高齡老人應(yīng)用完全性植入式靜脈輸液港5例及文獻(xiàn)回顧

陳雪松, 張一丹, 萬(wàn)文輝

?

高齡老人應(yīng)用完全性植入式靜脈輸液港5例及文獻(xiàn)回顧

陳雪松, 張一丹, 萬(wàn)文輝*

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院干部病房一科, 南京軍區(qū)老年病研究中心, 南京 210002）

高齡; 輸液港; 并發(fā)癥; 維護(hù)

完全性植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access port，TIVAP）又稱植入式中心靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，簡(jiǎn)稱輸液港，是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，主要由供穿刺的注射座及靜脈導(dǎo)管兩部分組成。可用于長(zhǎng)期靜脈輸注藥物（包括高濃度化療藥物）、完全腸外營(yíng)養(yǎng)液、血制品以及血標(biāo)本的采集等。我科是高干病房，多為85歲以上高齡老人，由于基礎(chǔ)疾病較多且病情復(fù)雜，常需定期進(jìn)行靜脈輸液治療、采集血標(biāo)本等。由于老年人外周血管彈性差，多有硬化，使得血管穿刺難度增加，且長(zhǎng)期反復(fù)的靜脈穿刺對(duì)外周血管損傷大，增加了患者的痛苦，外周靜脈穿刺困難亦影響搶救時(shí)有效靜脈通路的建立，增加搶救風(fēng)險(xiǎn)。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）護(hù)理操作多且常誘發(fā)感染，而輸液港通過(guò)使用無(wú)損傷針穿刺輸液港即可建立輸液通道，操作步驟少、維護(hù)少，解除了反復(fù)靜脈穿刺給患者造成的痛苦和難度，保護(hù)了外周血管，同時(shí)也減輕了護(hù)士的工作強(qiáng)度，提高了工作效率，并增加了患者活動(dòng)的自由，因而將為老年患者輸液等提供更多方便。靜脈輸液港在國(guó)外應(yīng)用已有近30年歷史，國(guó)內(nèi)尚未普及應(yīng)用，近些年來(lái)應(yīng)用數(shù)量在不斷增加，在這些需要置入的患者中，臨床需要各不相同，為探索輸液港在老年科的應(yīng)用價(jià)值，我科首先在5例高齡患者試用，現(xiàn)將應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)介紹如下，并對(duì)近來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧。

1 臨床資料

1.1 一般資料

5例患者均為離休老干部，男性，年齡91～95歲，自2010年1月起長(zhǎng)期住院，分別患有“冠心病、慢性心功能不全、2型糖尿病、慢性腎功能不全”等多種疾病。因高齡、長(zhǎng)期臥床、膀胱小梁形成，常發(fā)生肺部感染、尿路感染，需要檢測(cè)血液常規(guī)、生化等指標(biāo)，并進(jìn)行靜脈輸液治療?；颊咄庵苎軛l件差，靜脈穿刺困難而選擇使用靜脈輸液港。

1.2 方法

1.2.1 植入方法 征得患者及家屬簽字知情同意后，在手術(shù)室無(wú)菌條件下進(jìn)行。所用的三向瓣膜式輸液港為美國(guó)巴德（Bard）公司產(chǎn)品，3例選取右側(cè)頸內(nèi)靜脈、2例選取右側(cè)鎖骨下靜脈為穿刺通路。患者取仰臥位，右側(cè)肩部墊高，頭后仰，扭向?qū)?cè)。操作者按照標(biāo)準(zhǔn)的外科洗手消毒規(guī)定進(jìn)行手部及手術(shù)區(qū)消毒，穿戴無(wú)菌手術(shù)衣、手套及口罩帽子，在局麻下經(jīng)皮行頸內(nèi)靜脈穿刺。穿刺成功后，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲至上腔靜脈，固定導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入可撕脫的擴(kuò)張鞘，經(jīng)擴(kuò)張鞘送入硅膠導(dǎo)管至上腔靜脈，移去擴(kuò)張鞘，導(dǎo)管回抽見血后肝素水沖管。再建立皮下隧道和囊袋，導(dǎo)管要轉(zhuǎn)180°向下走行，皮下隧道較長(zhǎng)，注射座埋植在上胸壁。選取埋藏位置，水平切開3cm左右皮膚，鈍性分離切口下方皮下組織制作囊袋，皮下組織厚度0.5～1.5cm，囊袋大小以可容納輸液港為標(biāo)準(zhǔn)，回拉導(dǎo)管，大概將導(dǎo)管末端固定于上腔靜脈與右心房的交界處。剪斷體外多余導(dǎo)管，連接硅膠導(dǎo)管與注射座，回抽見血后肝素水封管，輸液港放入囊袋?？p合并乙醇消毒皮膚切口，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后拍片檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置及有無(wú)氣胸等并發(fā)癥。

1.2.2 使用及維護(hù)方法 切口按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行消毒和包蓋。觀察傷口有無(wú)滲血，傷口周圍皮膚有無(wú)紅腫，術(shù)后10d拆線。切口痊愈后可洗澡，日?；顒?dòng)不受限制，但避免劇烈的運(yùn)動(dòng)，防止發(fā)生注射座扭轉(zhuǎn)。植入輸液港側(cè)的肢體避免大幅度抬高，防止?fàn)坷^(guò)度使導(dǎo)管與注射座斷開。在導(dǎo)管不使用期間每月沖管、封管1次。

1.2.3 輸液港植入后的應(yīng)用和護(hù)理 （1）穿刺。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，以輸液港注射座預(yù)穿刺點(diǎn)為中心螺旋形向外消毒，直徑10～12cm。戴無(wú)菌手套，以非優(yōu)勢(shì)手的拇指、食指、中指將注射座固定拱起，此三指的中心即為穿刺點(diǎn)，使用蝶翼無(wú)損傷穿刺針（美國(guó)巴德公司生產(chǎn)，下稱無(wú)損傷針）垂直進(jìn)針，盡量避開前次穿刺針眼，針頭穿過(guò)皮膚、脂肪層，當(dāng)刺入穿刺隔時(shí)有滯針感，繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)穿透穿刺隔時(shí)有落空感，再緩慢向下刺入至底部有抵觸感時(shí)再稍稍向上回退0.1～0.2cm后回抽血液以確認(rèn)針頭位于輸液港儲(chǔ)液槽內(nèi)，使用透明膜覆蓋穿刺處。穿刺針兩翼下無(wú)菌棉球襯墊，“井”字形固定。（2）輸液。輸液前用生理鹽水10ml沖管，輸液壓力不高于25kPa，輸注多種不相容藥物時(shí)，中間必須用0.9% NaCl溶液10ml脈沖式?jīng)_管后輸入下一種藥物，以免因配伍禁忌而導(dǎo)致藥物沉積甚至堵塞導(dǎo)管。常規(guī)輸液后，可以使用0.9% NaCl溶液10ml封管；輸血、胃腸外營(yíng)養(yǎng)后用0.9% NaCl溶液20ml沖管、封管。沖管采用正壓脈沖方法，使0.9% NaCl溶液產(chǎn)生湍流，沖刷附于導(dǎo)管壁上的血液或藥物，避免出現(xiàn)血液凝固或藥物沉積致堵管。輸液過(guò)程中密切觀察注射部位有無(wú)滲液現(xiàn)象。（3）采血。用10ml 0.9% NaCl溶液沖管，先抽出至少5ml血液棄去，再用20ml注射器抽出所需血量后用0.9% NaCl溶液20ml進(jìn)行正壓脈沖式封管。

2 結(jié) 果

先后在2011年9月、11月及2012年1月、10月和2013年1月成功安置靜脈輸液港后，通過(guò)嚴(yán)格規(guī)范穿刺、輸液操作，5例患者在使用過(guò)程中未出現(xiàn)血腫、導(dǎo)管移位、血栓形成、導(dǎo)管夾閉綜合征、導(dǎo)管阻塞、感染等并發(fā)癥，至今一直安全應(yīng)用。按照說(shuō)明書要求，無(wú)損傷針的使用時(shí)間為1周，時(shí)間較長(zhǎng)可能引起感染等。而在實(shí)際應(yīng)用中，使用10d后拔除無(wú)損傷針并留取表面皮膚分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，未見細(xì)菌生長(zhǎng)。

3 討 論

TIVAP是一種可植入皮下、長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的閉合靜脈輸液裝置，主要由自帶縫合硅膠樹脂隔膜的注射座和不透射線的導(dǎo)管系統(tǒng)組成。1982年首次報(bào)道應(yīng)用此裝置[1]，臨床最常用于中心靜脈輸液。這種裝置可以提供長(zhǎng)期、安全、方便的靜脈通路，用于靜脈化療、抗生素治療和全靜脈營(yíng)養(yǎng)等[2]。當(dāng)然在使用過(guò)程中，也常因操作不當(dāng)?shù)纫蛩囟霈F(xiàn)一些并發(fā)癥狀。

3.1 導(dǎo)管相關(guān)性感染

導(dǎo)管相關(guān)性血液感染是輸液港的主要并發(fā)癥之一。如果不能有效沖洗導(dǎo)管，注射座的硅膠隔膜下會(huì)存在感染凝塊積聚，且該處沉著物是輸液港相關(guān)血流感染的來(lái)源[3]。操作中穿刺針的出液口應(yīng)背對(duì)注射座的導(dǎo)管出口，沖洗時(shí)可在注射座內(nèi)形成湍流，以有效沖洗干凈注射座。感染的危險(xiǎn)性隨著無(wú)菌操作的標(biāo)準(zhǔn)化而下降，輸液港的使用與維護(hù)應(yīng)由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。頸內(nèi)靜脈置管發(fā)生相關(guān)性感染的危險(xiǎn)率高，對(duì)于成年患者，鎖骨下靜脈對(duì)控制感染來(lái)說(shuō)是首選部位[3]。隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

3.2 導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞可分為血栓性和非血栓性。非血栓性導(dǎo)管堵塞主要是機(jī)械性因素或藥物沉積，占導(dǎo)管堵塞的42%[4]。任何種類的輸液港都應(yīng)使用無(wú)損傷針，因其含一個(gè)折返點(diǎn)，針的斜面較普通針長(zhǎng)、角度小，可以避免成芯作用，即針尖的斜面不會(huì)削切注射座的穿刺隔膜，防止傷害穿刺隔，或切削下來(lái)的微粒堵塞導(dǎo)管。但是臨床中由于價(jià)格及醫(yī)保因素經(jīng)常使用普通7號(hào)頭皮針代替無(wú)損傷針，不可避免地增加了導(dǎo)管堵塞的概率。腸外營(yíng)養(yǎng)劑處方不當(dāng)、過(guò)濃的配比增加了堵管及感染的概率。抽血、輸血、輸高黏滯性藥物后應(yīng)立即用脈沖手法沖洗導(dǎo)管后再接其他輸液。應(yīng)合理安排輸液的順序，先輸注刺激性高、濃度大的液體，再輸注常規(guī)液體。輸入腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)間越長(zhǎng)，脂肪乳在注射座及導(dǎo)管內(nèi)的沉積也就越多。應(yīng)每隔4h和輸完?duì)I養(yǎng)液后用生理鹽水10ml脈沖式?jīng)_管，以防止輸液港漸進(jìn)性堵塞。護(hù)士應(yīng)掌握用藥知識(shí)，熟悉藥物之間的配伍禁忌及相容性。在給予肝素不相容的藥物或液體的前后均使用生理鹽水沖管，以避免藥物配伍禁忌的問(wèn)題，而最后用肝素鹽水封管。采用正確的沖管、封管技術(shù)：以脈沖式?jīng)_凈輸液港內(nèi)的血液或藥物成分，再用肝素生理鹽水5ml封管，當(dāng)藥液僅剩下最后0.5ml時(shí)，邊推注肝素生理鹽水邊撤出頭皮針，達(dá)到正壓封管的目的。頸內(nèi)靜脈入路術(shù)式，由于注射座埋植在上胸壁，導(dǎo)管要轉(zhuǎn)180°向下走行，距離較長(zhǎng)，皮下隧道長(zhǎng)，容易導(dǎo)致導(dǎo)管扭曲變窄[5]。

許多臨床資料表明，導(dǎo)管頭端位置與導(dǎo)管相關(guān)血栓及功能障礙的發(fā)生有關(guān)，導(dǎo)管頭端越靠近右心房，導(dǎo)管相關(guān)的血栓發(fā)生率越低，由此引發(fā)的導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率也越低[6,7]。因此，在植入導(dǎo)管的過(guò)程中，如何準(zhǔn)確確定導(dǎo)管頭端位置至關(guān)重要，在沒有影像設(shè)備的監(jiān)視下，主要靠導(dǎo)管表面刻度確定導(dǎo)管頭端位置，右側(cè)約15cm，左側(cè)約20cm，這些主要依靠操作醫(yī)師的估計(jì)。有研究顯示[8]，在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導(dǎo)下或超聲引導(dǎo)下行鎖骨下靜脈穿刺可了解鎖骨下靜脈走行、大小、有無(wú)解剖變異等情況，提高一針穿刺成功率，能夠較準(zhǔn)確定位導(dǎo)管尖端位置，有效避免穿刺并發(fā)癥。

此外，加強(qiáng)規(guī)范輸液港的管理，建立卡片登記制度，詳細(xì)記錄輸液港使用和維護(hù)的信息。住院患者由專人每日檢查與評(píng)估輸液港的狀態(tài)并記錄。治療間歇期出院患者隨身攜帶卡片，告知并監(jiān)督患者要到正規(guī)醫(yī)院找經(jīng)過(guò)?？婆嘤?xùn)的護(hù)士按時(shí)進(jìn)行維護(hù)。留下咨詢電話，便于與患者及時(shí)溝通。

3.3 注射座翻轉(zhuǎn)

與患者皮下組織松弛、囊袋制作及固定有關(guān)。術(shù)中醫(yī)師應(yīng)注意制作囊袋的大小，并將注射座縫針內(nèi)固定。護(hù)士穿刺前要仔細(xì)評(píng)估局部皮膚及注射座的形狀，發(fā)現(xiàn)異常要告知醫(yī)師，及時(shí)處理。

3.4 注射座周圍皮膚腫脹

應(yīng)使用＞10ml的注射器執(zhí)行各項(xiàng)注射操作，防止小注射器的壓強(qiáng)過(guò)大，損傷導(dǎo)管、瓣膜或?qū)Ч芘c注射座連接處。勿使用輸液港進(jìn)行加壓注射。出現(xiàn)輸液不暢及導(dǎo)管堵塞時(shí)，如感覺阻力強(qiáng)，不能強(qiáng)力注入，導(dǎo)管內(nèi)溶栓時(shí)應(yīng)考慮使用負(fù)壓方式。需加強(qiáng)健康教育，告知患者注意避免做劇烈的胸肩部運(yùn)動(dòng)。

輸液港穿刺隔膜能讓22G無(wú)損傷針穿刺2 000次，能讓19G無(wú)損傷針穿刺1 000次，原則上可以使用19～38年，但是相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生明顯降低了其使用時(shí)間[9]。輸液港的植入需由經(jīng)專門培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行操作，需了解患者的血管狀態(tài)、選擇合適的植入部位、注意導(dǎo)管的走向及制作合適的囊袋。植入后應(yīng)統(tǒng)一、細(xì)化無(wú)菌操作技術(shù)，由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)與管理；盡量留置無(wú)損傷針、選用細(xì)的針型和避免反復(fù)穿刺有利于保證輸液港的使用壽命；加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，可降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率，提高使用滿意度。我科通過(guò)加強(qiáng)患者的健康教育，嚴(yán)格無(wú)菌操作，規(guī)范輸液港的使用和維護(hù)程序，合理安排輸注藥物，控制輸液速度及輸液量，及時(shí)觀察和處理并發(fā)癥，保證了輸液港在高齡老人中的安全使用，減少了反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，縮短了建立靜脈通道的時(shí)間，有利于醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。

[1] Niederhuber JE, Ensminger W, Gyves JW,. Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment[J]. Surgery, 1982, 92(4): 706?712.

[2] Ballarini C, Intra M, Pisani Ceretti A,. Complications of subcutaneous infusion post in the general oncology population[J]. Oncology, 1999, 56(2): 97?102.

[3] Lebeaux D, Larroque B, Gellen-Dautremer J,. Clinical outcome after a totally implantable venous access port-related infection in cancer patients: a prospective study and review of the literature[J]. Medicine (Baltimore), 2012, 91(6): 309?318.

[4] Bassi KK, Giri AK, Pattanayak M,. Totally implantable venous access ports: retrospective review of long-term complications in 81 patients[J]. Indian J Cancer, 2012, 49(1): 114?118.

[5] Touré A, Vanhems P, Lombard-Bohas C,. Totally implantable central venous access port infections in patients with digestive cancer: incidence and risk factors[J]. Support Care Cancer, 2013, 21(2): 505?510.

[6] Petersen J, Delaney JH, Brakstad MT,. Silicone venous access devices positioned with their tips high in the superior vena cava are more likely to malfunction[J]. Am J Surg, 1999, 178(1): 38?41.

[7] Cohn DE, Mutch DG, Rader JS,. Factors predicting subcutaneous implanted central venous port function: the relationship between catheter tip location and port failure in patients with gynecologic malignancies[J]. Gynecol Oncol, 2001, 83(3): 533?536.

[8] Goltz JP, Petritsch B, Kirchner J,. Percutaneous image-guided implantation of totally implantable venous access ports in the forearm or the chest? A patients' point of view[J]. Indian J Cancer, 2012, 49(1): 114?118.

[9] Narducci F, Jean-Laurent M, Boulanger L,. Totally implantable venous access port systems and risk factors for complications: a one-year prospective study in a cancer centre[J]. Tunis Med, 2011, 89(8-9): 699?702.

（編輯: 王雪萍）

R592

B

10.3724/SP.J.1264.2013.00216

2013?04?10;

2013?05?15

萬(wàn)文輝, E-mail: wanwhnj@sina.com