健康信念模式在結(jié)核病領(lǐng)域的應(yīng)用

房宏霞 秦玉寶 王旭 謝海波 孫彥波 李發(fā)濱 閆興錄 洪峰 賀曉新 常春 詹思延

健康信念模式理論（health belief model，HBM）是運(yùn)用社會(huì)心理學(xué)方法解釋與健康相關(guān)行為的理論模型［1］，在個(gè)體健康行為研究中占有重要的地位，正被越來越多的研究人員應(yīng)用于行為改變和行為預(yù)測研究中，但在我國結(jié)核病領(lǐng)域還未被廣大研究人員了解并合理使用。為此，筆者對(duì)健康信念模式及其在國內(nèi)外結(jié)核病領(lǐng)域的應(yīng)用情況進(jìn)行歸納總結(jié)，重點(diǎn)介紹該模式的使用方法，供研究人員在結(jié)核病患者行為研究中參考和使用。

一、健康信念模式

健康信念模式，始于1950年［2］。該理論認(rèn)為健康信念是人們采納有利于健康的行為的基礎(chǔ)［3］，人們?nèi)绻哂信c疾病、健康相關(guān)的信念，他們就會(huì)采納健康行為，改變危險(xiǎn)行為［4］。人們?cè)跊Q定是否采納健康行為時(shí)，首先要對(duì)疾病的威脅進(jìn)行判斷，然后對(duì)預(yù)防疾病的價(jià)值、采納健康行為對(duì)改善健康狀況的期望和克服行動(dòng)障礙的能力做出判斷，最后才會(huì)做出是否采納健康行為的決定［5］。

健康信念模式在應(yīng)用中遵循以下步驟：（1）充分讓人們對(duì)他們目前的不良行為方式感到害怕（知覺到威脅和嚴(yán)重性）；（2）讓人們堅(jiān)信一旦他們改變不良行為會(huì)得到非常有價(jià)值的后果（知覺到效益），同時(shí)清醒地認(rèn)識(shí)到行為改變中可能出現(xiàn)的困難（知覺到障礙）；（3）使人們感到有信心、有能力通過長期努力改變不良行為（自我效能）［6］。隨著健康信念模式的不斷完善，該理論模型中還包含了提示因素（是誘發(fā)健康行為產(chǎn)生的因素，如大眾媒介的疾病預(yù)防或控制運(yùn)動(dòng)、醫(yī)生建議、家人或朋友的患病經(jīng)驗(yàn)等；提示因素越多，個(gè)體采納健康行為的可能性越大）和社會(huì)人口學(xué)因素（包括個(gè)體特征，如年齡、性別、民族、人格特點(diǎn)、社會(huì)階層、同伴影響，以及個(gè)體所具有的疾病與健康知識(shí)）［5］。健康信念模式有助于幫助人們產(chǎn)生促進(jìn)健康行為、摒棄危害健康行為，其可以對(duì)健康行為進(jìn)行預(yù)測。

二、健康信念模式的應(yīng)用

1974年以前，除了預(yù)防性行為之外，健康信念模式就已經(jīng)被應(yīng)用于疾病行為［7］、慢性病相關(guān)行為［8］、患者角色行為［9］以及健康教育等研究領(lǐng)域之中；當(dāng)這些研究與其他相關(guān)研究放在一起進(jìn)行分析時(shí)，健康信念模式在幫助解釋和預(yù)測個(gè)人接受推薦的衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)行為方面的能力得到有力證實(shí)［10］。有專家曾研究1974年之前與1974—1984年間的健康信念模式應(yīng)用情況，發(fā)覺此模式在解釋民眾的健康行為、尤其是預(yù)防性健康行為方面相當(dāng)適用［11］。Zelviene等［12］提出健康信念模式在測量篩檢信念中是可靠的和值得信賴的工具，將動(dòng)機(jī)條目分解成對(duì)健康的擔(dān)憂和預(yù)防健康行為兩方面可得到更好的研究結(jié)果。

隨著健康信念模式逐漸被研究人員認(rèn)可，其在衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用也越來越廣泛，除上面提到的領(lǐng)域中出現(xiàn)越來越多的研究外，還被應(yīng)用于健康飲食［13-14］、醫(yī)院管理［15］、醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)［16］、遠(yuǎn)程 醫(yī)療［17］、健康 生活方式［18-19］、控?zé)煟?0］、性行為與HIV［21-23］等領(lǐng)域。甚至除衛(wèi)生領(lǐng)域外，交通（司機(jī)系安全帶行為［24］、摩托車司機(jī)帶頭盔行為［25］、通勤者駕駛行為［26］）、傳媒（傳媒機(jī)構(gòu)關(guān)于體育比賽中使用激素的新聞報(bào)道的覆蓋情況［27］）等領(lǐng)域也開始采用這一方法對(duì)行為影響因素進(jìn)行分析和預(yù)測。

三、研究健康信念模式在結(jié)核病領(lǐng)域應(yīng)用的意義

積極發(fā)現(xiàn)和治愈肺結(jié)核患者是當(dāng)前控制結(jié)核病疫情的最有效措施［28］。為控制結(jié)核病的流行，我國在全國各地市縣區(qū)均設(shè)立結(jié)核病防治（簡稱“結(jié)防”）機(jī)構(gòu)，對(duì)有咳嗽、咯痰2周及以上癥狀的患者免費(fèi)攝X線胸片和進(jìn)行痰涂片檢查，對(duì)確診的肺結(jié)核患者免費(fèi)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療。但在實(shí)際工作中，結(jié)防人員發(fā)現(xiàn)有上述癥狀的患者不是先到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受免費(fèi)檢查，確診的結(jié)核病患者有些也未按療程接受免費(fèi)的抗結(jié)核藥物治療。是什么原因在影響他們的就診和治療行為？為找出其行為影響因素，研究人員進(jìn)行了多方研究。既往我國最常用的對(duì)個(gè)體行為研究的理論是“知（知識(shí)）信（態(tài)度或信念）行（行為）”理論（KAP理論），該理論源于認(rèn)知理論，即認(rèn)為人的行為是在人感知信息并對(duì)信息內(nèi)容認(rèn)同后產(chǎn)生的反應(yīng)。認(rèn)為人們的健康相關(guān)行為以衛(wèi)生保健知識(shí)為基礎(chǔ)，以相關(guān)的態(tài)度和信念為動(dòng)力。該理論在一定程度上可以解釋人為什么會(huì)采取某種健康行為，但由于其忽視環(huán)境、技能等因素，致使“知信行”三者的關(guān)聯(lián)程度有時(shí)不高，且不能用于行為預(yù)測。而另一種健康行為的研究理論——健康信念模式理論，可以彌補(bǔ)這一缺陷。

四、健康信念模式在結(jié)核病領(lǐng)域的應(yīng)用情況

通過對(duì)獲得文獻(xiàn)的分析發(fā)現(xiàn)，健康信念模式已經(jīng)應(yīng)用于患者發(fā)現(xiàn)、治療、預(yù)防及健康教育中（信息摘要見表1）。

表1 健康信念模式在結(jié)核病領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告中的應(yīng)用情況

續(xù)表1

（一）患者發(fā)現(xiàn)

1950年美國公共衛(wèi)生部要求心理學(xué)家?guī)椭鉀Q預(yù)防行為問題。當(dāng)時(shí)在某些城市實(shí)施一個(gè)預(yù)防肺結(jié)核、組織成年人定期做X線透視檢查的衛(wèi)生項(xiàng)目，免費(fèi)提供服務(wù)，而且透視場所設(shè)在居民區(qū)附近，非常方便。但是這個(gè)項(xiàng)目并不成功，很多人不去透視，沒有達(dá)到預(yù)期效果。心理學(xué)家從以下方面著手研究這個(gè)問題：為什么很多人不去透視？為什么有些人去透視？進(jìn)而研究行為的動(dòng)力和行為的阻力是什么［1］。

1952年心理學(xué)家 Hochbaum［29］在波士頓、克里夫蘭和底特律3個(gè)城市采用隨機(jī)抽樣的方法調(diào)查了1200名25歲及以上成年人，研究其參加X線透視檢查的愿望，包括對(duì)肺結(jié)核易感性的信念，和對(duì)早期透視的益處的信念，以及對(duì)障礙的感知。在可以不受限制地做檢查的798名調(diào)查對(duì)象中，在“持有結(jié)核病易感性信念和X線透視檢查可以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病信念”的442名調(diào)查對(duì)象中，80%自行前往做X線透視檢查；在“沒有結(jié)核病易感性信念或X線透視檢查可以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病信念”的356名調(diào)查對(duì)象中有1／2不去或在出現(xiàn)可疑癥狀后才去做檢查；在“早期檢測可以降低他們對(duì)患結(jié)核病擔(dān)心信念”的510名調(diào)查對(duì)象中有90%自行前往進(jìn)行X線透視檢查，而沒有此信念者的檢查率為前者的1／2，大約45%。從行為障礙方面來看，盡管醫(yī)生認(rèn)為早期檢測意味著預(yù)后好、治療時(shí)間短、治療簡單，但許多人并不關(guān)心預(yù)后和治療，更關(guān)心是否會(huì)失去工作和收入、結(jié)束職業(yè)生涯或加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)該研究對(duì)知識(shí)行為關(guān)系進(jìn)行探討，在調(diào)查者中80%能正確回答問題，但他們中相當(dāng)一部分人并沒有自行前往進(jìn)行X線透視檢查。

將健康信念模式應(yīng)用于X線篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的另外一個(gè)研究是Chang等［38］于2003年采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷在中國臺(tái)灣衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生中進(jìn)行的。該研究對(duì)問卷的內(nèi)容效度進(jìn)行檢驗(yàn)，給出了問卷的信度和效度、測量維度、每一條目的取值范圍。調(diào)查內(nèi)容包括結(jié)核病有關(guān)知識(shí)、對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知（即對(duì)采取預(yù)防行為的敏感性、嚴(yán)重性、有益性和障礙的感知）兩部分：知識(shí)調(diào)查包括結(jié)核病的感染、治療、癥狀和預(yù)防4個(gè)方面14個(gè)條目，答案包括“是”、“否”或“不知道”；易感性設(shè)定了4個(gè)條目，有益性設(shè)定了5個(gè)條目，障礙設(shè)定了對(duì)異常結(jié)果的擔(dān)心、時(shí)間、金錢、潛在的副反應(yīng)、接受檢查結(jié)果本身是不幸的、擔(dān)心檢查結(jié)果可能被其他人知道等6個(gè)方面7個(gè)條目，上述每個(gè)條目均設(shè)定5個(gè)等級(jí)，答案從完全不同意（1分）到完全同意（5分）；嚴(yán)重性從對(duì)患結(jié)核病的影響角度設(shè)定9個(gè)問題，得分從非常嚴(yán)重（1分）到一點(diǎn)都不嚴(yán)重（5分）。研究中給出了每個(gè)組件得分邊界、問卷的信度和效度系數(shù)。研究表明，護(hù)理學(xué)生對(duì)結(jié)核病一般知識(shí)的了解中等，誤解表現(xiàn)在對(duì)傳染源、對(duì)易感性認(rèn)知程度低，接受X線篩檢的意愿低。知識(shí)得分與感知到預(yù)防結(jié)核病的益處和障礙有關(guān)，居住地點(diǎn)對(duì)預(yù)防和治療結(jié)核病的障礙感知有影響，年齡對(duì)篩檢益處的感知無影響。護(hù)理學(xué)校學(xué)生對(duì)預(yù)防結(jié)核病的易感性和益處感知較高而對(duì)障礙感知較低。根據(jù)研究結(jié)果作者提出下步工作建議，如應(yīng)該對(duì)學(xué)生提供基本信息以及進(jìn)行健康教育；開展結(jié)核病深度討論活動(dòng)如小組討論等；在健康教育活動(dòng)中鼓勵(lì)知識(shí)和信息的分享，提高判斷思考能力，修正不正確的信念，以提高對(duì)結(jié)核病敏感性和嚴(yán)重性的感知等。在局限性中作者建議應(yīng)該將文化、政治和經(jīng)濟(jì)因素納入研究中以得出綜合結(jié)論。

健康信念模式在患者發(fā)現(xiàn)方面的另一個(gè)重要的研究是Poss［32-34，47］在墨西哥移民農(nóng)民工中關(guān)于結(jié)核病篩檢行為的系列研究。Poss［47］最開始的研究（1998年）是使用開放式調(diào)查問卷在26名墨西哥移民農(nóng)民工中進(jìn)行定性訪談，訪談內(nèi)容包括結(jié)核病的病因、嚴(yán)重性、癥狀、預(yù)防、治療、社會(huì)意義，以及他們對(duì)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)和卡介苗接種的信念。Poss用這個(gè)定性訪談結(jié)果構(gòu)建了結(jié)核病解釋模型，這個(gè)解釋模型有助于進(jìn)一步開發(fā)與結(jié)核病健康教育、篩檢和治療相關(guān)的項(xiàng)目，但無法解釋結(jié)核病在這個(gè)人群中的感染和高流行。這讓他考慮到對(duì)結(jié)核病的信念與其對(duì)治療方案的依從性之間有著些許聯(lián)系并進(jìn)行深入研究。1999年P(guān)oss［32］首先通過對(duì)19名墨西哥移民農(nóng)民工的定性訪談再次抽取了結(jié)核病的解釋模型，再將解釋模型與健康信念模式（HBM）和理性行動(dòng)理論（TRA）整合后的概念結(jié)合起來，即將HBM的易感性、嚴(yán)重性、有益性、障礙性和提示因素與TRA的準(zhǔn)則信念、行為態(tài)度、主觀行為準(zhǔn)則、意圖相結(jié)合，形成整合模型以構(gòu)建訪談提綱的理論框架。整合模型包含易感性、嚴(yán)重性、行為信念、行為態(tài)度、準(zhǔn)則信念、主觀行為準(zhǔn)則等6個(gè)部分。在構(gòu)建條目時(shí)采用了格式化的問題或者語句以減少調(diào)查對(duì)象的迷惑，對(duì)每一個(gè)維度，盡量多的列出可能的條目然后在提綱形成過程中刪除不必要的。每個(gè)條目的測量分為5個(gè)等級(jí)，即肯定是、可能是、沒把握、可能不是、和肯定不是。被調(diào)查者首先被要求對(duì)每個(gè)問題給出是或否的答案，然后進(jìn)一步詢問這種答案是“肯定是”還是“可能是”。最終的結(jié)核病訪談提綱包括64個(gè)條目，其中14個(gè)條目收集人口學(xué)資料，3個(gè)條目與提示因素和意圖變量有關(guān)，易感性、嚴(yán)重性、行為信念、行為態(tài)度、準(zhǔn)則信念、主觀行為準(zhǔn)則等6個(gè)維度的條目分別為5、8、22、4、6、2。其后又采用此訪談提綱對(duì)206名調(diào)查對(duì)象調(diào)查，以研究提綱的內(nèi)容效度。值得一提的是，Poss［32］在此論文中給出了經(jīng)過效度檢驗(yàn)的英語和西班牙語訪談提綱的完整內(nèi)容，為后人進(jìn)行同類研究提供了寶貴的資料。2000年P(guān)oss［33］發(fā)表文章報(bào)告了這個(gè)訪談提綱中各變量間的關(guān)系，經(jīng)過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，采用提示因素、主觀行為準(zhǔn)則、易感性和態(tài)度可以很好地預(yù)測意圖，而采用意圖和易感性兩個(gè)變量可以很好地預(yù)測篩檢行為，這說明采用HBM和TRA整合的模型比單純的HBM或TRA模型在預(yù)測結(jié)核病篩檢試驗(yàn)的意圖和行為方面更準(zhǔn)確。2001年P(guān)oss［34］對(duì)整合模型進(jìn)一步闡述，說明整合模型彌補(bǔ)了HBM缺乏規(guī)范的組件、也不能應(yīng)用于跨文化研究的缺點(diǎn)，將包含規(guī)范組件的理性行動(dòng)理論引入其中，并且在透視行為的基礎(chǔ)上增加了文化的概念。當(dāng)綜合HBM理論與TRA理論形成一個(gè)新理論時(shí)，合并等價(jià)變量可以使模型更加精簡，其預(yù)測效果也更好。

在肺結(jié)核患者病例診斷方面，Wyss等［36］將健康信念模式與社會(huì)認(rèn)知理論相結(jié)合，應(yīng)用于結(jié)核分枝桿菌隱性感染的移民中，分析移民文化、生活方式、經(jīng)濟(jì)和健康問題對(duì)結(jié)核病的篩檢、診斷，以及對(duì)復(fù)雜的抗結(jié)核治療依從性的影響。該研究以社會(huì)認(rèn)知理論為基礎(chǔ)，輔以健康信念模式中的障礙感知、提示因素、自我效能和社會(huì)人口學(xué)因素部分，采用定性的方法，對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查和隨訪觀察。結(jié)果表明環(huán)境流動(dòng)性不利于其完成檢查和治療，工作時(shí)間是影響其行為的主要消極因素，家庭和社會(huì)的支持有助于其堅(jiān)持治療，認(rèn)知和社會(huì)因素是結(jié)核病患者篩檢、診斷和治療的障礙。

（二）患者治療

在肺結(jié)核患者治療方面，國內(nèi)外均有對(duì)患者治療依從性的研究。潘彩芳［37］對(duì)住院的肺結(jié)核合并糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)健康教育并隨訪，觀察患者治療依從性情況。該研究中的系統(tǒng)健康教育包括4個(gè)階段，其中第二階段是幫助患者建立健康信念模式，對(duì)遵醫(yī)行為益處和障礙的認(rèn)識(shí)；第三階段是對(duì)健康相關(guān)行為的益處和障礙的認(rèn)識(shí)。研究中采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括一般資料、神經(jīng)內(nèi)科健康教育標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃表、健康教育前后遵醫(yī)囑行為比較及疾病復(fù)發(fā)情況。結(jié)果表明患者經(jīng)系統(tǒng)健康教育后，遵醫(yī)行為有明顯改善，疾病復(fù)發(fā)率也有所降低。

Rezaei等［41］采用綜合的健康行為模式通過調(diào)查問卷對(duì)82名伊朗依從和不依從的肺結(jié)核患者治療依從性影響因素進(jìn)行研究。調(diào)查問卷包括8個(gè)部分53個(gè)問題，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括社會(huì)人口學(xué)和5個(gè)方面內(nèi)容（知識(shí)、提示因素、健康信念、自我效能和社會(huì)支持）。研究結(jié)果表明健康信念和自我效能兩個(gè)變量在依從與不依從患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001），依從患者的自我效能和健康信念好于不依從患者。

黃哲梅等［43-44］對(duì)住院的肺結(jié)核患者、復(fù)治患者進(jìn)行調(diào)查。其調(diào)查內(nèi)容包括一般資料調(diào)查表、治療依從性問卷、健康信念問卷、肺結(jié)核知識(shí)問卷和社會(huì)支持評(píng)定量表。健康信念模式問卷，從肺結(jié)核治療的益處、害處、必要性、維護(hù)身體健康的動(dòng)機(jī)、肺結(jié)核的威脅5個(gè)方面分析肺結(jié)核患者的健康信念。采用5分評(píng)分，5分代表非常贊成，1分代表非常不贊成，總分值最高95分?？偡衷礁?，說明患者的依從性越好。在其結(jié)果中給出了健康信念模式的總分和各維度得分。研究結(jié)果表明患者的健康信念對(duì)治療依從性有顯著影響。同時(shí)也提出依從性也與知識(shí)、個(gè)人因素（如年齡）和社會(huì)因素（如就診醫(yī)院、DOT管理、社會(huì)支持）有關(guān)。

我國還有研究人員將健康信念模式應(yīng)用于對(duì)結(jié)核病患者的護(hù)理中［42，46］，通過對(duì)比健康教育前后患者對(duì)結(jié)核病知識(shí)的認(rèn)知和治療依從性的差異，說明治療過程中注重護(hù)理質(zhì)量和健康信念模式的教育，對(duì)提高患者對(duì)肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)能力、配合醫(yī)護(hù)人員治療、提高患者治療質(zhì)量方面有很大幫助。此外，護(hù)理人員可以評(píng)估個(gè)體的健康信念及其影響因素，并采取有效措施，樹立和增強(qiáng)服務(wù)對(duì)象的健康信念，使其自覺采納有利于健康的行為。

藍(lán)愛春等［39］采用病例-對(duì)照研究的方法，對(duì)比采用健康信念模式護(hù)理和采用常規(guī)護(hù)理患者的治療依從性，說明采用健康信念模式護(hù)理患者可以提高其治療依從性。其另一篇研究也說明采用健康信念模式可以幫助患者充分認(rèn)識(shí)不規(guī)則治療的嚴(yán)重性和堅(jiān)持治療的有益性，從而幫助患者樹立堅(jiān)持治療可以治愈的信心［40］。

在一篇健康教育路徑對(duì)患者遵醫(yī)囑行為的研究中，同樣提到幫助患者建立健康信念模式，及對(duì)疾病易感性和嚴(yán)重性的認(rèn)知，對(duì)遵醫(yī)囑行為益處和障礙的認(rèn)知，可以提高其對(duì)自身疾病的關(guān)注程度，更愿意采取積極的生活方式和治療方法，從而提高治療依從性［45］。

（三）結(jié)核病預(yù)防

在結(jié)核病預(yù)防方面，Rodríguez-Reimann 等［35］將性別和文化引入傳統(tǒng)健康信念模型，構(gòu)建了一個(gè)特殊的結(jié)核病健康信念模型，并將這一模型應(yīng)用于分析美國的墨西哥移民結(jié)核病預(yù)防行為。該模型分析了不同性別、文化人群對(duì)結(jié)核病的易感性和嚴(yán)重性的感知，對(duì)采取結(jié)核病預(yù)防行為的有益性和障礙的感知，及對(duì)各種提示因素的關(guān)注程度。其研究表明，傳統(tǒng)的美國墨西哥人對(duì)易感性、嚴(yán)重性和障礙的報(bào)告多于已經(jīng)完全接納兩種文化的人群，他們對(duì)結(jié)核病預(yù)防的相關(guān)因素給予更多關(guān)注。女性比男性更關(guān)注有益性、相關(guān)因素，以及采取結(jié)核病預(yù)防行為的目的。已經(jīng)完全整合兩種文化的男性對(duì)相關(guān)因素和行為目的性的關(guān)注低于其他組。總體來說，女性對(duì)易感性、行為的有益性的感知更高，并且對(duì)媒體等的提示因素更關(guān)注，因此在女性中對(duì)結(jié)核病健康行為的預(yù)測能力更強(qiáng)。

（四）健康教育

White等［31］于1995年從一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)預(yù)防的角度為健康教育工作者分別建立了針對(duì)目標(biāo)人群個(gè)體及組織機(jī)構(gòu)決策制定者的健康信念擴(kuò)展模型，指導(dǎo)健康教育工作者如何針對(duì)不同人群的信念（易感性、嚴(yán)重性、有益性和障礙）、感知及價(jià)值觀開展健康教育活動(dòng)。在一級(jí)預(yù)防中個(gè)體應(yīng)該了解到其對(duì)結(jié)核病的易感性，知道患結(jié)核病會(huì)對(duì)他和（或）她的生活造成哪些負(fù)面影響，然后理解和相信這些特殊措施會(huì)降低其對(duì)結(jié)核病的暴露和感染，進(jìn)而降低可能的負(fù)面影響，他還應(yīng)該知道接受這些活動(dòng)的花費(fèi)和預(yù)期收益。在二級(jí)預(yù)防中個(gè)體應(yīng)意識(shí)到如果患有結(jié)核病而未被診斷治療，這種診斷和治療延遲會(huì)對(duì)他的生活帶來哪些不良影響，通過治療可以降低診斷和治療延遲所帶來負(fù)面影響的易感性，如果目標(biāo)人群已患結(jié)核病，則健康教育的關(guān)注點(diǎn)應(yīng)為治療依從的必要性。三級(jí)預(yù)防包括前兩級(jí)預(yù)防的內(nèi)容，目標(biāo)人群應(yīng)該知道持續(xù)不間斷的治療對(duì)預(yù)防耐藥是必須的，結(jié)核病患者還應(yīng)知道治療和預(yù)防可以降低對(duì)其子女的傳染性。

為了解居住在難民所的無家可歸者對(duì)結(jié)核病知識(shí)以及對(duì)醫(yī)療護(hù)理和健康教育活動(dòng)的見解，為制定對(duì)這部分人群有效的關(guān)于結(jié)核病篩檢和治療方面內(nèi)容的健康教育項(xiàng)目發(fā)展規(guī)劃提供依據(jù)，1995年Kitazawa［30］對(duì)居住在舊金山難民所的無家可歸者進(jìn)行訪談式調(diào)查。調(diào)查工具為一系列提示性的開放式問題，包括以下5個(gè)方面：（1）結(jié)核病的基礎(chǔ)知識(shí)；（2）結(jié)核病醫(yī)療護(hù)理的知識(shí)；（3）結(jié)核病接受篩查或治療的障礙；（4）對(duì)可能促進(jìn)接受結(jié)核病篩查或治療行為的認(rèn)知；（5）結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的獲取途徑及最佳途徑。收集的人口學(xué)資料包括性別、年齡、種族、語種、受教育程度；同時(shí)收集的信息還包括流浪時(shí)間、是否與家人同住、是否需要撫養(yǎng)子女、既往結(jié)核病史。當(dāng)前兩部分訪談完成后，調(diào)查員會(huì)給出結(jié)核病準(zhǔn)確信息的信念描述，這是調(diào)查對(duì)象接受后三部分調(diào)查的基礎(chǔ)，例如，要使調(diào)查對(duì)象更容易接受治療，他需要知道結(jié)核病是可治療的。其結(jié)果表明：由于知識(shí)有限，無家可歸者對(duì)結(jié)核病的敏感性、有益性和嚴(yán)重性的感知不足。對(duì)障礙的感知包括長時(shí)間等待、心理障礙、交通困難或流動(dòng)性等關(guān)于結(jié)核病護(hù)理的最常見問題，其中等待醫(yī)療護(hù)理是最主要的困難；也有人提到距離當(dāng)?shù)胤?wù)機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)而產(chǎn)生的較高的交通費(fèi)用，或自身的肢體障礙。許多調(diào)查對(duì)象無法給出關(guān)于促使其接受篩檢和治療行為的建議。

五、在結(jié)核病領(lǐng)域健康信念模式理論模型的使用情況

從應(yīng)用來看，盡管Hochbaum［29］在1952年就率先將其應(yīng)用于結(jié)核病篩檢行為的分析，進(jìn)而建立了模型的理論基礎(chǔ)，但將其應(yīng)用于結(jié)核病領(lǐng)域的研究并不多見。

從健康信念模式包含的變量來看，在建立了HBM模型的7組研究人員的10個(gè)研究中，有9個(gè)研究提到了有益性、有8個(gè)研究提到了嚴(yán)重性、有7個(gè)研究提到了易感性，有5個(gè)研究提到了提示因素，4個(gè)研究提到了障礙，4個(gè)研究提到了個(gè)體特征（表2）。

從表2可以看出在應(yīng)用HBM的研究中，在4個(gè)感知變量中易感性、有益性、嚴(yán)重性等3個(gè)變量應(yīng)用普遍，調(diào)查對(duì)象對(duì)這3個(gè)變量感知的結(jié)果也較明確；而障礙變量較少被提到。在研究治療依從性行為的研究中，有研究者指出理解和克服調(diào)查對(duì)象對(duì)治療依從性障礙是非常值得考慮的問題［48］。有研究表明依從性除與健康信念有關(guān)外，還與知識(shí)、個(gè)體因素和社會(huì)因素有關(guān)，說明患者行為除受健康信念影響，還受其他因素制約［43-44］。

表2 健康信念模式理論在各文獻(xiàn)中的模型構(gòu)成情況

HBM已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于人的健康行為研究，但也有人評(píng)論其缺乏規(guī)范的組件，也不能應(yīng)用于跨文化的研究。因此Poss［32-34］綜合HBM理論與TRA理論形成一個(gè)新的整合模型，新模型比單純的HBM理論或TRA理論更簡練，預(yù)測效果更好。而 Rodríguez-Reimann等［35］同樣發(fā)現(xiàn)了 HBM 的這一缺陷，因此在模型中加入了文化因素，構(gòu)建了一個(gè)新模型，其研究結(jié)果表明新模型在研究移民問題時(shí)比傳統(tǒng)的HBM模型效果更好。

因條件有限，一些已經(jīng)檢索到的有價(jià)值的文獻(xiàn)未能得到全文，無法納入分析，致使研究的結(jié)果不能完全反應(yīng)健康信念模式在結(jié)核病領(lǐng)域應(yīng)用的情況，這也是本研究嚴(yán)格按系統(tǒng)綜述方法操作，卻改以普通綜述報(bào)告的原因。但從已獲得的文獻(xiàn)中還是可以看出，在國際上健康信念模式已經(jīng)被應(yīng)用于患者發(fā)現(xiàn)（篩檢、診斷）、治療、預(yù)防和健康教育等方面，其中在患者篩檢方面應(yīng)用較多。在我國健康信念模式還僅被用于治療（依從性研究和患者護(hù)理）方面。

［1］呂姿之．健康教育與健康促進(jìn)（修訂版）．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2002：53．

［2］華西醫(yī)科大學(xué)．健康行為學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：37-40．

［3］季成葉，常春．健康相關(guān)行為／／呂姿之．健康教育與健康促進(jìn)．2版．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2002：40-44．

［4］孫昕霙，郭巖，孫靜．健康信念模式與計(jì)劃行為理論整合模型的驗(yàn)證．北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，41（2）：129-134．

［5］常春．健康教育與健康促進(jìn)．2版．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010，42-43．

［6］呂姿之．健康教育與健康促進(jìn)．北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1998：54．

［7］Kirscht JP．The health belief model and illness behavior．Health Education Monographs，1974，2：387-409．

［8］Kasl S．The health belief model and behavior related to chronic illness．Health Education Monographs，1974，2：433-455．

［9］Becker MH．The health belief model and sick role behavior．Health Education Monographs，1974，2：409-420．

［10］Becker MH．Introduction of the Health Belief Model and Personal Health Behavior．Health Education Monographs，1974，2：326-327．

［11］李守義，周碧瑟，晏涵文．健康信念模式的回顧與前瞻．中華公共衛(wèi)生學(xué)會(huì)雜志，1989，9（3）：123-137．

［12］Zelviene A，Bogusevicius A．Reliability and validity of the Champion’s Health Belief Model Scale among Lithuanian women．Cancer Nurs，2007，30（3）：E20-28．

［13］Deshpande S，Basil MD，Basil DZ．Factors influencing healthy eating habits among college students：an application of the health belief model．Health Mark Q，2009，26（2）：145-164．

［14］Sun XY，Guo Y，Wang S，et al．Predicting iron-fortified soy sauce consumption intention：application of the theory of planned behavior and health belief model．J Nutr Educ Behav，2006，38（5）：276-285．

［15］Amanullah AS，Uddin J．Dynamics of health behavior regarding hospital waste management in Dhaka，Bangladesh：a dysfunctional health belief model．Int Q Community Health Educ，2008，29（4）：363-380．

［16］Tan NC，Goh LG，Lee SS．Family physicians’experiences，behaviour，and use of personal protection equipment during the SARS outbreak in Singapore：do they fit the Becker Health Belief Model？Asia Pac J Public Health，2006，18（3）：49-56．

［17］Huang JC，Lin SP．Exploring the key factors in the choice of home telehealth by using the health belief model．Telemed J E Health，2009，15（1）：87-92．

［18］Lim JW，Gonzalez P，Wang-Letzkus MF，et al．Understanding the cultural health belief model influencing health behaviors and health-related quality of life between Latina and Asian-A-merican breast cancer survivors．Support Care Cancer，2009，17（9）：1137-1147．

［19］Spector D．Lifestyle behaviors in women with a BRCA1or BRCA2genetic mutation：an exploratory study guided by concepts derived from the Health Belief Model．Cancer Nurs，2007，30（1）：E1-10．

［20］Balbach ED，Smith EA，Malone RE．How the health belief model helps the tobacco industry：individuals，choice，and“information”．Tob Control，2006，15Suppl 4：iv37-43．

［21］Lin P，Simoni JM，Zemon V．The health belief model，sexual behaviors，and HIV risk among Taiwanese immigrants．AIDS Educ Prev，2005，17（5）：469-483．

［22］Hounton SH，Carabin H，Henderson NJ．Towards an understanding of barriers to condom use in rural Benin using the Health Belief Model：a cross sectional survey．BMC Public Health，2005，5：8．

［23］Sullivan KT，Pasch LA，Cornelius T，et al．Predicting participation in premarital prevention programs：the health belief model and social norms．Fam Process，2004，43（2）：175-193．

［24］Tavafian SS，Aghamolaei T，Gregory D，et al．Prediction of seat belt use among Iranian automobile drivers：application of the theory of planned behavior and the health belief model．Traffic Inj Prev，2011，12（1）：48-53．

［25］Aghamolaei T，Tavafian SS，Madani A．Prediction of helmet use among Iranian motorcycle drivers：an application of the health belief model and the theory of planned behavior．Traffic Inj Prev，2011，12（3）：239-243．

［26］Morowatisharifabad MA．The Health Belief Model variables as predictors of risky driving behaviors among commuters in Yazd，Iran．Traffic Inj Prev，2009，10（5）：436-440．

［27］Quick BL．Applying the health belief model to examine news coverage regarding steroids in sports by ABC，CBS，and NBC between March 1990and May 2008．Health Commun，2010，25（3）：247-257．

［28］衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009．

［29］Hochbaum GM．Why people seek diagnostic x-rays．Public Health Rep，1956，71（4）：377-380．

［30］Kitazawa S．Tuberculosis health education．Needs in homeless shelters．Public Health Nurs，1995，12（6）：409-416．

［31］White GL Jr，Henthorne BH，Barnes SE，et al．Tuberculosis：a health education imperative returns．J Community Health，1995，20（1）：29-57．

［32］Poss JE．Developing an instrument to study the tuberculosis screening behaviors of Mexican migrant farmworkers．J Transcult Nurs，1999，10（4）：306-319．

［33］Poss JE．Factors associated with participation by Mexican migrant farmworkers in a tuberculosis screening program．Nurs Res，2000，49（1）：20-28．

［34］Poss JE．Developing a new model for cross-cultural research：synthesizing the Health Belief Model and the Theory of Reasoned Action．ANS Adv Nurs Sci，2001，23（4）：1-15．

［35］Rodríguez-Reimann DI，Nicassio P，Reimann JO，et al．Acculturation and health beliefs of Mexican Americans regarding tuberculosis prevention．J Immigr Health，2004，6（2）：51-62．

［36］Wyss LL，Alderman MK．Using theory to interpret beliefs in migrants diagnosed with latent TB．Online J Issues Nurs，2006，12（1）：7．

［37］潘彩芳．健康教育對(duì)肺結(jié)核并糖尿病患者治療依從性的影響．中國醫(yī)學(xué)文摘·內(nèi)科學(xué)，2006，27（4）：367-368．

［38］Chang LC，Hung LL，Chou YW，et al．Applying the health belief model to analyze intention to participate in preventive pulmonary tuberculosis chest X-ray examinations among indigenous nursing students．J Nurs Res，2007，15（1）：78-87．

［39］藍(lán)愛春，徐小芹．運(yùn)用健康信念模式提高肺結(jié)核患者服藥依從性．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（24）：3554-3555．

［40］藍(lán)愛春，徐小芹，梅嫣紅．健康信念模式對(duì)提高肺結(jié)核病人服藥依從性的探討．臨床肺科雜志，2008，13（8）：1052-1053．

［41］Rezaei MB，F(xiàn)eizi MA．Factors responsible for compliance of medical treatment among compliant and non-compliant tuberculosis patients inf Urmia，Iran．Rawal Med J，2008，33（2）：131-133．

［42］史會(huì)軍．健康信念模式教育對(duì)肺結(jié)核行直接面試下短程督導(dǎo)化療病人的影響．護(hù)理研究，2009，23（2）：17-19．

［43］黃哲梅，曹麗紅，李劍妮，等．肺結(jié)核化療依從性及其相關(guān)性研究．護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（3）：18-20．

［44］黃哲梅，洪婉媚，曹麗紅，等．復(fù)治肺結(jié)核患者健康信念及其治療依從性的相關(guān)分析．齊魯護(hù)理雜志，2010，16（11）：57-58．

［45］曹燕竹，蘇桂枝，史彥青．健康教育路徑應(yīng)用對(duì)肺結(jié)核患者遵醫(yī)行為的影響．疾病監(jiān)測與控制雜志，2010，4（11）：701．

［46］史會(huì)軍，李俊琴．肺結(jié)核病人護(hù)理與健康信念模式的探討．全科護(hù)理，2011，9（15）：1361．

［47］Poss JE．The meanings of tuberculosis for Mexican migrant farmworkers in the United States．Soc Sci Med，1998，47（2）：195-202．

［48］Munro S，Lewin S，Swart T，et al．A review of health behaviour theories：how useful are these for developing interventions to promote long-term medication adherence for TB and HIV／AIDS？BMC Public Health，2007，7：104．