胰腺殘端包埋預(yù)防胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后胰漏的臨床觀察

任瑩坤 韓廣森 王剛成 趙玉洲 徐勇超 陳小兵 楊鐵軍

胰腺殘端包埋預(yù)防胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后胰漏的臨床觀察

任瑩坤 韓廣森 王剛成 趙玉洲 徐勇超 陳小兵 楊鐵軍

胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)常用于切除胰體尾部腫瘤及胃癌侵犯胰腺時(shí)，因解剖及生理學(xué)原因，手術(shù)操作復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率較高。胰漏是胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)30%～40%[1]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者采取了各種方法以降低胰漏的發(fā)生率，包括縫扎、直線切割閉合器應(yīng)用、生物蛋白膠封閉等[2]，但仍不能完全避免術(shù)后胰漏的發(fā)生。本研究對(duì)接受胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)，或聯(lián)合脾臟、全胃切除的胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)患者在術(shù)中采用大網(wǎng)膜或橫結(jié)腸系膜封閉包埋胰腺殘端，使胰漏發(fā)生率明顯降低，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、資料與方法

1．一般資料：2008年5月至2011年10月在河南省腫瘤醫(yī)院普外科接受胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)，或聯(lián)合脾臟、全胃切除的胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)患者共49例。20例術(shù)中采用大網(wǎng)膜或橫結(jié)腸系膜封閉包埋胰腺殘端(觀察組)，其中胰體尾加脾臟切除術(shù)8例，術(shù)中采用大網(wǎng)膜包埋胰腺殘端，全胃加胰體尾、脾臟切除術(shù)12例，采用橫結(jié)腸系膜包埋殘端。觀察組中男性11例，女性9例，年齡25～83歲，平均62歲。29例術(shù)中采用U型間斷縫合胰腺殘端(對(duì)照組)，其中13例胰體尾加脾臟切除術(shù)，16例全胃加胰體尾、脾臟切除術(shù)。對(duì)照組中男性17例，女性12例，年齡 28～79 歲，平均60歲。

2．手術(shù)方法：觀察組在胰體尾部切除術(shù)后，以絲線間斷U型鎖邊縫合胰腺殘端，游離胰腺殘端約1 cm，選取鄰近厚薄適當(dāng)無(wú)血管弓的大網(wǎng)膜包裹胰腺殘端，以5-0 Prolene線連續(xù)或間斷縫合；或在全胃加胰體尾、脾臟切除術(shù)后以絲線間斷U型鎖邊縫合胰腺殘端，游離胰腺殘端約1 cm，選取鄰近無(wú)血管區(qū)橫結(jié)腸系膜包裹胰腺殘端，以Prolene線連續(xù)或間斷縫合。對(duì)照組以絲線間斷U型鎖邊縫合胰腺殘端。術(shù)畢均于胰腺殘端及脾窩部位放置多孔引流管，術(shù)后收集引流液。

3．觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)中殘端處理時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流管保留時(shí)間及住院天數(shù)；記錄術(shù)后殘端引流液量，并測(cè)定其淀粉酶活性；檢測(cè)血常規(guī)、血淀粉酶及外周血C反應(yīng)蛋白水平；觀察胰漏發(fā)生率。胰漏診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3 d每日的吻合口或胰腺殘端液體引流量>10 ml，引流液的淀粉酶活性高于正常血濃度上限3倍以上，并連續(xù)3 d以上；或存在臨床癥狀(如發(fā)熱等)，超聲或CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍液體積聚，積液穿刺證實(shí)液體中淀粉酶活性高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上[3]。

二、結(jié)果

觀察組、對(duì)照組胰腺殘端處理平均手術(shù)操作時(shí)間分別為(25±12)和(24±13)min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.65)；術(shù)后胰漏發(fā)生率分別為5.0%(1/20)和34.5%(10/29)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)；術(shù)后中性粒細(xì)胞比例升高天數(shù)分別為6.5和12.6 d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)；術(shù)后C反應(yīng)蛋白升高天數(shù)分別為4.4和11.5 d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)；胰腺殘端引流管平均置放天數(shù)分別為8.4和16.4 d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)；平均住院時(shí)間分別為13.4和17.8 d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)。

討論 主胰管結(jié)扎是防止胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后胰漏發(fā)生的最有效方法。Bilimoria等[4]對(duì)126例行胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示胰管結(jié)扎組和胰管非結(jié)扎組胰漏發(fā)生率分別為9.6%和34.0%。Pannegeon等[5]的一項(xiàng)多因素分析結(jié)果顯示，未有效結(jié)扎主胰管和胰體部橫斷是胰漏發(fā)生的兩個(gè)主要危險(xiǎn)因素。

然而，實(shí)際手術(shù)中并非每個(gè)患者的主胰管都可能輕易地被分離出，在胰尾切除手術(shù)中尤為困難。本組35例患者術(shù)中未能明確分離出主胰管。即使主胰管被分離出，結(jié)扎主胰管后仍有次級(jí)胰管未被結(jié)扎，會(huì)繼續(xù)分泌胰液導(dǎo)致胰漏的發(fā)生。此外，胰腺質(zhì)地較軟，單純縫合并不能提供有效張力以封閉胰腺次級(jí)胰管或因縫線切割導(dǎo)致的術(shù)后滲漏。因而有學(xué)者采用了各種不同的方法關(guān)閉胰腺殘端，如閉合器、纖維蛋白膠、超聲刀等，其目的在于封閉次級(jí)胰管，但并不能完全避免胰漏的發(fā)生[5-6]。

閉合器閉合殘端和手工縫合是處理胰腺殘端的主要方法[7]。一項(xiàng)最新臨床研究提示，器械閉合加殘端特殊補(bǔ)片封閉可有效降低胰漏的發(fā)生[8]。

胰腺殘端包埋可有效降低胰漏的發(fā)生率。Issekutz等[9]報(bào)道，利用第一個(gè)空腸彎曲處的漿膜包裹胰腺殘端可有效降低胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后胰漏和腹腔膿腫的形成。Walters等[10]把帶蒂的鐮狀韌帶覆蓋并固定于胰腺殘端斷面上，23例行胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)患者中僅2例(8.7%)出現(xiàn)胰漏，無(wú)腹腔膿腫等其他并發(fā)癥發(fā)生。然而在胃癌時(shí)的全胃加胰體尾、脾臟切除或胰腺腫瘤時(shí)采用上述方法操作較為困難。

大網(wǎng)膜具有較強(qiáng)的抗炎能力，王剛成等[11]采用大網(wǎng)膜修復(fù)12例直腸陰道瘺取得了良好的效果。劉永志等[12]報(bào)道，采用大網(wǎng)膜包裹胰腺殘端可增強(qiáng)胰腺組織的抗切割能力，病理學(xué)檢查見(jiàn)胰腺殘端邊緣有纖維組織形成的厚而致密的“帽子”結(jié)構(gòu)，且未發(fā)現(xiàn)與大網(wǎng)膜相關(guān)的腹腔感染、腹腔假性囊腫或膿腫發(fā)生率的增加。本研究結(jié)果顯示，采用大網(wǎng)膜包裹胰腺殘端的20例患者中僅1例發(fā)生胰漏，采用結(jié)腸系膜包裹胰腺殘端病例的患者術(shù)后均未胰漏發(fā)生。橫結(jié)腸系膜和大網(wǎng)膜包裹胰腺殘端防止胰漏的作用機(jī)制為術(shù)后早期通過(guò)殘端的封閉形成相對(duì)密閉的環(huán)境，同時(shí)胰管近端直徑較粗，通過(guò)虹吸作用形成胰尾殘端創(chuàng)面的相對(duì)負(fù)壓，減少胰腺滲出，待胰腺殘端和大網(wǎng)膜或結(jié)腸系膜形成纖維性粘連后即可達(dá)到閉塞次級(jí)胰管的目的，從而避免胰漏的發(fā)生。本組發(fā)生胰漏1例的原因可能是在胰腺質(zhì)地較軟時(shí)采用彈性較大的大網(wǎng)膜封閉殘端并不能形成殘端周圍相對(duì)的密閉環(huán)境，導(dǎo)致部分胰液漏出并激活、溶解大網(wǎng)膜脂肪顆粒，最終導(dǎo)致胰漏的發(fā)生。結(jié)腸系膜因纖維組織較為致密，彈性低于大網(wǎng)膜組織，在提供局部張力方面優(yōu)于大網(wǎng)膜，因此在胰腺殘端包埋時(shí)我們推薦以結(jié)腸系膜作為首選，如操作困難可考慮采用大網(wǎng)膜。

本組采用大網(wǎng)膜或橫結(jié)腸系膜包埋胰腺殘端后，患者術(shù)后C反應(yīng)蛋白及血常規(guī)升高天數(shù)均低于對(duì)照組，考慮和胰腺殘端包埋術(shù)后早期胰腺殘端粘連形成，從而降低術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生所致。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.014

河南省科技攻關(guān)研究計(jì)劃項(xiàng)目(112102310591)

450053 鄭州，鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)普外科(任瑩坤、韓廣森、王剛成、趙玉洲、徐勇超)，腫瘤內(nèi)科(陳小兵)，泌尿外科(楊鐵軍)

韓廣森，Email: hnhanguangsen@126.com

2013-05-28)

(本文編輯：呂芳萍)