繼發(fā)性胰腺非霍奇金淋巴瘤一例并文獻復習

孔凡揚 楊麗 塔娜 柏愚 鄒多武 李兆申

繼發(fā)性胰腺非霍奇金淋巴瘤一例并文獻復習

孔凡揚 楊麗 塔娜 柏愚 鄒多武 李兆申

非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin lymphoma, NHL)是一種可以發(fā)生在任何年齡的惡性淋巴系統(tǒng)疾病，當附近淋巴系統(tǒng)腫瘤或其他器官淋巴瘤累及胰腺時稱為繼發(fā)性胰腺非霍奇金淋巴瘤。臨床上常常可發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結，同時伴隨有發(fā)熱、盜汗、乏力、體重減輕等全身表現(xiàn)。原發(fā)性胰腺淋巴瘤在所有結外器官首發(fā)的淋巴瘤中僅占1%，在所有的胰腺惡性腫瘤中僅占0.7%[1]，而全身NHL導致的繼發(fā)性胰腺淋巴瘤相對高出許多，約30%～40%[2]。繼發(fā)性胰腺NHL的臨床特點與胰腺癌相似，難以鑒別。為進一步了解其臨床發(fā)病特點，現(xiàn)報道上海長海醫(yī)院確診的1例繼發(fā)性胰腺NHL，并結合國內(nèi)報道的相關文獻進行綜合分析。

一、資料與方法

1．病例資料：患者女，46歲。因“確診胰腺癌1月，間斷咳嗽15 d”入院。患者1月前曾因乏力納差，伴小便色黃，大便陶土色來長海醫(yī)院就診。當時行CT檢查提示胰頭部占位，肝內(nèi)外膽管擴張。行EUS+FNA術，病理檢查可見胃腸上皮及胰腺腺泡組織，周圍血凝塊內(nèi)散在核大異形裸核細胞，傾向惡性。臨床診斷為“胰腺癌”。隨后行ERCP+支架置入術，術后黃疸減退而出院。體檢：全身皮膚鞏膜無黃染。中上腹部壓痛，可及5 cm×5 cm不規(guī)則腫塊，移動性濁音陽性。CA19-9 15.86 U/L。胰腺MR平掃+增強提示胰頭頸部體積增大，可見團塊狀異常信號影，TIWI低信號，T2W1呈稍高信號，增強后病灶不均勻強化，程度低于正常胰腺，病灶包繞脾靜脈，肝內(nèi)外膽管輕度擴張。全身PET/CT檢查提示胰頭癌伴遠端阻塞性胰腺炎，胃竇、部分肝臟、脾臟、肝內(nèi)外膽管受侵，大網(wǎng)膜及后腹膜淋巴結、雙側腎上腺、雙側卵巢、多處骨轉移。B超檢查提示腹腔內(nèi)大量腹水。住院期間間斷發(fā)作盜汗、乏力、高熱癥狀，全身皮膚、鞏膜黃染加重后又逐漸消退，血總膽紅素濃度在14.9～119 μmol/L間。2次腹水脫落細胞學檢查提示淋巴瘤細胞比例分別為92%、90%。腹水中單個核細胞約占有核細胞的97%，其中B細胞約占有核細胞的92%。細胞表型：CD19、CD20、CD22、HLA-DR均陽性， CD5、CD10、CD103、CD25、CD23、CD38、FMC均陰性。再次行全身體表淋巴結詳細檢查，左側頸部觸及2個米粒大小腫大淋巴結，穿刺活檢結果提示惡性淋巴瘤，結合細胞的免疫表型，診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤。最后確診為“胰腺NHL(彌漫大B型)”，遂轉入血液科繼續(xù)治療。

2．文獻復習：以“胰腺”、“淋巴瘤”作為檢索詞在“中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(sinomed)、維普科技期刊數(shù)據(jù)庫、同方知網(wǎng)全文期刊數(shù)據(jù)庫”中進行搜素，剔除重復病例并按照Behrn的診斷標準[3]剔除掉原發(fā)性胰腺淋巴瘤的病例，最后篩選出9篇相關的個案報道，共計10例繼發(fā)性胰腺NHL。

3．統(tǒng)計學處理：采用SAS9.1軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1．臨床表現(xiàn)：10例患者中，男女各5例，年齡32～78歲，平均51歲。就診主要癥狀：上腹部疼痛、不適8例次，皮膚、鞏膜黃染3例次，發(fā)熱2例次，惡心、嘔吐2例次。

2．影像學表現(xiàn)： 影像學檢查(CT、MRI、B超或EUS)見胰腺占位性病變8例，其中6例位于胰頭部，1例位于胰尾部，1例位于胰體尾部；2例表現(xiàn)為胰腺彌漫性炎癥滲出。CT檢查的8例中表現(xiàn)為胰腺腫塊6例，其中3例有胰腺增大，胰周模糊的胰腺炎征象；表現(xiàn)為單純胰腺炎2例。MRI或MRCP檢查的2例均表現(xiàn)為胰頭部腫塊，其中1例TIWI低信號，T2W1略高信號，增強后不均勻強化，強化水平略低于正常胰腺，體尾部胰管輕度擴張。

3．實驗室檢查：7例檢查血CA19-9 水平，升高3例。1例檢查血β2微球蛋白和乳酸脫氫酶，兩項指標均升高。

4．診斷、治療及預后：剖腹探查活檢病理確診4 例，EUS+FNA確診1例，CT引導下穿刺活檢確診1例，其他臟器或淋巴結活檢確診化療后胰腺腫塊縮小、炎癥消退確診3例，診斷性治療確診1例。該患者是在診療胰腺腫塊過程的同時應用糖皮質激素治療患者伴有的強直性脊柱炎，復查CT發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊有一定程度的縮小，通過使用診斷性小劑量激素來幫助診斷胰腺淋巴瘤。病理報告類型：NHL 1例，惡性淋巴瘤1例，彌漫大B淋巴瘤3例，B細胞淋巴瘤3例，T細胞淋巴瘤1例，脾邊緣帶淋巴瘤1例。治療方式：采用單純化療6例，聯(lián)合放、化療2例，手術切除腫瘤1例，未提及1例。5例患者有生存時間記錄，隨訪時間為4～36個月，其中生存時間<6個月的1例，6 ～12個月的1例，>12個月的3例。3例分別在隨訪至4、14、24個月時死亡，死亡原因分別為全身器官衰竭、顱內(nèi)出血和消化道出血。其余患者截止至隨訪日期時均無明顯復發(fā)跡象。

5．與胰腺癌患者的比較：連續(xù)選取長海醫(yī)院經(jīng)外科手術確診的10例胰腺癌患者資料，與本組收集的10例胰腺NHL進行比較，結果見表1。

表1 繼發(fā)性胰腺NHL與胰腺癌患者資料對比

注：a：胰腺淋巴瘤組和胰腺癌組分別有3例和1例未明確表述此項檢查結果；b：胰腺淋巴瘤組有2例未詳細描述病理類型

討論國內(nèi)報道的10例繼發(fā)性胰腺NHL臨床癥狀最常見的為腹痛，其次是黃疸，惡心、嘔吐，發(fā)熱，影像學檢查多表現(xiàn)為胰腺腫塊，多位于胰頭部，CA19-9多在正常范圍內(nèi)，病理類型以B細胞起源為主，最終確診以手術病理活檢和其他部位的病理活檢為主。

與胰腺癌相比，胰腺淋巴瘤患者平均發(fā)病年齡較小，腰背部疼痛及黃疸癥狀較少，CA19-9多不升高，但所有差異均無統(tǒng)計學意義，這可能與納入的樣本量較小有關。兩者的腫塊部位均以胰頭部為主。

胰腺NHL患者最常見的癥狀是腹痛和體重下降，黃疸不常見，只有大約2%的患者表現(xiàn)為其典型癥狀，如發(fā)熱、盜汗、寒戰(zhàn)等[3]。因此，當患者有腹痛、體重下降、腫塊位于胰頭部但卻不伴有黃疸時，應考慮此胰腺腫塊可能不是胰腺癌[3]。

胰腺淋巴瘤的的影像學表現(xiàn)以胰腺腫塊為主，其次為彌漫滲出[4]。CT表現(xiàn)多為局限的胰腺低密度腫塊?？砂橛卸喟l(fā)腹膜后淋巴結腫大，增強后輕度強化[5]。Tuchek等[6]報道，70%原發(fā)性胰腺淋巴瘤患者腫塊直徑>6 cm，40%的腫塊直徑>10 cm，而60%的胰腺癌腫塊直徑<6 cm，很少>10 cm。Behrns等[3]明確指出，胰腺淋巴瘤的胰管無明顯擴張。即使有輕度的擴張，近端或遠端胰管擴張的比例不會超過0.5。但繼發(fā)性胰腺淋巴瘤暫無相關的報道。本組中僅1例明確描述胰管情況，也未見胰管明顯擴張。這可能是因為淋巴組織質地較為柔軟，不易引起占位性梗阻。所以，當CT檢查發(fā)現(xiàn)胰頭部腫塊直徑>6 cm，而胰管不擴張或輕微擴張時需要考慮胰腺淋巴瘤可能。此外，如果增大的淋巴結出現(xiàn)在腎靜脈水平以下，考慮胰腺淋巴瘤可能性更大[7]。Prayer等[7]報道，如果腫瘤侵及腹膜后或上腹部的消化道器官時，可以作為考慮胰腺淋巴瘤的輔助證據(jù)。與之相比，胰腺癌除胰腺周圍淋巴受累外，遠處轉移最常累及的是肝臟，其次是腎臟，最后才是胃腸道[8]。

胰腺淋巴瘤在MRI的TIWI征象與胰腺癌無明顯差異，但在T2WI的征象為輕微的不均勻信號，強化時低于正常的胰腺組織，但高于胰腺癌腫塊。當出現(xiàn)下列征象時，更能提示淋巴瘤：(1)信號均勻的腫塊，不伴有囊性變、壞死和主胰管的擴張；(2)累及鄰近的血管，但不影響血流；(3)不僅胰周淋巴結，同時左腎靜脈平面以下淋巴結被累及[9]。有報道MRI在鑒別淋巴瘤與胰腺癌方面優(yōu)于CT[10]。

EUS可以清晰地顯示腫塊的范圍、形狀，并且FNA可以得到所需的標本進行組織病理學檢查，可作為一種可以避免手術又可以明確診斷的金標準被極力推薦。國外一項回顧性、多中心的研究表明，EUS+FNA對疑診胰腺轉移腫瘤的確診率為100%。EUS圖像顯示的轉移瘤邊緣較原發(fā)瘤更為清晰，且邊緣大多規(guī)則，F(xiàn)NA平均穿刺4.1次可獲得足夠標本以判斷腫瘤的病理學類型[9]。但本例患者的EUS+FNA結果僅見胃腸上皮及胰腺腺泡組織，周圍血凝塊內(nèi)散在核大異形裸核細胞，傾向惡性，從而導致誤診，提示我們在鑒別胰腺淋巴瘤和胰腺癌時僅僅依靠細胞學的檢查結果有時是不夠的。

NHL患者隨著疾病的進展，會出現(xiàn)大量腹水，腹水常規(guī)、生物化學、腫瘤標記物、脫落細胞學檢查以及流式細胞儀分析對診斷很有幫助，應給予足夠的重視。

更為重要的是，臨床醫(yī)師要注意患者是否出現(xiàn)了胰腺癌無法解釋的臨床表現(xiàn)或相關實驗室檢查結果，如間斷發(fā)作的盜汗、高熱、胸悶等全身癥狀，全身皮膚鞏膜黃染短期內(nèi)出現(xiàn)加重后又逐漸減退，膽紅素水平呈現(xiàn)波動性改變時，應排除胰腺淋巴瘤可能。首先，仔細檢查全身最易受到累及的頸部淋巴結[10]。若有可觸及的腫大淋巴結應該行穿刺活檢。若未觸及淋巴結，可進一步對伴發(fā)的胃腸腫塊、骨髓進行穿刺活檢。影像學檢查表現(xiàn)為彌漫性滲出，按胰腺炎進行處理后患者的臨床癥狀無明顯改善甚至進行性加重時，應考慮胰腺淋巴瘤的可能，即使有血淀粉酶的升高。

繼發(fā)性胰腺淋巴瘤，因伴有其他臟器的累及和廣泛的淋巴結轉移，手術無法完全切除受累的病灶。對全身淋巴瘤累及胰腺的患者，胰腺手術風險較大，并發(fā)癥較多，目前更傾向于化療(CHOP方案)為主。手術僅用于穿刺無法取得組織時明確病理診斷。淋巴瘤患者經(jīng)治療后5年總生存率可達23.7%[11]。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.018

國家自然科學基金面上項目(81270539)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科(孔凡揚、柏愚、鄒多武、李兆申)，病理科(塔娜)，消化內(nèi)鏡中心(楊麗)

共同第一作者：楊麗

柏愚，Email:baiyu1998@gmail.com；李兆申，Email:zhsli@81890.net

2013-06-19)

(本文編輯：呂芳萍)