏感性、特異性，但仍存在局限性?？v隔鏡雖然是診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該檢查創(chuàng)傷相對較大，需要全身麻醉、氣管插管，其產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥也不容忽視[3-4]。傳統(tǒng)TBNA的使用范圍與縱隔鏡檢查相似，但其在進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)的穿刺活檢時(shí)，只能根據(jù)胸部CT檢查結(jié)果判定解剖部位進(jìn)行“盲穿”，難度較大，準(zhǔn)確性也有限，其成功率與操作者的經(jīng)驗(yàn)水平密切相關(guān)[1]。EBUS-TBNA屬于微創(chuàng)技術(shù)，相對安全，能耐受纖維支氣管鏡檢查的患者基本能耐受該項(xiàng)檢查，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，可以發(fā)現(xiàn)直徑2～3mm的淋巴結(jié)，其穿刺成功率不受淋巴結(jié)大小、位置的影響，可用于治療后復(fù)查。有研究顯示，EBUS-TBNA對肺癌診斷的敏感性與縱隔鏡類似，可使部分患者免除縱隔鏡的檢查，從而減少患者的痛苦并降低醫(yī)療費(fèi)用[5]。Herth等[6]報(bào)道了502例縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大患者，經(jīng)EBUS-TBNA穿刺572枚淋巴結(jié)，診斷敏感性94%、特異性100%、陽性預(yù)測值100%，無并發(fā)癥出現(xiàn)。Chandra等[7]通過分析氣管鏡超聲針吸活檢檢查對縱隔及肺門淋巴結(jié)病變的診斷成效，發(fā)現(xiàn)氣管鏡超聲針吸活檢檢查特異性為100%、陽性似然比為5%、敏感性為92%、陰性似然比為13%，中等證據(jù)可以確認(rèn)，說明無論是在惡性或是非惡性的情況下，利用氣管鏡超聲針吸活檢對于縱隔及肺門淋巴腫大有高度診斷成效。

CP-EBUS是一種在支氣管鏡前端安裝超聲探頭的設(shè)備，結(jié)合專用的吸引活檢針，可以在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下行經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（TBNA），搭載的電子凸陣掃描的彩色能量多普勒同時(shí)可以幫助確認(rèn)血管的位置，防止誤穿血管。穿刺吸引針的外徑為22G，部分患者可以獲得組織樣品，具有安全、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。EBUS-TBNA的主要適應(yīng)證：（1）肺癌患者的縱隔分期；（2）肺內(nèi)腫瘤的診斷；（3）不明原因的肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大的診斷；（4）縱隔腫瘤的診斷；（5）非小細(xì)胞肺癌新輔助化療后的縱隔再分期。

筆者使用CP-EBUS對患者縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行了EBUS-TBNA，取得了較滿意的病理組織。本組資料中診斷為肺癌8例，特別是只有縱隔淋巴結(jié)腫大的2例患者，筆者認(rèn)為經(jīng)EBUS-TBNA確診對患者是既經(jīng)濟(jì)又能減少痛苦的好方法。EBUS-TBNA取得的淋巴結(jié)組織也可以進(jìn)行免疫組化和EGFR突變檢測，這與Chen[8]等報(bào)道EBUS-TBNA取得的淋巴結(jié)組織可以進(jìn)行EGFR和T790M突變檢測一致，也為肺癌患者EGFR突變檢測提供了更多的標(biāo)本選擇。本組中所有患者都能耐受此檢查，在檢查穿刺過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

總之，EBUS-TBNA是診斷氣管旁及縱隔病變安全、有效的方法。

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2012-07-12）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

317000 浙江省臺州醫(yī)院呼吸內(nèi)科（徐有祖、吳小脈、馮加喜），病案室（金英英），內(nèi)鏡中心（楊國玲）

徐有祖，E-mail：xuyouzu@sina.com