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    應(yīng)用含異煙肼、利福平化療方案成功治療耐多藥結(jié)核性腦膜炎一例

    2013-01-22 09:32:59陳禹冀澍雨李桂琴
    中國防癆雜志 2013年1期
    關(guān)鍵詞:結(jié)腦右肺結(jié)核性

    陳禹 冀澍雨 李桂琴

    當(dāng)前,肺結(jié)核已具有規(guī)范的短程化療方案和明確的療效判定標(biāo)準(zhǔn),而結(jié)核性腦膜炎(簡稱“結(jié)腦”)是一種嚴(yán)重的肺外結(jié)核,病死率及致殘率較高,尚存在療效長、治療方案各異、無統(tǒng)一的療效考核標(biāo)準(zhǔn)等問題[1],而耐藥結(jié)核性腦膜炎化療方案的制定更是存在很大隨意性。現(xiàn)將我科2010年應(yīng)用含異煙肼、利福平化療方案成功治療耐多藥結(jié)腦1例報(bào)告如下。

    臨床資料

    患者,男性,21歲。發(fā)熱、咳嗽、咯痰1周。體檢:體溫36.7℃,神志清醒,雙肺呼吸音略粗。胸部CT示右肺上葉出現(xiàn)薄壁空洞,右肺中下葉索條、點(diǎn)片狀邊緣模糊陰影,雙側(cè)胸腔少量積液。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅細(xì)胞沉降率26mm/1h,Mtb脂阿拉伯甘露醇糖抗體檢測試驗(yàn)陽性,痰Mtb涂片陰性。初步診斷:(1)繼發(fā)性肺結(jié)核;(2)結(jié)核性胸膜炎。給予HRZE初治化療方案進(jìn)行抗結(jié)核治療。1周后,患者發(fā)熱癥狀加重,體溫39℃,頭痛明顯。體檢:神志清醒,腦神經(jīng)未見異常,四肢肌力、肌張力正常,頸強(qiáng)直陽性,雙側(cè)克氏征陽性,布氏征陽性。腰椎穿刺腦脊液蛋白2040mg/L,葡萄糖0.75mmol/L,氯化物(以 Cl-計(jì))96.1mmol/L,白細(xì)胞數(shù)110×106/L。涂片未找到抗酸桿菌。頭顱 MRI顯示:顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào),考慮為結(jié)核;增強(qiáng)后左側(cè)腦室內(nèi)鞍上池垂體柄旁,松果體區(qū)可見不規(guī)則斑點(diǎn)、斑片狀強(qiáng)化灶。給予補(bǔ)充診斷:結(jié)腦。調(diào)整抗結(jié)核藥物INH(0.6g,1次/d,口服)、RFP(0.6g,1次/d,口服)、PZA(0.5g,3次/d,口服)、EMB(0.75g,1次/d,口服)劑量;同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素,潑尼松晨起口服(30mg/d)。2周后癥狀減輕,腦脊液蛋白720mg/L,葡萄糖1.45mmol/L,氯化物(以 Cl-計(jì))107mmol/L,白細(xì)胞數(shù)77×106/L。各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)好轉(zhuǎn)。糖皮質(zhì)激素酌情逐漸減量,總療程8周。輔以腰椎穿刺,鞘內(nèi)注射INH 0.1g和地塞米松5mg(確診之日起,連續(xù)注射3d,1次/d,然后隔日1次注射2周,隨后每周注射1次至總療程6個(gè)月)等治療措施?;颊?周內(nèi)體溫下降至正常,頭痛癥狀逐漸緩解,腦膜刺激征消失。

    1.5個(gè)月后患者腦脊液經(jīng)過BACTEC MGIT 960系統(tǒng)快速培養(yǎng),對INH、RFP、S耐藥,對EMB敏感。確診為耐多藥結(jié)腦患者,此時(shí)應(yīng)用HRZE初治化療方案治療,患者臨床癥狀及陽性體征均明顯好轉(zhuǎn),腦脊液蛋白640mg/L、葡萄糖1.89mmol/L、氯化物113mmol/L、白細(xì)胞數(shù)55×106/L,各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯恢復(fù)??紤]患者應(yīng)用初治化療方案有效,繼續(xù)原方案治療。

    2.5個(gè)月后胸部CT復(fù)查,右肺上葉空洞閉合,周圍少許點(diǎn)片狀結(jié)核灶,較前明顯吸收好轉(zhuǎn),胸腔積液完全吸收。治療效果明顯。

    4個(gè)月后腦脊液化驗(yàn):葡萄糖2.04mmol/L,腦脊液蛋白、氯化物、白細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常。腦脊液羅氏培養(yǎng)結(jié)果:生長Mtb,對INH、S、RFP、Rft耐藥,對 EMB、Km、Cm、PAS、Ofx、Lfx、Am敏感。此時(shí),考慮通過初治化療方案HRZE治療,患者臨床癥狀、胸部CT及腦脊液檢查均明顯好轉(zhuǎn),治療效果明顯,故仍繼續(xù)原方案治療,僅加用Lfx(0.4g,1次/d,口服)。

    6個(gè)月后肺部CT復(fù)查顯示:右肺上淡片陰影基本吸收消失。痰Mtb培養(yǎng)陰性,腦脊液恢復(fù)正常;患者無不適癥狀,腦膜刺激征消失。繼續(xù)全程應(yīng)用INH、RFP、EMB、PZA、Lfx抗結(jié)核治療,之后每月復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能、腦脊液,各項(xiàng)指標(biāo)均正常;至18個(gè)月療程結(jié)束,腦脊液Mtb培養(yǎng)陰性,肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)腦臨床治愈。

    討 論

    本例患者為初治肺結(jié)核患者,并發(fā)結(jié)腦,在腦脊液BACTEC MGIT 960系統(tǒng)快速培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告前即給予3HRZE/9HRZ/6HR化療方案[2]治療,經(jīng)過1.5個(gè)月的抗結(jié)核治療,臨床判定療效顯著。筆者認(rèn)為,患者經(jīng)過1.5個(gè)月的臨床治療,根據(jù)其快速培養(yǎng)結(jié)果若只對EMB敏感,而臨床療效顯著,不排除實(shí)驗(yàn)室誤差,繼續(xù)送檢腦脊液羅氏培養(yǎng),進(jìn)一步驗(yàn)證腦脊液快速培養(yǎng)結(jié)果,繼續(xù)原方案治療,同時(shí)密切觀察臨床療效。療程4個(gè)月時(shí),羅氏培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告與快速培養(yǎng)結(jié)果一致,證明實(shí)驗(yàn)室腦脊液快、慢培養(yǎng)結(jié)果完全可信。此時(shí),患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。根據(jù)藥敏結(jié)果及臨床療效,考慮在一線抗結(jié)核藥物中,INH、PZA可通過正常血腦屏障達(dá)到有效藥物濃度,RFP可透過炎性血腦屏障并保持有效藥物濃度;所以選擇RFP、INH、PZA為結(jié)腦化學(xué)治療的核心藥物,根據(jù)藥物的總體有效性及2次腦脊液藥敏測定結(jié)果,第4種藥物仍選擇EMB[3],同時(shí)選用二線抗結(jié)核藥物中能穿透血腦屏障的敏感藥物L(fēng)fx。經(jīng)含INH、RFP化療方案治療,輔以糖皮質(zhì)激素治療及腰椎穿刺、鞘內(nèi)注藥等綜合措施,療程18個(gè)月,患者臨床癥狀、體格檢查、胸部CT及腦脊液檢查均明顯好轉(zhuǎn),療效確切,患者被成功救治。

    筆者認(rèn)為,本例治療成功經(jīng)驗(yàn)提示:體外試驗(yàn)可能與體內(nèi)實(shí)際情況存在差異,若臨床療效顯著,應(yīng)繼續(xù)原方案治療,不宜盲目根據(jù)藥敏結(jié)果更換治療方案;尤其是耐多藥患者,在臨床治療效果好的情況下,繼續(xù)應(yīng)用含有INH、RFP的方案治療初治耐多藥結(jié)腦取得了較好的治療效果,對臨床醫(yī)生有一定的參考價(jià)值。當(dāng)然,本例患者僅為個(gè)案報(bào)告,含有INH、RFP的化療方案對耐多藥結(jié)腦的治療效果期待進(jìn)行大樣本臨床觀察研究,為臨床實(shí)踐提供更多的科學(xué)依據(jù)。

    [1]趙云虹,閆世明.結(jié)核性腦膜炎的化學(xué)治療及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用.中國防癆雜志,2011,33(12):825-827.

    [2]余秉真,閆世明,鄒志艷,等.205例成人結(jié)核性腦膜炎治療探討.中華結(jié)核和呼吸雜志,1992,15(2):79-80.

    [3]馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結(jié)核?。本喝嗣裥l(wèi)生出版社,2006:254-262.

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