術(shù)前支氣管動(dòng)脈灌注化療對(duì)Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的療效評(píng)價(jià)

陳 鋒， 朱金陵

肺癌是最常見的惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)約占80%[1]，大多數(shù)患者就診時(shí)已為中、晚期。目前臨床上通常采用綜合治療方案，結(jié)合局部與全身系統(tǒng)性治療非轉(zhuǎn)移性NSCLC。隨著介入放射學(xué)的不斷發(fā)展，支氣管動(dòng)脈灌注(bronchial artery infusion，BAI)化療在治療支氣管肺癌中顯示出較好效果，成為治療中、晚期NSCLC的有效方法之一。我院自2005年1月至2012年12月采用BAI化療后手術(shù)治療Ⅲ期NSCLC 34例，取得較滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例入組條件 初診；Karnofsky評(píng)分≥70分；入院后予胸部X線、胸部CT、腦CT、腹部CT或腹部B超、全身ECT骨掃描及纖維支氣管鏡檢查，按UICC 1997 年TNM分期臨床確定為Ⅲ期的NSCLC；未曾接受過(guò)放、化療或其他治療；無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 入組病例 共入組34例，其中男28例，女6例；年齡 43～72歲，平均年齡(56.23±14.23)歲；病理類型：鱗癌21例，腺癌8例，鱗腺癌3例、肺泡癌1例、大細(xì)胞癌1例。肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例；阻塞性肺不張6例。

1.3 BAI化療方法 在X線直視下采用Seldinger 穿刺術(shù)經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管，尋找支氣管動(dòng)脈開口，證實(shí)為肺癌供血?jiǎng)用}后灌注入化療藥物。藥物選擇以病理類型而定，一般選用阿霉素(ADM)，絲裂霉素(MMC)，吉西他濱(GEM)，順鉑(CDDP)或卡鉑(CBP)，采用二聯(lián)或三聯(lián)用藥，藥物劑量按靜脈化療的1/2計(jì)算，介入化療后常規(guī)行水化治療。

1.4 手術(shù)治療 BAI化療1～2次后復(fù)查胸部CT，對(duì)腫塊縮小、無(wú)轉(zhuǎn)移者于3～4周后行手術(shù)治療，其余放棄手術(shù)治療。

1.5 療效評(píng)價(jià) BAI化療療效根據(jù)胸部CT評(píng)定，按WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)分為CR(完全緩解)，PR(部分緩解)，NR(無(wú)改變)及PD(進(jìn)展)。病理學(xué)：標(biāo)本常規(guī)用10%甲醛固定，常規(guī)石蠟切片HE染色，光鏡下觀察，以大體標(biāo)本結(jié)合組織切片上二維圖像中腫瘤壞死面積占腫瘤總面積的百分比表示腫瘤壞死程度。

2 結(jié)果

2.1 BAI化療療效 34例患者經(jīng)BAI化療后3～4周復(fù)查，PR 32例，PD 2例，總有效率91%。28例肺門、縱隔淋巴結(jié)縮小或部分消失，6例阻塞性肺不張經(jīng)BAI化療后完全復(fù)張。

2.2 手術(shù)治療結(jié)果 32例BAI化療有效病例于3～4周后手術(shù)，24例行肺葉或全肺切除+縱隔淋巴結(jié)清掃；6例行袖式切除或支氣管+肺門血管雙袖式切除；2例雖然腫塊明顯縮小，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺門處血管被轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包繞固定，觸之易出血而放棄手術(shù)切除。術(shù)后并發(fā)切口感染、肺部感染、肺不張各1例，經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈。

2.3 術(shù)后化療及隨訪 30例患者術(shù)后輔助化療，另4例患者放棄化療。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間從出院截止到2013年3月，3年生存率達(dá)55.6%。

2.4 病理結(jié)果 術(shù)后大體標(biāo)本發(fā)現(xiàn)腫瘤大部分由中心向周邊發(fā)展壞死，光鏡下見腫瘤大面積壞死，癌細(xì)胞無(wú)核殘存，呈一片紅染顆粒狀結(jié)構(gòu)，壞死區(qū)周邊有核固縮、退變崩潰的癌細(xì)胞，但瘤周仍然可見殘存活癌細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)有較多急性慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。壞死由中心向四周發(fā)展，在腫瘤或壞死組織內(nèi)血管出現(xiàn)內(nèi)膜增厚或血管腔閉塞。本組手術(shù)切除的病例中壞死面積達(dá)80%～95%的有6例，壞死達(dá)50%～80%的有16例，壞死達(dá)20%～50%的有8例。

3 討論

對(duì)Ⅲ期NSCLC術(shù)前給予誘導(dǎo)化療是當(dāng)今國(guó)內(nèi)外肺癌多學(xué)科綜合治療的熱點(diǎn)課題，通過(guò)術(shù)前誘導(dǎo)化療可提高NSCLC患者的手術(shù)切除率。肺癌主要由支氣管動(dòng)脈供血，這是經(jīng)BAI化療治療肺癌的理論依據(jù)。經(jīng)支氣管動(dòng)脈給藥與全身靜脈給藥比較，進(jìn)入腫瘤組織內(nèi)部的藥物濃度可以明顯提高，而化學(xué)藥物濃度的增高使殺滅腫瘤細(xì)胞的數(shù)量亦隨之增多。另外，經(jīng)支氣管動(dòng)脈給予的藥物固不經(jīng)過(guò)血液循環(huán)而直接進(jìn)入腫瘤組織，顯著提高了對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力，在提高療效的同時(shí)化療藥物的總劑量相對(duì)減少，這不僅減輕了對(duì)正常組織器官的損傷，而且大大減輕了患者化療期間的不良反應(yīng)，對(duì)提高患者的化療耐受有益。此外，通過(guò)BAI化療后，腫瘤體積縮小，淋巴結(jié)縮小或消失，腫瘤與周圍組織(心包、肺動(dòng)脈、肺靜脈、食管、上腔靜脈等)關(guān)系密切或受侵者得以緩解，降低了臨床分期，這為手術(shù)完全切除病灶創(chuàng)造了條件，提高了手術(shù)切除率及成功率[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，BAI化療可導(dǎo)致脊髓損傷而致截癱，其原因?yàn)榧顾鑴?dòng)脈與支氣管動(dòng)脈可共干，常由于高濃度的造影劑、化療藥物進(jìn)入脊髓供血?jiǎng)用}使脊髓缺血所致，且仔細(xì)操作多數(shù)可以避免。本組中無(wú)脊髓損傷并發(fā)癥發(fā)生，化療不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，未對(duì)手術(shù)造成影響。本組病例中亦無(wú)術(shù)中致命性大出血，以及術(shù)后支氣管胸膜瘺、膿胸、嚴(yán)重心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)后均恢復(fù)良好。

[1] 孫長(zhǎng)江，張西志，陳勇.厄洛替尼治療老年晚期非小細(xì)胞肺癌的療效[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32(12)：1839-1840.

[2] Nakanishi M, Demura Y, Umeda Y, et al. Multi-arterial infusion chemotherapy for non-small cell lung carcinoma-significance of detecting feeding arteries and tumor staining[J]. Lung Cancer,2008,61(2):227-234.