橈動脈造影驗證橈動脈變異的發(fā)生及其預測因素

圖爾蓀江·納曼 李國慶 程慧

冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療已成為冠心病的重要治療方法之一［1-2］。冠心病的診療方法特別是介入治療得到了長足的發(fā)展，其中手術入徑經(jīng)歷了從股動脈入徑到橈動脈入徑的過程。股動脈內(nèi)徑大，定位明顯，穿刺容易，操作相對簡單，因此成為早期冠狀動脈造影及介入治療的常規(guī)入徑［3］，但股動脈入徑有重要的血管神經(jīng)伴行且解剖部位較深，有出血等并發(fā)癥，讓大多數(shù)術者逐漸認識到經(jīng)股動脈入徑的不足之處。與股動脈入徑相比，橈動脈入徑具有一些優(yōu)點：經(jīng)橈動脈入徑在年輕或者老年患者均可降低并發(fā)癥發(fā)生率及提高臨床治療效果［4-5］，經(jīng)橈動脈入徑穿刺部位出血及血腫的危險性低［6-7］，可早期下床活動［8］，可縮短住院時間［9］，可減少住院費用［10-11］。與股動脈入徑相比，橈動脈入徑具有明顯的優(yōu)勢，但是由于橈動脈變異的存在容易發(fā)生痙攣，并有可能造成插管困難，甚至影響手術成功率，故對術者操作熟練程度的要求較高［12］。本研究目的是研究與介入手術操作成功率相關的橈動脈變異的發(fā)生率及其相關預測因素，從而給介入醫(yī)師提供相關預測信息，以便于介入醫(yī)師術前選擇合適的器械和手術入徑。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

入選2016年1月1日至6月30日在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院首次完成經(jīng)橈動脈入徑冠心病介入診療的1731例患者。納入標準：（1）Allen試驗陽性［13］（同時按壓橈動脈和尺動脈，做六七次掌指曲伸運動，手掌顏色變白時解除對尺動脈的壓迫，繼續(xù)壓迫橈動脈，若10 s內(nèi)手掌顏色恢復正常，則Allen試驗陽性）；（2）首次經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈造影或冠狀動脈介入治療，并且完成了橈動脈入徑造影 ；（3）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）Allen試驗陰性；（2）橈動脈脈搏微弱或無脈搏；（3）橈動脈穿刺失敗及需要更換動脈入徑方能完成造影；（4）既往經(jīng)橈動脈入徑行介入診療者；（5）外周血管疾病患者。

1. 2 研究方法

所有患者先行右側橈動脈穿刺，穿刺成功后，置入6 F橈動脈鞘管，經(jīng)動脈側鞘管注入10 ml生理鹽水混合液（內(nèi)含硝酸甘油200 μg和肝素3000 U）。均經(jīng)右側橈動脈入徑行造影術，記錄血管解剖變異情況，再行下一步的操作，如果出現(xiàn)不能送入導絲、通過反復給予抗痙攣藥物，待數(shù)分鐘，原導絲換成超滑導絲等方法還是無法繼續(xù)操作則改成對側橈動脈入徑或者股動脈入徑，再行冠狀動脈造影或冠狀動脈介入治療。在后續(xù)的冠狀動脈造影或冠狀動脈介入診療操作過程中分為橈動脈入徑正常組及橈動脈入徑變異組。

1. 3 觀察指標

橈動脈變異的定義［14］： 橈動脈變異是指橈動脈解剖異常，包括：高位橈動脈、橈動脈環(huán)和橈動脈迂曲， 正常情況下橈動脈起源于肱動脈的肘窩水平，如果橈動脈分叉部位在肘窩邊界線以上則叫高位橈動脈。橈動脈環(huán)是指肱動脈分叉處以下的橈動脈存在360°的環(huán)。橈動脈迂曲是指橈動脈存在＞90°的成角迂曲（圖1）。

1. 4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2. 1 1731例橈動脈入徑血管解剖變異情況

圖1 橈動脈變異示意圖 A. 高位橈動脈 B. 橈動脈環(huán) C. 橈動脈迂曲

1731例患者中橈動脈入徑血管解剖變異為4.97%（86/1731），其中男性47例，女性39例。漢族38例，維吾爾族41例，回族4例，哈薩克族3例，其他民族0例。橈動脈血管解剖變異的類型：高位橈動脈0.69%（12/1731）分別經(jīng)右側橈動脈7例，經(jīng)左側橈動脈2例，經(jīng)股動脈3例；橈動脈環(huán)0.29%（5/1731） 分別經(jīng)右側橈動脈0例，經(jīng)左側橈動脈1例，經(jīng)股動脈4例；橈動脈迂曲3.99%（69/1731）分別經(jīng)右側橈動脈56例，經(jīng)左側橈動脈6例，經(jīng)股動脈7例。86例橈動脈變異患者中有23例更換了手術入徑，9例更換為對側橈動脈入徑（包括2例高位橈動脈，1例橈動脈環(huán)，6例橈動脈迂曲），14例更換為股動脈入徑（包括3例高位橈動脈，4例橈動脈環(huán)，7例橈動脈迂曲）。

2. 2 兩組患者經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈介入診療情況（表1）

橈動脈入徑正常組有45例（2.74%，45/1645）發(fā)生橈動脈痙攣，而橈動脈變異組29例（33.72%，29/86），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。通過反復給予抗痙攣藥物，等待數(shù)分鐘，原導絲換成超滑導絲等方法，在橈動脈正常組中有20例解除痙攣，成功進行經(jīng)右側橈動脈入徑冠狀動脈介入診療，25例沒有解除痙攣而改入徑（其中9例改成對側橈動脈入徑，16例改成股動脈入徑），其經(jīng)右側橈動脈入徑介入治療操作失敗率為1.52%（25/1645）。橈動脈解剖變異組中29例發(fā)生橈動脈痙攣，通過上述方法有6例解除痙攣成功進行經(jīng)橈動脈入徑冠狀動脈介入診療，而23例痙攣未緩解無法進行經(jīng)橈動脈介入診療改入徑（ 9例改成對側橈動脈入徑，14例改成股動脈入徑），其操作失敗率為26.74%（23/86），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001） 。

2. 3 橈動脈變異相關因素的單因素分析（表2）

根據(jù)橈動脈變異的定義分為橈動脈入徑變異組（86例）和橈動脈入徑正常組（1645例）臨床基線資料比較結果顯示 ：年齡（P=0.005）、性別（P＜0.001）、身高（P＜0.001）、體重（P=0.045）、高脂血癥（P=0.037）、吸煙（P=0.023）、飲酒（P=0.003）、職業(yè)（P＜0.001）等方面兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義，而糖尿病、體重指數(shù)、高血壓病、民族等方面兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2. 4 對各因素進行多元Logistic回歸分析（表3）

對各因素進行多元Logistic回歸分析結果顯示：年齡、性別、高脂血癥、職業(yè)是農(nóng)民等與橈動脈血管解剖變異有顯著相關性（P＜0.05）。年齡每增加10歲，橈動脈發(fā)生變異的風險增加0.264倍（OR 1.264，95%CI 1.006～1.587；P=0.044）。女性橈動脈發(fā)生變異的風險是男性的3.999倍（OR 3.999，95%CI2.241～7.136；P=0.000）。有高脂血癥患者橈動脈發(fā)生變異的風險是無高脂血癥患者的1.776倍（OR 1.776，95%CI 1.011～3.122；P=0.046）。職業(yè)是農(nóng)民的患者橈動脈發(fā)生變異的風險是其他職業(yè)患者的2.188倍（OR 2.188，95%CI 1.238～3.867，P=0.007）。

表1 兩組患者經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈介入診療結果比較［例（%）］

表2 橈動脈變異相關因素的單因素分析

3 討 論

3. 1 橈動脈變異的發(fā)生率及手術成功率

關于橈動脈變異的發(fā)生率各文獻報道存在著較大的差異，尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)上肢動脈解剖變異發(fā)生率為4%～18.5%［15］，尸體解剖研究中橈動脈入徑血管解剖變異正確度最高，因為其漏診率、誤診率、偏差均低，它是根據(jù)上肢動脈的走行及其與神經(jīng)肌肉的位置關系來判斷［16］。在經(jīng)橈動脈入徑行冠心病介入診療患者中，血管二維超聲及彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)橈動脈入徑血管解剖變異的發(fā)生率為9.6%～15.4%［16］，而冠狀動脈造影檢查其發(fā)生率則為 7.4%～22.8%［15，17-18］，中國南方人群橈動脈入徑解剖變異發(fā)生率為15.6%［13］，既往有些研究結果提示［17，19］，亞洲和西方人群橈動脈變異的發(fā)生率不一樣。

本研究發(fā)現(xiàn)1731例患者中橈動脈變異發(fā)生率為4.97%（86/1731）。本研究的橈動脈變異的發(fā)生率低于其他研究結果，因本研究范圍只限于橈動脈血管解剖變異的發(fā)生率，研究范圍較小，而上述文獻［13-16］報道的是橈動脈血管解剖變異或者上肢動脈血管解剖變異（包括橈動脈變異、肱動脈變異、鎖骨下動脈變異及頭臂干動脈變異等）。

表3 橈動脈變異相關因素的多因素Logistic回歸分析

Numasawa等［14］研究報道：經(jīng)橈動脈入徑操作失敗率3.5%，與橈動脈正常組相比多見于橈動脈變異組。有研究報道在橈動脈入徑正常組中經(jīng)右側橈動脈介入手術失敗率為1.8%，而在橈動脈入徑血管解剖變異患者中其失敗率達15.1%［13］。本研究中橈動脈正常組中經(jīng)橈動脈介入手術失敗率約為1.51%，而在橈動脈血管解剖變異患者中其失敗率為26.74%，因此可知橈動脈變異是經(jīng)橈動脈介入手術失敗的主要原因之一，經(jīng)橈動脈入徑操作失敗的主要原因是導絲或者造影導管推送困難等，尤其是存在橈動脈環(huán)的患者經(jīng)橈動脈入徑操作失敗率最高。

不同的研究報道經(jīng)橈動脈入徑操作失敗率不一樣［13-14，15，20-22］。這些差距的原因可能與研究者對橈動脈變異的定義不一樣，患者的臨床背景、民族、術者對完成經(jīng)橈動脈入徑手術的熟練程度、技術水平及橈動脈變異的存在有關。雖然經(jīng)橈動脈入徑失敗率傾向于年齡＞75歲、低身高的患者，但是這些不是經(jīng)橈動脈入徑操作失敗的獨立危險因素，而且與年齡、身高相比，橈動脈變異的存在與經(jīng)橈動脈入徑操作失敗有明顯的相關性［14］。

3. 2 橈動脈變異的預測因素

本研究探討了橈動脈入徑血管解剖變異發(fā)生率及其預測因素，4.97%（86/1731）患者存在橈動脈血管解剖變異，其中橈動脈血管解剖變異的類型有如下幾種：高位橈動脈、橈動脈環(huán)、橈動脈迂曲， 其發(fā)生率分別為0.69%（12/1731），0.29%（5/1 731），3.99%（69/1731）。橈動脈入徑血管解剖變異以橈動脈迂曲最為多見，盡管如此，大部分患者經(jīng)橈動脈入徑行冠心病介入診療仍獲得成功，總體成功率97.23%（1683/1731），此結果與其他研究結果［13］相似。采用多因素Logistic回歸分析示：高齡、女性、高脂血癥、職業(yè)是農(nóng)民患者是橈動脈血管解剖變異的顯著相關預測因素。有研究報道［13］中國南方人群橈動脈入徑血管解剖變異的相關預測因素是：年齡、女性、身高、體重指數(shù)、高血壓病、高脂血癥、吸煙。兩個研究結果有區(qū)別的可能原因是：（1）兩個研究的研究范圍不同，本研究只涉及橈動脈血管解剖變異的相關因素，另外研究［13］是研究橈動脈入徑血管解剖變異（包括橈動脈變異、肱動脈變異、鎖骨下動脈變異及頭臂干變異等）；（2）兩個研究納入不同地區(qū)的人群，因血管解剖變異受到各地區(qū)人群的生長特征、生活習慣等因素的影響。

年齡與橈動脈變異的相關性。年齡每增加10歲，橈動脈血管解剖變異發(fā)生的風險增加0.264倍。隨著年齡的增加橈動脈會出現(xiàn)鈣化、彈性減低、萎縮、周圍組織松弛等，這些因素可能是隨著年齡的增加橈動脈變異發(fā)生率增加的原因。性別與橈動脈變異的相關性。女性橈動脈發(fā)生變異的危險性是男性的3.999倍。女性的橈動脈較男性細，且女性容易緊張，緊張時交感神經(jīng)興奮性增高，分泌兒茶酚胺等激素，引起橈動脈的緊張、痙攣而產(chǎn)生變異。高脂血癥與橈動脈變異有相關性。高脂血癥患者橈動脈發(fā)生變異的危險性是無高脂血癥患者的1.776倍。有研究報道［22-23］，在動脈粥樣硬化的發(fā)病中， 高脂血癥損害內(nèi)皮細胞所造成的血管內(nèi)NO代謝異常受到了重視，這種異常的直接后果是升高動脈血壓及動脈阻力，誘發(fā)動脈痙攣的發(fā)生，長期高脂血癥可能引起橈動脈血管壁的損傷，而引起橈動脈結構的改變而產(chǎn)生變異。職業(yè)與橈動脈變異的相關性：農(nóng)民患者橈動脈發(fā)生變異的風險是其他職業(yè)患者2.188倍，可能原因：農(nóng)民的生活以長期重體力勞動為主，故在長期重體力活動中可出現(xiàn)橈動脈的牽拉、緊張、痙攣等，最后可能是引起結構的改變而引起橈動脈變異的發(fā)生。本研究是根據(jù)患者入院時的基本信息來界定患者的職業(yè)，此研究為小樣本研究，農(nóng)民和其他職業(yè)患者每天具體活動量、活動強度及活動時間沒有具體記錄、分析及對比，故本研究結果僅具有一定的參考價值，具體原因需要進一步研究。

綜上所述，高齡、女性、高脂血癥、職業(yè)是農(nóng)民對預測橈動脈變異有一定的預測價值。橈動脈變異是經(jīng)橈動脈入徑介入診療失敗的主要原因之一。因此術前對患者的基本情況、尤其是對高齡、女性、高脂血癥、從事職業(yè)等橈動脈變異的高危因素進行綜合的評估非常重要的，其能給術者提供橈動脈血管解剖異常的信息，便于術者考慮選擇合適的手術器械和操作方法，從而優(yōu)化手術操作過程、提高手術成功率、減少患者的痛苦。

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