PCI圍手術(shù)期卒中的抗栓策略

劉亞忠，江明宏，曹雪濱

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）圍手術(shù)期如發(fā)生卒中則預(yù)后極差，應(yīng)予高度重視。2002年美國華盛頓地區(qū)PCI術(shù)后卒中的發(fā)生率為0.38%，院內(nèi)死亡率高達(dá)37.2%[1]；部分大型研究證實(shí)PCI相關(guān)的卒中發(fā)生率在1%以下[2-5]，Muriai等[6]對(duì)72例PCI術(shù)后患者進(jìn)行磁共振DWI檢查后發(fā)現(xiàn)有26例（34.7%）有新發(fā)的無癥狀性腦梗死灶，表明在心導(dǎo)管操作過程中可能導(dǎo)致主動(dòng)脈斑塊脫落等引起急性腦栓塞。PCI圍手術(shù)期并發(fā)卒中的發(fā)生機(jī)制還不完全清楚，可能與血小板減少及患者的原發(fā)疾病等有關(guān)。如何抗栓治療已成為PCI圍術(shù)期的重要問題?，F(xiàn)將PCI圍術(shù)期卒中抗栓策略研究進(jìn)展作一綜述。

1 PCI圍手術(shù)期并發(fā)缺血性卒中抗栓處理

PCI圍手術(shù)期缺血性卒中發(fā)生率為0.2%～0.4%[7,8]。缺血性卒中是院內(nèi)心血管死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子。對(duì)于非心源性缺血性卒中的抗栓治療，不推薦常規(guī)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物；對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病或近期接受支架的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林；在阿司匹林+氯吡格雷充分治療的基礎(chǔ)上，術(shù)中再予替羅非班會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。

術(shù)前發(fā)生：術(shù)前2周內(nèi)發(fā)生腦梗死，特別是（3～7）天內(nèi)發(fā)病且梗死面積較大者特別警惕，因此時(shí)易出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化；如果患者在術(shù)前（2～4）周發(fā)生缺血性卒中，通常對(duì)后續(xù)PCI治療并無太大影響，雙聯(lián)抗血小板治療可常規(guī)應(yīng)用，但抗凝劑用量應(yīng)適當(dāng)減少，注意謹(jǐn)慎評(píng)估患者的全身情況、肝腎功能，權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定PCI時(shí)機(jī)。

術(shù)中發(fā)生：立即行腦血管造影，明確腦血管閉塞部位和病因；血栓團(tuán)塊所致栓塞可采用低劑量的動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療；斑塊和碎片等其他栓子致病者，可采用抽吸或機(jī)械取栓（微導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架），注意操作的嚴(yán)密性和規(guī)范化。由于患者在術(shù)前通常已接受雙聯(lián)抗血小板治療，加之術(shù)中已用肝素抗凝，一般不宜開展大劑量的靜脈溶栓治療，以免發(fā)生出血或其他臟器大出血。

術(shù)后發(fā)生：對(duì)已返回病房的患者，如頭顱CT未發(fā)現(xiàn)腦出血和明顯腦組織腫脹跡象、術(shù)中未接受大劑量肝素[＞12U/（kg.h）]或血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受體拮抗劑、活化凝血時(shí)間正常（應(yīng)用肝素后較正常延長1.5倍～2倍）的患者，可在對(duì)其嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下慎重考慮靜脈溶栓治療。已服用雙聯(lián)抗血小板藥物者則不宜繼續(xù)接受抗凝治療，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)有靜脈竇血栓形成者可考慮抗凝治療。目前，已有大量研究證實(shí)抗血小板治療對(duì)于預(yù)防卒中具有重要價(jià)值，而且已經(jīng)在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。卒中后長期抗血小板治療可降低非致死性卒中和嚴(yán)重血管事件的發(fā)生率。Choi等[10]研究顯示：在PCI后應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的患者卒中的發(fā)生率非常低。但也有研究顯示[11]，抗血小板治療并不能降低無血管疾病人群缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，而且還與非腦部出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（比值比為1.73，95%CI：1.14～2.63）。

2 PCI圍手術(shù)期出血性卒中抗栓處理

PCI圍手術(shù)期腦出血發(fā)生率約0.2%[12]，我國報(bào)道為0.3%[13]。腦出血后需平衡臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化用藥方案。2010年美國心臟學(xué)會(huì)/美國卒中學(xué)會(huì)發(fā)布的缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）預(yù)防指南認(rèn)為：對(duì)于顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜下出血患者，在急性期應(yīng)停用抗凝和抗血小板藥物（1～2）周，并用新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物和維生素K來消除華法林作用；硫酸魚精蛋白可用于對(duì)抗肝素相關(guān)顱內(nèi)出血，其劑量決定于肝素停用時(shí)間；顱內(nèi)出血后重啟抗栓治療主要取決于動(dòng)靜脈血栓栓塞和再出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者整體狀態(tài)；有高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者以華法林為宜，可在出血發(fā)生后（7～10）天重啟（Ⅱb，B類推薦）抗血栓治療。

PCI后并發(fā)出血卒中的患者，建議停用抗栓治療，一般在病情穩(wěn)定（7～10）天后可再次給予氯吡格雷抗栓治療；對(duì)于左主干病變患者，可于PCI術(shù)后（3～5）天開始氯吡格雷治療。

綜上所述，卒中是PCI圍手術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，評(píng)估危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療至關(guān)重要，希望通過對(duì)PCI 圍手術(shù)期經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)，最大程度地預(yù)防和減少PCI 圍手術(shù)期卒中的發(fā)生。

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