經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈途徑行選擇性全腦血管造影的對(duì)比研究

廖耿 薛華杰 黃婉蕓 葉海鵬 蔣學(xué)軍 楊職

[摘要] 目的 通過(guò)與經(jīng)股動(dòng)脈對(duì)比，探討經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行全腦血管造影的可行性、安全性及優(yōu)缺點(diǎn)。 方法 選取同期行全腦血管造影的患者125例，按入路血管分為橈動(dòng)脈組（62例）和股動(dòng)脈組（63例），對(duì)比其穿刺成功率、造影成功率、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 結(jié)果 2組穿刺成功率、造影成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），橈動(dòng)脈組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于股動(dòng)脈組（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于股動(dòng)脈組（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑全腦血管造影成功率高，安全可行，并發(fā)癥少且輕微，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腦血管造影術(shù)；橈動(dòng)脈；股動(dòng)脈

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.1???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A???[文章編號(hào)] 2095-0616（2012）21-19-03

Comparative study of transradial and transfemoral cerebral angiography

LIAO?Geng??XUE?Huajie??HUANG?Wanyun??YE?Haipeng??JIANG?Xuejun??YANG?Zhi

Department of Neurology，People's Hospital in Maoming City，Maoming 525000，China

[Abstract] Objective To evaluate the feasibility，efficacy and safety of a transradial approach to cerebral angiography compare to transfemoral approach. Methods The cerebral angiography was performed in 125 patients and they were divided into transradial approach group（62 cases）and transfemoral approach group（63 cases）.The success rate of procedure，the operation time and complication rate were compared， and statistical analysis was performed. Results There were no significant differences in the puncture success rate and procedure success rate between the two groups（P<0.05）.The operation time were significantly longer and the complication rate was obviously lower in transradial approach group than those in transfemoral approach group（P<0.05）. Conclusion This study suggests that transradial cerebral angiography can be performed with minimal risk of morbidity，which is worth of using generally.

[Key words] Cerebral angiography；Radial artery；Femoral artery

全腦血管造影術(shù)（DSA）是評(píng)估腦血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)股動(dòng)脈入路插管行腦DSA檢查具有成功率高、易操作等特點(diǎn)，是該術(shù)式的主要入路。但該途徑卻有以下不容忽視的缺陷：（1）較多、較嚴(yán)重的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥如局部血腫形成、假性動(dòng)脈瘤、腹膜后血腫等；（2）需要較長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)使患者產(chǎn)生嚴(yán)重不適如腰痛、尿潴留、深靜脈血栓形成等，并延長(zhǎng)住院時(shí)間；（3）少數(shù)情況下，如主動(dòng)脈瘤、夾層、雙髂股入路動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞等，危險(xiǎn)性大甚至不能成功；（4）椎動(dòng)脈解剖變異或起始部成角較大時(shí)，經(jīng)股動(dòng)脈途徑操作困難；（5）術(shù)后手工壓迫止血大大增加醫(yī)護(hù)人員工作量。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑由于具有安全可行、成功率高、并發(fā)癥少、患者舒適度和依從性好等優(yōu)點(diǎn)已在介入診治冠狀動(dòng)脈疾病方面得到廣泛應(yīng)用。目前國(guó)內(nèi)外已有少量經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行選擇性全腦血管造影術(shù)報(bào)道。筆者所在醫(yī)院于2010年3月開(kāi)始嘗試經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行選擇性腦DSA檢查，并與經(jīng)股動(dòng)脈入路在穿刺、手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率作對(duì)比研究，現(xiàn)介紹如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2010年3月～2012年3月間行全腦血管造影檢查的患者共125例，按入路血管分為橈動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組。橈動(dòng)脈組62例，男36例，女26例；年齡（57.80±16.45）歲。對(duì)照組63例，男35例，女28例；年齡（55.30±15.79）歲。兩組患者年齡、性別、使用器材型號(hào)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2?入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1?入選標(biāo)準(zhǔn)?全部病例參照2005全國(guó)介入神經(jīng)放射診斷治療規(guī)范修訂稿，選擇有全腦血管造影術(shù)適應(yīng)證且無(wú)手術(shù)禁忌證的患者；知情同意者。

1.2.2?排除標(biāo)準(zhǔn)?心、肝或腎功能衰竭患者；各種原因無(wú)法行DSA檢查者；拒絕合作者。

1.3?手術(shù)方法

1.3.1?橈動(dòng)脈組 ?（1）術(shù)前常規(guī)行改良Allen's試驗(yàn)陽(yáng)性后行右橈動(dòng)脈穿刺。改良Allen's試驗(yàn)：同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈阻斷手部血流致手部缺血，囑患者反復(fù)握拳直至顏色變蒼白或發(fā)紺，松開(kāi)尺動(dòng)脈后15 s內(nèi)手部顏色恢復(fù)正常為陽(yáng)性，Allen's試驗(yàn)陽(yáng)性為正常。（2）患者平臥，術(shù)側(cè)上肢由托架托住，常規(guī)消毒鋪巾，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、最直處穿刺，通常選擇距腕橫紋近端1 cm處。（3）采用Terumo公司專(zhuān)用6F橈動(dòng)脈穿刺包，Seldinger技術(shù)穿刺橈動(dòng)脈成功后置入動(dòng)脈鞘并給予硝酸甘油0.2 mg及全身肝素化（0.6～0.8 mg/kg）；（4）分別選椎動(dòng)脈造影導(dǎo)管、豬尾巴造影導(dǎo)管、Simom3造影導(dǎo)管（均為美國(guó)Cordis公司產(chǎn)）在0.035 inch超滑導(dǎo)絲（日本Terumo公司產(chǎn)）指引下，分段行雙鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓選擇性多體位投影造影。（5）術(shù)中常規(guī)給予心電監(jiān)測(cè)。（6）術(shù)后注射魚(yú)精蛋白注射液中和肝素，拔除動(dòng)脈鞘，無(wú)菌紗布覆蓋后給予充氣式止血帶加壓包扎，每2小時(shí)減壓1次，術(shù)后6 h后完全減壓。

1.3.2?對(duì)照組? （1）采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈成功后置入5F動(dòng)脈鞘；（2）造影前全身肝素化（0.6～0.8 mg/kg）；（3）分別選豬尾巴造影導(dǎo)管、椎動(dòng)脈造影導(dǎo)管或（和）Simom3造影導(dǎo)管在0.035 inch超滑導(dǎo)絲指引下，分段行主動(dòng)脈弓、雙鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈選擇性多體位投影造影。（4）術(shù)中給予心電監(jiān)測(cè)。（5）術(shù)后予魚(yú)精蛋白注射液中和肝素，拔除動(dòng)脈鞘并持續(xù)人工按壓穿刺內(nèi)口15～20 min止血后覆蓋無(wú)菌紗布，彈力膠布固定。2 500 g沙袋繼續(xù)壓迫術(shù)口6 h，穿刺側(cè)下肢伸直8 h，術(shù)后24 h下床活動(dòng)。

1.4?觀察指標(biāo)

比較兩組技術(shù)成功率、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1?兩組技術(shù)成功率與入路手術(shù)操作時(shí)間比較

橈動(dòng)脈組中，59例穿刺成功，3例穿刺失敗，其中1例患者因血管痙攣致使動(dòng)脈鞘內(nèi)血栓形成造成穿刺失敗，均改行股動(dòng)脈穿刺入路造影成功完成手術(shù)，穿刺成功率為95.2%；1例患者左頸總動(dòng)脈共干變異行選擇性造影失敗，余58例患者均完成雙側(cè)頸總動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈選擇性造影，選擇性動(dòng)脈造影技術(shù)成功率為98.31%。股動(dòng)脈組全部穿刺成功，穿刺成功率為100%；1例右鎖骨下動(dòng)脈選擇性造影失?。á笮椭鲃?dòng)脈弓，頭臂干嚴(yán)重迂曲），選擇性造影成功率98.41%。穿刺成功率橈動(dòng)脈組稍低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），造影成功率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。橈動(dòng)脈組手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于股動(dòng)脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2?術(shù)后7 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

橈動(dòng)脈組發(fā)生并發(fā)癥率為1.60%，對(duì)照組為12.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3?討論

自Campau[1]于1989年報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈入路成功施行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）后，迅速成為CAG及經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的首選入路。其突出優(yōu)點(diǎn)為并發(fā)癥少且輕微、患者不需臥床制動(dòng)。但由于解剖學(xué)因素，經(jīng)橈動(dòng)脈行全腦血管造影術(shù)發(fā)展緩慢，近年來(lái)隨著造影技術(shù)及介入器材的進(jìn)步，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始嘗試經(jīng)橈動(dòng)脈入路行全腦血管造影或行椎動(dòng)脈支架植入治療，效果良好[2-6]。

與經(jīng)股動(dòng)脈入路比較，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑全腦DSA有兩個(gè)技術(shù)難點(diǎn)，其一為橈動(dòng)脈穿刺，其二為選擇性腦血管造時(shí)造影導(dǎo)管的推送到位。橈動(dòng)脈穿刺是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟之一，注意以下方面有助于提高穿刺成功率：（1）選用橈動(dòng)脈穿刺部位以走行直、搏動(dòng)最強(qiáng)處為宜。（2）穿刺前局麻藥用量要小，以免橈動(dòng)脈搏動(dòng)過(guò)弱導(dǎo)致穿刺困難。成功引入導(dǎo)絲后可在穿刺點(diǎn)動(dòng)脈附近作補(bǔ)充麻醉。（3）穿刺針與皮膚角度約30°～40°，緩慢進(jìn)針，針尾見(jiàn)血后再深入少許，拔出針芯后緩慢回撤針鞘，見(jiàn)噴血后輕柔引入導(dǎo)引鋼絲，必要時(shí)透視下評(píng)估導(dǎo)絲位置。本組經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺成功率為95.20%，與Jo KW等[4]報(bào)道相近，但較經(jīng)股動(dòng)脈途徑成功率稍低，原因考慮為：（1）學(xué)習(xí)曲線(xiàn)方面。與股動(dòng)脈穿刺對(duì)比，由于經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)開(kāi)展時(shí)間尚短，存在明顯學(xué)習(xí)曲線(xiàn)現(xiàn)象，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累，相信穿刺成功率將會(huì)進(jìn)一步提高。（2）橈動(dòng)脈受多次機(jī)械刺激時(shí)可能出現(xiàn)血管痙攣而導(dǎo)致穿刺失敗。由于解剖位置差異，與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈入路選擇性腦血管造影時(shí)造影導(dǎo)管的推送到位需要應(yīng)用特殊造影導(dǎo)管及異于經(jīng)股動(dòng)脈途徑的操作技巧。在本研究中，筆者選擇Simom3造影導(dǎo)管，于全腦DSA前先選擇豬尾巴導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓造影了解弓上血管情況，隨后選Simmons3導(dǎo)管第二彎曲部分在超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下置于降主動(dòng)脈內(nèi)，回撤導(dǎo)絲后輕柔推送造影導(dǎo)管，按從左向右的順序依次緩慢推送導(dǎo)管尋找弓上血管開(kāi)口，確定進(jìn)入血管開(kāi)口后再以超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引，并輕拉導(dǎo)管以便導(dǎo)管完全進(jìn)入該血管內(nèi)以完成選擇性腦血管造影。本組病例選擇性動(dòng)脈造影成功率98.31%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相符[7-9]。本組經(jīng)橈動(dòng)脈途徑手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于經(jīng)股動(dòng)脈途徑，原因與解剖因素及術(shù)者的技術(shù)熟練有關(guān)。隨著技術(shù)的逐漸熟練和介入材料的不斷進(jìn)步，相信手術(shù)操作時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短。

經(jīng)橈動(dòng)脈入路行DSA相關(guān)并發(fā)癥較少和患者主觀舒適度好是多數(shù)學(xué)者關(guān)注的主要原因。解剖學(xué)上，由于橈動(dòng)脈表淺，其行經(jīng)周?chē)鸁o(wú)重要的血管、神經(jīng)伴行，避免了股動(dòng)脈穿刺時(shí)可能發(fā)生的腹膜后血腫、假性動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥；另術(shù)后患者無(wú)需下肢制動(dòng)，減少了長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的明顯不適及由此可能引起的其他并發(fā)癥如靜脈血栓形成、尿潴留。孫哲等[10]研究顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺與經(jīng)股動(dòng)脈穿刺腦血管造影相比較，前者的局部血管并發(fā)癥的發(fā)生率（平均<5%）低于后者（5%～10%）。本研究中，僅1例患者因血管痙攣致使動(dòng)脈鞘內(nèi)血栓形成造成穿刺失敗，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體壞死、手功能障礙、假性動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于股動(dòng)脈組，除了上述的解剖學(xué)因素外，可能與采用以下策略有關(guān)：（1）術(shù)前所有患者均接受改良Allen's試驗(yàn)檢查，Allen's試驗(yàn)陽(yáng)性者方可接受經(jīng)橈動(dòng)脈途徑全腦血管造影。Allen's試驗(yàn)陰性者為該術(shù)式絕對(duì)禁忌。（2）穿刺置管成功后直接由動(dòng)脈鞘管常規(guī)注入硝酸甘油0.2 mg以預(yù)防血管痙攣。（3）操作時(shí)輕柔推送，以減少對(duì)血管的刺激。

綜上所述，盡管橈動(dòng)脈穿刺較經(jīng)股動(dòng)脈穿刺造影在操作手法及導(dǎo)管使用上難度稍高，但由于經(jīng)橈動(dòng)脈入路行選擇性腦血管造影成功率高、穿刺局部損傷小，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少且輕微，患者痛苦小，術(shù)后不需要限制體位及活動(dòng)，舒適度好的特點(diǎn)，可作腦血管造影術(shù)首選入路在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2012-07-26）