女性盆腔結(jié)核性包塊的診斷及治療

蘇莉

女性盆腔結(jié)核又稱結(jié)核性盆腔炎，是指女性盆腔包括生殖器官(卵巢、輸卵管、子宮)及盆腔腹膜與子宮周圍的結(jié)締組織的炎癥。近年來，因耐多藥結(jié)核病、艾滋病患者的增加及對結(jié)核病控制的松懈，女性盆腔結(jié)核發(fā)病率有升高趨勢[1]。女性盆腔結(jié)核是全身結(jié)核病的表現(xiàn)之一，常繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核等。盆腔腹膜結(jié)核多合并輸卵管結(jié)核，根據(jù)其病變特點不同分為粘連型和滲出型，粘連型患者的輸卵管增粗變僵直，與周圍器官廣泛粘連成團(tuán)塊狀，粘連間組織常發(fā)生干酪樣壞死，可形成包裹性積液；滲出型患者的輸卵管管壁出現(xiàn)干酪樣壞死，輸卵管黏膜粘連，形成輸卵管積膿，可有草黃色澄清盆腹腔積液形成。

女性盆腔結(jié)核性包塊是臨床上較常見的婦科疾病，常表現(xiàn)為盆腔包裹性積液和(或)積膿，由于其缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，很容易與其他盆腔炎性包塊和盆腔腫瘤相混淆，造成誤診或漏診[2-3]。筆者總結(jié)近年來女性盆腔結(jié)核性包塊的診斷及鑒別診斷和臨床治療方法，以便為該病的診治提供充分的依據(jù)。

女性盆腔結(jié)核性包塊的診斷

一、 女性盆腔結(jié)核性包塊的診斷

當(dāng)婦科檢查或B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔附件區(qū)或盆(腹)腔囊實性、實性或囊性腫塊時，多數(shù)患者缺乏明顯結(jié)核病癥狀，故提高對女性盆腔結(jié)核的警惕性很重要[4]。為提高確診率，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，尤其當(dāng)患者有原發(fā)不孕、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)時；未婚女青年有低熱、盜汗、乏力、消瘦等慢性消耗性疾病表現(xiàn)，有盆腔炎或腹腔積液時；慢性盆腔炎久治不愈時；既往有結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、腸結(jié)核時，均應(yīng)考慮有生殖器結(jié)核的可能。

對于上述有可疑結(jié)核性盆腔包塊的患者，可以實施以下相關(guān)的輔助檢查。

1. 結(jié)核菌素試驗(PPD試驗)：對結(jié)核病有輔助診斷價值。陽性反應(yīng)說明體內(nèi)曾有結(jié)核分枝桿菌感染，若為強陽性反應(yīng)，表示機體處于超敏狀態(tài)，可能有活動性感染，可作為臨床診斷結(jié)核病的參考指標(biāo)。若為陰性，一般情況下表示未有過結(jié)核分枝桿菌感染，但對于粟粒性肺結(jié)核或重癥患者，亦可呈現(xiàn)陰性。

2. 結(jié)核病病原學(xué)檢查：取痰或月經(jīng)血、宮腔刮出物、腹腔積液做結(jié)核分枝桿菌檢查，涂片和培養(yǎng)是結(jié)核病最基本的病原學(xué)檢查方法，簡便、快速、價廉。噬菌體生物擴增法具有快速、簡便、特異度及敏感度高的特征，對活的結(jié)核分枝桿菌能快速檢測[5]。

3. 診斷性刮宮：直接刮宮或者宮腔鏡檢查后刮宮取子宮內(nèi)膜做病理，或者取宮頸部病變組織活檢，可能發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜結(jié)核、宮頸結(jié)核。

4. 血清癌抗原125(CA125)檢測：CA125是來源于體腔上皮的各種組織所共有的抗原，在卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔感染時均可升高，缺乏特異性。

5. 影像學(xué)檢查：胸部X線攝片為常規(guī)檢查，肺結(jié)核表現(xiàn)特點為：多發(fā)于肺上葉，病變可局限也可多段侵犯，X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)，可伴有鈣化、胸膜增厚等，但對于誤診的患者通常X線胸片缺乏典型的肺結(jié)核表現(xiàn)。盆腔X線攝片發(fā)現(xiàn)孤立的鈣化點，對女性盆腔結(jié)核診斷有參考價值；腹部X線平片檢查有時可見鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核；胃腸X線鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸腔外腫塊等征象，對結(jié)核性腹膜炎診斷有輔助價值。必要時進(jìn)行盆(腹)腔CT、MRI、B超檢查，對診斷女性盆腔結(jié)核有一定的幫助。在不孕患者中，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊性質(zhì)不明，應(yīng)禁行子宮輸卵管碘油造影檢查。

6. 腹腔積液檢查：腹腔積液中腺苷脫氨酶活性增高時，可能是結(jié)核性腹膜炎。結(jié)核性盆(腹)腔炎的腹腔積液濃縮找結(jié)核分枝桿菌的陽性機會很少，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率也低。腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查目的是排除癌性腹腔積液，宜作為常規(guī)檢查項目。

7. 結(jié)核病免疫學(xué)診斷：結(jié)核病的免疫學(xué)測定是通過測定人體的結(jié)核抗體及抗原的一種快速檢查技術(shù)。γ-干擾素釋放試驗在菌陰肺結(jié)核和肺外結(jié)核的診斷上具有快速、敏感度及特異度較高的優(yōu)點[6-7]。血清學(xué)診斷是通過檢測患者血液中相應(yīng)結(jié)核抗體來診斷有無感染結(jié)核分枝桿菌，該法快速廉價，易于操作。

8. 分子生物學(xué)檢查[6]：主要包括PCR、基因測序等，具有快速、特異度及敏感度高等特征。分子生物學(xué)技術(shù)為結(jié)核病尤其是肺外結(jié)核病的快速診斷開辟了新途徑。其在女性盆腔結(jié)核的診斷，主要是應(yīng)用于盆腔積液或?qū)m腔刮片或活檢組織的檢查。

9. 腹腔鏡或剖腹探查術(shù)：對診斷困難者有診斷價值。腹腔鏡可直接觀察盆(腹)腔臟器漿膜層和子宮陷凹的情況，對可疑病灶進(jìn)行活檢，病理切片見到典型的結(jié)核結(jié)節(jié)則診斷成立[8]。腹腔鏡檢查對腹膜有廣泛粘連者應(yīng)屬禁忌。對于缺乏腹腔鏡設(shè)備或技術(shù)的醫(yī)院，或者不適宜腹腔鏡探查的患者，可考慮行剖腹探查術(shù)。

二、女性盆腔結(jié)核性包塊的鑒別診斷

1. 與常見的婦科盆腔包塊進(jìn)行鑒別：(1)女性盆腔結(jié)核性包塊與盆腔炎性疾病后遺留下的慢性輸卵管炎及輸卵管積液、輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫、盆腔炎性包裹性積液和積膿不易鑒別，應(yīng)詳細(xì)詢問病史。盆腔炎性包塊多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作病史，可伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增高等，通?？寡字委熡行?。(2)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者有進(jìn)行性痛經(jīng)加重、性交不適等癥狀。通常婦科檢查可發(fā)現(xiàn)直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位觸痛結(jié)節(jié)，在子宮的一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及與子宮相連的囊性偏實、不活動包塊，有助于鑒別。(3)卵巢腫瘤有良、惡性，良性腫瘤發(fā)展緩慢，早期多無癥狀，逐漸增大后感到腹脹或捫及包塊，從而出現(xiàn)局部占位壓迫癥狀，易與女性盆腔結(jié)核性包塊鑒別。而容易出現(xiàn)誤診的是卵巢惡性腫瘤，卵巢癌大多數(shù)早期也無癥狀，發(fā)現(xiàn)已是晚期，典型的臨床表現(xiàn)是腹脹、腹腔積液和盆腔包塊三聯(lián)征，婦科檢查盆腔包塊呈實性或囊實性且活動性差，伴有血清CA125升高，較少出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗等表現(xiàn)。筆者[9-12]分析了女性盆腔結(jié)核性包塊易誤診為卵巢癌的原因：①女性盆腔結(jié)核無特異性的臨床表現(xiàn)；②女性盆腔結(jié)核與卵巢癌具有相似的臨床“三聯(lián)征”表現(xiàn)，血清CA125也會升高，有時其升高幅度并不低于卵巢癌，使兩者難以鑒別；③腹腔積液細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)診斷困難，腹腔積液中找到癌細(xì)胞和結(jié)核分枝桿菌的概率都不很高；④對女性盆腔結(jié)核性包塊警惕性不高，病史采集不詳細(xì)；同時由于醫(yī)患雙方均對惡性腫瘤的警惕性高于一般的普通疾病，也造成女性盆腔結(jié)核性包塊容易誤診為卵巢癌。

因此，對于女性盆腔結(jié)核性包塊的診斷，應(yīng)全面、綜合分析病史、癥狀、完善輔助檢查，有助于診斷及鑒別診斷。診斷確有困難時，可作腹腔鏡檢查或開腹探查確診。

2．與伴有以盆(腹)腔積液為主要表現(xiàn)的盆腔包塊進(jìn)行鑒別：除了上述提到的卵巢癌外，需要鑒別診斷的尚有腹腔其他惡性腫瘤，包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。臨床有時會見到腫瘤原發(fā)病灶相當(dāng)隱蔽而已有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移的患者，此時與結(jié)核性腹腔積液鑒別相當(dāng)困難，若腹腔積液找到癌細(xì)胞，惡性腫瘤可明確，可同時通過B超、CT、內(nèi)鏡等檢查尋找原發(fā)病灶，一般以肝、胰和胃腸道常見。對此難以鑒別時，腹腔鏡檢查或剖腹探查可明確診斷。

3. 與引起長期發(fā)熱的其他疾病進(jìn)行鑒別：結(jié)核性腹膜炎有時以發(fā)熱為主要癥狀而腹部癥狀體征不明顯，當(dāng)結(jié)核性腹膜炎因干酪樣壞死灶潰破時而引起急性腹膜炎，或因腸梗阻而發(fā)生急性腹痛時應(yīng)與常見外科急腹癥鑒別。注意詢問結(jié)核病史，尋找腹膜外結(jié)核病灶，分析是否有結(jié)核中毒癥狀等，盡可能避免誤診。

4. 其他：女性盆腔結(jié)核有可能同時合并盆腔炎性疾病后遺癥、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤等，使得女性盆腔結(jié)核的診斷更加復(fù)雜和困難，但隨著醫(yī)學(xué)各學(xué)科的發(fā)展，手術(shù)安全性的提高，對于難以診斷的患者應(yīng)用腹腔鏡檢查或剖腹探查是很有必要的。

女性盆腔結(jié)核性包塊的治療

一、診斷性治療

對于臨床高度懷疑生殖器結(jié)核而實驗室檢查和診斷性刮宮均未獲得證據(jù)時，進(jìn)行診斷性的抗結(jié)核治療往往會有明顯的效果。當(dāng)女性盆腔結(jié)核性包塊與卵巢腫瘤難以區(qū)分，診斷性治療3個月無效，應(yīng)及時進(jìn)行腹腔鏡檢查或剖腹探查，以免延誤病情。

二、抗結(jié)核治療

抗結(jié)核治療對90%的女性生殖器結(jié)核有效，建議患者轉(zhuǎn)專科醫(yī)院治療。治療的原則是早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程[13]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為短程療法是可取的，但由于女性盆腔結(jié)核患者數(shù)量相對較少，難以很好地進(jìn)行臨床對照試驗，因此采用的治療方案均來自肺結(jié)核的治療經(jīng)驗，常采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素及吡嗪酰胺等藥物聯(lián)合治療，強化期2～3個月，總療程以18個月至2年為宜。

三、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行對癥治療

結(jié)核中毒癥狀在有效抗結(jié)核治療1～2周內(nèi)多可消失，通常不必特殊處理。對于伴有高熱的嚴(yán)重結(jié)核中毒癥狀或結(jié)核性腹膜炎伴有大量盆腹腔積液時，在應(yīng)用有效抗結(jié)核藥物治療的同時，可加用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行對癥治療(常用潑尼松，30 mg/d，1次/d)，以減輕炎癥及過敏反應(yīng)、促進(jìn)滲液吸收、減少纖維組織形成及腹膜粘連。待結(jié)核中毒癥狀減輕及盆腹腔積液減少或明顯減少后，潑尼松劑量每周遞減5 mg，至8～12周停藥[13-15]。

四、手術(shù)治療

出現(xiàn)以下情況可考慮手術(shù)治療：(1)女性盆腔結(jié)核性包塊經(jīng)藥物治療后縮小但不能完全消退者；(2)治療后又復(fù)發(fā)或治療無效者；(3)女性盆腔結(jié)核性包塊較大或較大的包裹性積液者；(4)子宮內(nèi)膜病變嚴(yán)重，內(nèi)膜破壞廣泛，藥物治療無效者。

手術(shù)治療的目的一是明確診斷，二是可以清除結(jié)核病灶，縮短治療周期，有利于痊愈。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)患者的年齡及病灶大小而定，有文獻(xiàn)指出，45歲以上的患者，不論病情輕重均宜行全子宮與雙附件切除術(shù)，這樣才能全部清除病灶，避免術(shù)后復(fù)發(fā)；對于生育年齡的婦女應(yīng)盡量保留部分卵巢；如果患者希望保留子宮，則須在子宮內(nèi)膜結(jié)核病灶已治愈的情況下，予以保留子宮。對病情較重，卵巢、輸卵管致密粘連，形成較大包塊，手術(shù)無法將其分離的患者，則無論年齡大小，均需行全子宮與雙附件切除術(shù)[16-17]。與此同時，該病部分患者可能同時伴有結(jié)核性腹膜炎和(或)腸結(jié)核，盆腹腔粘連嚴(yán)重，務(wù)必術(shù)前和術(shù)中做好充分的知情告知工作，避免醫(yī)療糾紛，手術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎對待粘連的腸管，以免造成術(shù)后腸瘺[18]。

五、不孕癥治療

女性生殖器結(jié)核首先侵犯輸卵管，然后擴散到子宮內(nèi)膜和卵巢；盆腔結(jié)核出現(xiàn)包塊，說明盆腔結(jié)核病情的進(jìn)一步發(fā)展?？菇Y(jié)核治療雖能改善結(jié)核病的癥狀，但由于結(jié)核病變對生殖器官造成的損害是不可逆的，所以女性生殖器結(jié)核患者即使結(jié)核病治愈，自然妊娠率也很低。對于懷疑輸卵管結(jié)核的不孕患者，應(yīng)盡早進(jìn)行宮、腹腔鏡檢查明確診斷，在腹腔鏡術(shù)前常規(guī)行宮腔鏡檢查或診刮排除宮腔結(jié)核，術(shù)中全面檢查盆腔、輸卵管情況，取活檢組織明確診斷，對盆腔輕度粘連者行分離粘連后予以輸卵管通液治療，對輸卵管梗阻嚴(yán)重者可在腹腔鏡下作輸卵管間質(zhì)部電凝結(jié)扎，以減少結(jié)核病灶侵犯宮腔的幾率。在宮腔鏡下可了解宮腔形態(tài)，評估子宮內(nèi)膜是否適宜受精卵著床，并可同時在腹腔鏡監(jiān)測下行輸卵管插管通液及導(dǎo)絲疏通輸卵管治療。術(shù)后抗結(jié)核治療結(jié)束后，應(yīng)及時對患者的輸卵管、子宮內(nèi)膜及卵巢情況進(jìn)行評估，如果輸卵管破壞嚴(yán)重，就直接行IVF-ET(體外受精-胚胎移植)，以便及早獲得妊娠[19-20]。

六、介入治療

女性盆腔結(jié)核性包塊多為包裹性積液，積液中含有漿液纖維蛋白或干酪樣壞死物，僅靠全身用藥治療，部分患者效果不甚理想。國內(nèi)有學(xué)者通過局部注入藥物對女性盆腔結(jié)核性包塊進(jìn)行介入治療：在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入治療女性盆腔結(jié)核包裹積液35例，于術(shù)前3 d 肌內(nèi)注射鏈霉素0.75 g(1次/d)；術(shù)中定位后穿刺，先抽出部分囊液留查脫落細(xì)胞、抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)、藥敏試驗，用甲硝唑反復(fù)沖洗后注入無水乙醇，待15 min后抽出囊液，再注入鹽水沖洗；最后局部注入利福欣(甲磺酸左氧氟沙星)10 ml、異煙肼0.3 g、地塞米松5 mg后，留置軟導(dǎo)管。一般隔日沖洗換藥，留置導(dǎo)管一般為7 d左右。同時結(jié)合化療，包塊有不同程度的吸收，其中完全吸收占62%[21]。

總之，近年來隨著結(jié)核病發(fā)病率的升高，女性盆腔結(jié)核的發(fā)病率也隨之升高。由于臨床表現(xiàn)不典型，盆腔結(jié)核的誤診率高，因此有必要加強對此病的認(rèn)識，進(jìn)行正確診斷，給予合理治療，使女性盆腔結(jié)核患者獲得生殖健康。

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