分化型甲狀腺癌不同術式術后主要并發(fā)癥的分析

任 船， 李情懷

分化性甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌，占甲狀腺惡性腫瘤的90%左右。初次手術的范圍是影響分化型甲狀腺癌預后及術后復發(fā)的重要因素，一項超過50 000例甲狀腺乳頭狀癌患者的研究表明，甲狀腺全切除能明顯改善甲狀腺癌直徑>1 cm患者的生存率及降低復發(fā)率[1]。美國甲狀腺協(xié)會(ATA)指南將甲狀腺全切術作為甲狀腺癌的常規(guī)術式，適應證為腫瘤直徑≥1 cm。但分化型甲狀腺癌在我國尚無統(tǒng)一的適應證，且存在較大爭議，爭議的原因之一就是甲狀腺全切術治療甲狀腺癌會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是喉返神經損傷和術后低鈣血癥。本文回顧河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院2004年1月至2012年1月經手術治療的264例分化型甲狀腺癌的臨床資料，分析不同術式術后并發(fā)癥的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 264例中男63例，女201例，男女比為1∶3.2；年齡7～94歲，平均年齡49.3歲。術前除常規(guī)檢查外，均行甲狀腺及頸淋巴結B超檢查以評估甲狀腺結節(jié)的大小、數(shù)目、邊界、血供，是否有鈣化及頸部淋巴結情況。如甲狀腺癌體積較大，行頸部CT檢查評估甲狀腺癌與周圍正常組織的關系。

1.2 術式選擇 腫瘤直徑>4 cm；腫瘤呈多中心性；腫瘤侵及甲狀腺包膜而無頸部淋巴結轉移證據(jù)者行甲狀腺全切除術，本組50例；腫瘤直徑<1.5 cm且局限于一葉者行患側腺葉及峽部切除術，本組77例；腫瘤直徑1.5～4.0 cm且局限于一葉者行患側腺葉及峽部+對側大部切除術，本組137例。52例術中頸部淋巴結快速冰凍病檢示轉移，即行甲狀腺全切術加單側或雙側功能性頸淋巴結清掃術。

1.3 并發(fā)癥判定 喉返神經損傷：術后出現(xiàn)聲音嘶啞，術后 6個月喉鏡示聲帶活動受限。低鈣血癥：術后出現(xiàn)口周及四肢麻木，或出現(xiàn)手足抽搐，血清鈣含量<2.0 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件對不同術式的并發(fā)癥發(fā)生情況進行χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 喉返神經損傷 甲狀腺全切除術組出現(xiàn)2例，發(fā)生率為4.0%，無雙側喉返神經損傷病例；患側腺葉及峽部切除術組1例，發(fā)生率為1.3%?；紓认袤w葉及峽部加對側大部切除術組4例出現(xiàn)喉返神經損傷，發(fā)生率為2.9%，喉返神經損傷在3組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.936 4,P=0.369)。

2.2 低鈣血癥 甲狀腺全切除術組術后出現(xiàn)低鈣血癥11例，發(fā)生率為22.0%，明顯高于患側腺葉及峽部切除術組的1例(χ2=12.860,P=0.001)及患側腺體葉及峽部加對側大部切除術組的9例(χ2=9.131 8,P=0.003)。

3 討論

3.1 喉返神經損傷原因及術中保護 喉返神經是喉部的主要運動神經，支配除環(huán)甲肌以外的喉內諸肌。甲狀腺癌術后聲音嘶啞多系術中損傷喉返神經所致，如神經被切斷、縫扎、擠壓及牽拉等，少數(shù)為術后血腫壓迫或瘢痕組織牽拉所致。本組具體原因為：(1)喉返神經存在解剖變異和移位。(2)術中出血使術野不清晰，止血時神經誤夾或誤縫。本組甲狀腺全切除術喉返神經損傷率為4.0%，與Rosato等[2]的報道相近，且與患側腺葉、峽部切除術與患側腺葉、峽部+對側大部切除術無統(tǒng)計學差異，分析其可能原因有：(1)施行甲狀腺全切術的醫(yī)師為經驗豐富的高年資醫(yī)師，操作嫻熟可減少神經損傷率。(2)術中選擇暴露喉返神經以減少神經損傷的發(fā)生。(3)對于術中喉返神經暴露困難者采用“精細化包膜內切除法”，緊貼甲狀腺下級結扎血管，以減少喉返神經損傷可能。(4)喉返神經解剖變異和移位在甲狀腺癌患者中所占比例極低。對于術中喉返神經的保護，目前國內多數(shù)學者傾向于術中暴露喉返神經法；對于術中顯露喉返神經困難者，在處理甲狀腺下動靜脈時，應盡量靠近腺體，避免集束結扎。對喉返神經走行區(qū)尚未辨明的條索狀組織，切忌將其切斷。同時術者應了解喉返神經的解剖變異，如喉外分支，走行扭曲偏移，神經分支與甲狀腺下動脈交叉以及非返性喉返神經等。

3.2 術后低鈣血癥原因及甲狀旁腺的術中保護 甲狀腺癌術后低鈣血癥發(fā)生率較高。本組中隨著甲狀腺手術切除范圍的增大，術后低鈣血癥的發(fā)生率呈顯著上升趨勢，患側腺葉及峽部切除術術后低鈣血癥發(fā)生率較低為1.3%，患側腺葉及峽部切除+對側大部切除術術后低鈣血癥發(fā)生率為6.6%，顯著低于甲狀腺全切術(22.0%)。與Sasson等[3]的報道相似。低鈣血癥的確切原因尚待研究，傳統(tǒng)認為是甲狀旁腺損傷所致，但亦有不同觀點，Sasson等[3]通過回顧術后石蠟切片認為，術中部分被誤切的甲狀旁腺位置均在甲狀腺內，無意識的甲狀旁腺的術中切除和術后出現(xiàn)低鈣血癥無相關性。我們認為其原因可能為：(1)手術時間長，術后需大量補液使血鈣稀釋，尿鈣排出增加。(2)甲狀旁腺挫傷及誤切。(3)甲狀旁腺的營養(yǎng)血管被牽拉或誤扎致術后甲狀旁腺暫時性缺血缺氧，其分泌功能受抑制。(4)手術應激引起體內激素水平改變，導致鈣磷代謝紊亂可能是參與術后低鈣血癥的原因之一。對于甲狀旁腺的保護，需術者對甲狀旁腺解剖熟悉及操作技術精細。甲狀旁腺微小，直徑多在0.2～0.5 cm之間，解剖位置常有變異，數(shù)量亦有個體差異。

李志輝等[4]通過對50例尸體的解剖發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺的平均數(shù)目為(3.52±0.48)個，上甲狀旁腺的位置主要分布在甲狀軟骨下角區(qū)域，下甲狀旁腺主要分布在甲狀腺下極，其中60%位于甲狀腺下、后、側方，其余或位于甲狀腺前側，或與胸膜緊密連接，或位于縱隔。甲狀旁腺難以識別，當被脂肪團包裹時，肉眼識別更加困難，這是術中易造成甲狀旁腺損傷的解剖因素。甲狀腺術中注意保護甲狀旁腺是預防術后低鈣血癥的最主要措施，術中應盡力保護甲狀旁腺及其血供，游離時緊貼甲狀腺真被膜，非全切時應保持腺體后被膜的完整性，全切時最好實行“精細化包膜內切除法”。術中切除了疑似甲狀旁腺組織應切除小塊組織送快速病檢，若確認為甲狀旁腺后應再植入到分離胸鎖乳突肌肌絲而形成的“小袋”中。此外，術后常規(guī)補充鈣劑及維生素D，可以減少術后低鈣血癥的發(fā)生率和危險。Rol等[5]研究認為，術后低鈣血癥經補鈣后多數(shù)能完全恢復。且在一般情況下，保留1至2枚甲狀旁腺就可有效降低永久性低鈣血癥的發(fā)生率。

總之，無論何種術式，精細化操作至關重要，此可有效降低甲狀腺手術風險，提高患者術后生存質量。

[1] Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, et al. Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer[J]. Ann Surg, 2007, 246(3):375-384.

[2] Rosato L, Avenia N, Bernante P, et al. Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14 934 patients operated on in Italy over 5 years[J]. World J Surg, 2004, 28(3):271-276.

[3] Sasson AR, Pingpank JF Jr, Wetherington RW, et al. Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery does not cause transient symptomatic hypocalcemia[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2001, 127(3):304-308.

[4] 李志輝, 朱精強, 魏濤, 等. 甲狀旁腺在人體中的分布特點及臨床意義(附50例解剖研究報告)[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2008, 15(5):311-313,317.

[5] Rol JL, Park CI. Routine oral calcium and vitamin D supplements for prevention of hypocalcemia after total thyroidectomy[J]. Am J Surg, 2006, 192(5):675-678.