重癥急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍術(shù)期持續(xù)腎替代的療效分析

高涵翔 白明 趙存瑞 趙晶 潘晨亮 張鉦

據(jù)《中國心血管病報告2016》指出，近10年我國急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的死亡率持續(xù)呈上升態(tài)勢［1］，而及時有效的再灌注治療是降低急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）患者急性期死亡率的重要手段。目前，我國總體再灌注率約5%［1］。而最佳的再灌注治療是盡量縮短心肌缺血的時間，因此，盡管有些患者接受了再灌注治療，但由于缺血時間長、高齡、合并癥等問題，導致全身狀況嚴重，心功能差，而且常常合并多臟器功能不全，從而院內(nèi)藥物治療效果不佳，需要接受持續(xù)腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。

重癥AMI患者在院內(nèi)治療期間，常合并出現(xiàn)肺淤血和腎功能異常，而心臟、腎和肺每個器官功能的異常都可以通過血流動力學、神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞信號反饋機制互相作用，引起其他臟器的問題［2］，但CRRT可以通過調(diào)節(jié)循環(huán)容量，為血流動力學異常時多臟器的供血提供有效保障。入住心臟監(jiān)護病房的AMI患者中約3%～4%需要接受CRRT或血液透析治療［3］。因此，本研究是接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）的重癥AMI患者圍術(shù)期CRRT的使用情況、臨床特點、院內(nèi)預后的單中心研究，為重癥AMI患者的CRRT治療提供一定臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

本研究納入2016年1月至2017年12月在蘭州大學第一醫(yī)院監(jiān)護中心CCU住院行PCI術(shù)的AMI患者945例，進行回顧性分析，篩選出其中21例，均符合下列標準之一并給予CRRT治療：（1）急性腎功能不全伴少尿24 h以上；（2）心功能Killip Ⅱ級及以上藥物治療無明顯改善；（3）或合并多臟器功能不全，尿素氮、肌酸酐升高，嚴重電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒。根據(jù)是否給予CRRT治療分為非CRRT組及CRRT組。

1. 2 研究方法

非CRRT組患者給予指南推薦劑量的雙聯(lián)抗血小板藥物，他汀類藥物等相關(guān)內(nèi)科常規(guī)標準藥物治療，并酌情給予利尿、靜脈補液及血管活性藥物支持。CRRT組患者在藥物治療基礎上符合納入標準者給予CRRT治療。在入院后＜24 h給予CRRT治療定義為極早期治療，24～72 h內(nèi)定義為早期治療，＞72 h定義為晚期治療。

CRRT方法：血管通路采用頸內(nèi)靜脈留置雙腔導管，選擇連續(xù)靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)靜脈血液透析濾過（CVVHDF），應用設備為金寶Prismaflex機器以及配套的M100管路。根據(jù)血氣分析結(jié)果配置置換液，流量為1800～2500 ml/h，5%碳酸氫鈉、5%氯化鈣另路同步靜脈泵入。根據(jù)病情采用不同抗凝方式：包括全身普通肝素抗凝、枸櫞酸抗凝、枸櫞酸聯(lián)合普通肝素抗凝和無肝素抗凝。血流速度為160～200 ml/min，實際超濾率 ＜35 ml/（kg·h），濾過分數(shù)＜25%。CRRT期間出現(xiàn)血壓過低者給予補液、血管活性藥物支持，維持收縮壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

PCI方法：所有患者均經(jīng)橈動脈或股動脈入徑行選擇性冠狀動脈造影，多角度及體位投照，冠狀動脈造影結(jié)果及PCI治療由兩位經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科醫(yī)師判定和操作。

患者的預后評估：TIMI 評分對急性冠狀動脈綜合征的患者具有重要的預后評估價值［4］。本研究通過TIMI 評分對CRRT組的患者進行分級。STEMI患者0～3分為低危，4～6分為中危，7～14分為高危；其中年齡≥75歲為3分，65～74歲2分；收縮壓＜100 mmHg 為3分，心率＞100次/分、Killip Ⅱ-Ⅳ級均為2分；糖尿病或高血壓病或心絞痛、體重＜67 kg 、心電圖前壁導聯(lián)ST段抬高或左束支傳導阻滯、再灌注時間＞4 h均為1分。非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者0～2分為低危，3～4分為中危， 5～7分為高危。指標包括年齡≥65歲，至少具有3個冠心病危險因素（包括家族史，高血壓病，高脂血癥，糖尿病及吸煙），冠狀動脈狹窄≥50%，心電圖顯示ST段變化≥0.5 mm，24 h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作，7 d內(nèi)使用阿司匹林，心肌標志物升高，上述每項計1分。

急性腎損傷（Acute kidney injury， AKI）的評價：本研究中對CRRT組患者進行AKI的RILFE分期。按改良的 RIFLE 標準［5］將 AKI 分為 3 期：1 期（危險期）、2 期（損傷期）、3 期（腎衰竭期）。1期：肌酸酐增加1.5倍或＞0.3 mg/dl，持續(xù)6 h尿量 ＜0.5 ml/（kg·h）；2期：肌酸酐增加2倍，持續(xù)12 h尿量 ＜0.5 ml/（kg·h）；3期：肌酸酐增加3倍或 ＞4 mg/dl，持續(xù) 24 h 尿量 ＜0.3 ml/（kg·h），或無尿12 h。

冠狀動脈病變分型：本研究對CRRT組患者采用冠狀動脈病變分型標準［6］，依冠狀動脈改變情況分為A 型，B型和C 型病變。A型：病變長度＜10 mm，向心型分布，鈣化較少或無鈣化，非成角、完全閉塞、開口或血栓病變，主要分支血管未受累；B型：病變長度10～20 mm，離心型分布，近段血管中度扭曲，中度成角（45°～90°），中至重度鈣化，小于3個月的閉塞，開口，需要兩根導引鋼絲的分叉病變，血栓（其中僅符合1項的為B1型，符合2項或以上的為B2型）；C型：病變?yōu)閺浡裕ǎ?0 mm），近段過度扭曲，嚴重成角（＞90°）， 大于3個月的閉塞和（或）出現(xiàn)橋側(cè)支血管，無法對主要分支血管進行保護，退行性靜脈橋血管病變。

1. 3 觀察指標

兩組患者進行年齡、性別、冠心病危險因素等基線資料的比較。對CRRT組患者嚴密監(jiān)測生命體征，評價基礎心功能、肝腎功能、全身狀況和預后，記錄治療前后生命體征的變化，以及治療前與治療后24 h、48 h各項指標的恢復情況，是否合并出血或院內(nèi)死亡，評價對于接受PCI治療的AMI患者給予CRRT的有效性和安全性。

1. 4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SAS9.4和 SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，變量不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)間距，即M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率（百分比）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。針對CRRT患者縱向監(jiān)測數(shù)據(jù)，根據(jù)情況使用重復測量方差分析（One-way Repeated Measures ANOVA）或基于秩次的Friedman重復方差分析（Friedman Repeated Measures ANOVA on Ranks），若測量值在多組間不完全相同，則采用Bonferroni法進行兩兩比較。所得 P 值均為雙側(cè)數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者基線資料比較（表1）

本研究共入選945例行PCI術(shù)AMI患者。其中CRRT 組患者21例中男性15例，占71.4%，平均年齡（67.0± 9.9）歲；非CRRT 組患者924例，其中男性802例，占86.9%，平均年齡（60.8±11.2）歲。兩組患者性別比例及年齡差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。CRRT組患者中合并糖尿病更多（52.4%比19.0%，P＜0.001），基線肌酸酐更高［（198.4±102.6）μmol/L 比（80.2±42.3）μmol/L ，P ＜ 0.001］， 聯(lián)用主動脈球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）（23.8%比 3.6%，P＜0.001）的比例均顯著高于非CRRT組，但STEMI患者比例（61.9%比83.9%，P=0.014）顯著低于非CRRT組，差異均有統(tǒng)計學意義。

2. 2 CRRT組患者基線資料（表2）

CRRT組21例中高血壓患者13例，占62.0%，11例糖尿病中有8例為糖化血紅蛋白異常，81.0%的患者合并雙肺紋理增重，38.1%的患者存在心源性休克，心臟彩超存在室壁瘤、血栓或室間隔穿孔的患者高達42.9%，而且所有患者均為TIMI評分中高危預后差。就冠狀動脈病變復雜程度來說，所有患者均為B2或C型病變，其中有3例為左主干病變，而且所有患者中僅有1例為AMI發(fā)病12 h內(nèi)急診開通罪犯血管。CRRT治療的患者中42.9%接受了IABP或機械通氣治療，院內(nèi)治療期間死亡2例。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 CRRT組21例患者臨床資料分析

2. 3 CRRT治療前后生命體征及心功能

CRRT治療后24 h、48 h患者比CRRT治療前心率有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.038）；患者平均收縮壓、舒張壓與CRRT治療前比較雖均有輕微下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。CRRT治療后心功能KillipⅠ～Ⅱ級（57.1%，12/21）比CRRT治療前（23.8%，5/21）有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。

2. 4 CRRT患者治療前后肝腎功能指標

CRRT治療后24 h、48 h，尿素氮、肌酸酐、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素均較CRRT前好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05，表4）。

3 討論

近年來，由于診斷水平的提高，治療策略的進展，急診介入治療的普及，AMI患者的預后已經(jīng)明顯改善［7］。但是，仍然有一部分AMI患者由于血運重建未能及時建立，或合并嚴重的多臟器功能不全，藥物治療效果不佳，需要聯(lián)用CRRT治療。但由于此類患者復雜的全身狀況，除了心臟監(jiān)護病房以外，可能會收住到腎病科或ICU病房，所以對于CRRT在AMI患者PCI圍術(shù)期的臨床應用情況，很少進行單獨分析。既往國外有研究［8］納入AMI患者2839例，其中83例在住院期間由于代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀或少尿，而接受了CRRT治療，其上機比率大約3%。本研究中AMI患者上機比率2.2%，可能因為部分重癥AMI患者合并存在急性腦血管意外、惡性心律失常持續(xù)時間過長意識未恢復等問題，從而分流至ICU病房或其他科室，未能統(tǒng)計在內(nèi)。

本研究收集的AMI患者中女性僅占13.5%，而接受CRRT治療的患者中女性比率高達28.6%，組間差異有統(tǒng)計學意義。既往文獻報道指出，女性患者在發(fā)生急性心肌梗死后全身狀況更差，死亡率更高［9］，因此可能更容易因為急性缺血合并多臟器灌注問題，從而需要CRRT治療的概率更高。這與本研究的結(jié)果是一致的。

表3 21例CRRT治療前后生命體征比較

表3 21例CRRT治療前后生命體征比較

注：CRRT，持續(xù)腎替代治療； 1 mmHg=0.133 kPa

項目 CRRT前 CRRT后24 hCRRT后48 hP值心率（次/分） 89.3±15.6 79.7±14.8 83.7±13.8 0.038收縮壓（mmHg） 119.9±25.1 116.1±28.0 115.5±18.6 0.535舒張壓（mmHg） 72.1±15.2 68.1±9.6 69.2±18.0 0.634

表4 21例CRRT治療前后肝腎功能指標比較［M（Q1，Q3）］

本研究中CRRT治療組平均年齡大于非CRRT治療組，因為高齡與急性冠狀動脈綜合征死亡率、心源性休克發(fā)生率及再住院率均呈正相關(guān)［10］，所以高齡的患者在發(fā)生AMI后更易合并肝、腎功能異常，需要在藥物治療的基礎上聯(lián)合CRRT治療。另外，本研究中CRRT組患者糖尿病患病率更高，而且其中大部分都存在糖化血紅蛋白高于正常，近期血糖控制不佳，易合并糖尿病腎損害，但肌酸酐指標不一定能完全反映真實腎功能情況，糖尿病本身是微血管病變，糖尿病患者可能易出現(xiàn)心絞痛癥狀不明顯，而未能及時就診，所以此類患者在發(fā)生AMI后容易在腎功能不佳的基礎上聯(lián)合腎缺血再灌注損傷，急性期的CRRT可以改善腎灌注，同時對于接受PCI的患者有助于促進對比劑代謝出體外。本研究中有12例患者給予CRRT治療時腎功能正?；騼H僅為AKI 1期，而且腎功能異常與心肌缺血再灌注損傷密切相關(guān)，這與其他非心血管疾病為原發(fā)病的危重癥患者是不同的。CRRT治療的AMI患者中IABP的使用率明顯更高，血管病變更復雜，超窗PCI或擇期PCI的患者例數(shù)更多，這與其他報道的研究結(jié)果是一致的［11-13］。

TIMI評分對于AMI患者中高?；颊叩淖R別有重要意義［4］。本研究中所有接受CRRT治療的AMI患者均為TIMI 評分中、高危。 Morrow 等［14］發(fā)現(xiàn)針對 STEMI 的 TIMI 評分與近期病死率明顯呈正相關(guān)，0 分與 8 分的患者之間近期病死率竟相差40倍。而且本研究中相當一部分患者X線可見雙肺紋理增重。目前，動物和人體實驗均已證實，循環(huán)異常可以導致腎和肝缺血再灌注損傷，之后繼發(fā)出現(xiàn)肺部炎癥反應［15-16］。實驗表明，缺血性 AKI時，由于肺損傷介質(zhì)產(chǎn)生增多或清除下降，導致肺血管通透性增加，細胞凋亡，肺泡出血［17］。臨床上雙肺紋理增重常常被呼吸科醫(yī)師考慮為肺部感染，并給予抗生素治療，但這一表現(xiàn)可能是重癥AMI患者全身多臟器損傷后繼發(fā)的炎癥反應。本研究中CRRT組患者死亡率明顯高于非CRRT組，這可能是因為接受CRRT治療的AMI患者本身病情更重，預后也更差，并不一定意味著這一增高的死亡率與CRRT治療相關(guān)。

本研究中患者CRRT治療期間均是在口服雙聯(lián)抗血小板藥物的基礎上，選用全身肝素化或枸櫞酸管路抗凝，治療期間監(jiān)測活化凝血時間（activated clotting time， ACT）維持在 180～200 s，或活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time， APTT）維持在 60～80 s，所有患者均無致命性出血發(fā)生。因此，ACT及APTT密切監(jiān)測下給予CRRT治療對于AMI患者是安全的。而且本研究中部分患者給予肝素聯(lián)合枸櫞酸，對ACT、APTT的要求低于全身肝素化的患者，ACT維持在160～180 s，或APTT維持在50～60 s，同時給予管路抗凝。此種方式可以在維持有效抗凝的基礎上，降低出血風險，既往未見相關(guān)文獻報道。但本研究兩組人數(shù)過少，未能進行組間安全性的比較分析。AMI患者由于泵衰竭或者體循環(huán)淤血，呈低灌注狀態(tài)，而且本研究中38.1%的患者合并心源性休克，但CRRT治療后心率僅略有下降，血壓也無顯著性波動。同時，與透析相比，CRRT更能改善肺淤血［18-19］。而且本研究對重癥AMI患者接受CRRT治療前后的肝腎功能、心功能指標均進行了比較，谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、尿素氮、肌酸酐和心功能均有明顯改善。CRRT是對此類患者藥物治療基礎上的有效器械措施。但本研究中由于研究例數(shù)限制，對于CRRT治療的最佳時機以及CRRT治療不同模式下患者預后是否有差異以及最佳的CRRT應用時間等均未得出結(jié)論。

本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究是回顧性研究，只是單純回顧了患者的基線資料、治療情況，并對臨床預后進行觀察與分析，可能僅得到順應性的結(jié)果，不一定存在直接因果關(guān)系；其次，本研究納入病例數(shù)需要進一步積累，足夠的病例數(shù)是進一步提高統(tǒng)計分析結(jié)果可靠性的有效措施；再次，本研究由于CRRT治療組樣本量的限制，未進行多因素分析；最后，本研究納入的CRRT治療患者因全身狀況嚴重，可能伴隨長期心功能不佳，甚至缺血性心肌病、慢性腎功能不全等問題，院外預后究竟如何，需要進一步隨訪觀察。

［ 1 ］ 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2016》概要.中國循環(huán)雜志，2017，32（6）：521-530.

［ 2 ］ Husain-Syed F， McCullough PA， Birk HW， et al. Cardio-Pulmonary-Renal Interactions： A Multidisciplinary Approach. J Am Coll Cardiol， 2015，65（22）：2433-2448.

［ 3 ］ Vandenberghe W， Gevaert S， Kellum JA， et al. Acute Kidney Injury in Cardiorenal Syndrome Type 1 Patients： A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiorenal Med， 2016 ，6（2）：116-128.

［ 4 ］ O'Gara PT， Kushner FG， Ascheim DD， et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol， 2013，61（4）：e78-140.

［ 5 ］ Mehta RL， Kellum JA， Shah SV， et al. Acute Kidney Injury Network： report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care， 2007，11（2）：R31.

［ 6 ］ ACC/ AHA Task Force . Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures （Subcommittee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty）. J Am Coll Cardiol，1988，12（2）：529-545.

［ 7 ］ Hardoon SL， Whincup PH， Petersen I，et al. Trends in longerterm survival following an acute myocardial infarction and prescribing of evidenced-based medications in primary care in the UK from 1991： a longitudinal population-based study. J Epidemiol Community Health， 2011 ，65（9）：770-774.

［ 8 ］ Marenzi G， Cosentino N， Marinetti A， et al. Renal replacement therapy in patients with acute myocardial infarction： Rate of use， clinical predictors and relationship with in-hospital mortality. Int J Cardiol， 2017，230：255-261.

［ 9 ］ Mehta LS， Beckie TM， DeVon HA， et al. Acute Myocardial Infarction in Women： A Scientif i c Statement From the American Heart Association. Circulation， 2016，133（9）：916-947.

［10］ Gnanenthiran SR， Kritharides L， D'Souza M， et al. Revascularisation compared with initial medical therapy for non-ST-elevation acute coronary syndromes in the elderly： a meta-analysis. Heart，2017，103（24）：1962-1969.

［11］ Crenshaw BS， Ward SR， Granger CB，et al. Atrial fi brillation in the setting of acute myocardial infarction： the GUSTO-I experience. Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol， 1997，30（2）：406-413.

［12］ Ledru F， Ducimetière P， Battaglia S， et al. New diagnostic criteria for diabetes and coronary artery disease： insights from an angiographic study. J Am Coll Cardiol， 2001，37（6）：1543-1550.

［13］ Norhammar A， Malmberg K， Diderholm E， et al. Diabetes mellitus： the major risk factor in unstable coronary artery disease even after consideration of the extent of coronary artery disease and benef i ts of revascularization. J Am Coll Cardiol，2004， 43（4）：585-591.

［14］ Morrow DA， Antman EM， Charlesworth A， et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction： A convenient，bedside， clinical score for risk assessment at presentation： An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation， 2000 ，102（17）：2031-2037.

［15］ Weber GF， Swirski FK. Immunopathogenesis of abdominal sepsis. Langenbecks Arch Surg， 2014，399（1）：1-9.

［16］ Nastos C， Kalimeris K， Papoutsidakis N， et al. Global consequences of liver ischemia/reperfusion injury. Oxid Med Cell Longev， 2014，2014：906965.

［17］ Grams ME， Rabb H. The distant organ effects of acute kidney injury. Kidney Int，2 012 ，81（10）：942-948.

［18］ Marenzi G， Lauri G， Grazi M， et al. Circulatory response to fluid overload removal by extracorporeal ultrafiltration in refractory congestive heart failure. J Am Coll Cardiol， 2001 ，38（4）：963-968.

［19］ Agostoni PG， Marenzi GC， Pepi M， et al. Isolated ultraf i ltration in moderate congestive heart failure. J Am Coll Cardiol，1993，21（2）：424-431.