麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)在乳腺良性腫塊及可疑病灶應(yīng)用探討

陳向紅

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361003)

乳腺良性腫塊是婦女常見疾病，多發(fā)于青春、育齡期女性。傳統(tǒng)的手術(shù)方式出血多，切口大，容易給乳房留下永久的瘢痕。乳腺可疑病灶的活檢也存在同樣的問題。Mammotome乳房腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)的問世則很好的解決了這個問題，它切口小且隱蔽，手術(shù)時間短，深受醫(yī)生及患者歡迎。本資料就2012 年1月至 2012 年6月我科接受Mammotome手術(shù)的病例來探討Mammotome手術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012 年1月至 2012 年6月，本科481例患者的 665 處乳腺病灶進行了超聲引導(dǎo)下Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)?；颊呔?jīng)超聲診斷有乳腺病灶，其中423例為臨床可觸及考慮為乳腺良性腫塊(均質(zhì)韌，界清，光滑，活動，彩超下無明顯血流信號)，58例為體檢不可觸及，但超聲檢查時發(fā)現(xiàn)惡性不能排除腫塊(腫塊邊界不清，伴血流信號，BI-RADS 評分大于3分)。單側(cè)389例，雙側(cè)92例；單發(fā)病灶351例,多發(fā)病灶130例。

1.2設(shè)備 乳腺真空微創(chuàng)旋切系統(tǒng)為美國強生公司的Mammotome EX。由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件等組成，旋切刀為8 G ( 8 G前端凹槽長為23 mm ) 。采用邁瑞DP-6600高頻超聲儀。

1.3操作步驟 探測病灶：患者仰臥位，首先常規(guī)超聲探測乳腺病灶并體表定位。然后常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚、鋪巾，用無菌避孕套包裹超聲探頭，碘伏導(dǎo)聲，對擬行旋切術(shù)的病灶進行超聲定位。在超聲引導(dǎo)下，用22G長針頭將含0.004%腎上腺素的1%利多卡因液注射到預(yù)定穿刺創(chuàng)道及病灶包膜外(病灶上下，多包含乳腺后間隙)。穿刺旋切：在預(yù)穿刺點用尖頭刀切開皮膚0.3 c m。取合適穿刺角度，Mammotome旋切刀刺入并穿刺至乳腺病灶深面，回退針芯確認(rèn)病灶處于活檢槽內(nèi)后開始進行抽吸旋切，旋切刀需作扇形旋轉(zhuǎn)，必要時調(diào)整旋切槽的方向，或重新進行穿刺定位以準(zhǔn)確切除病灶。對乳腺病灶分別進行多次旋切，直至將病灶完全切除。穿刺點皮膚小切口5/0幕絲縫線縫合一針。最后以碎紗填塞術(shù)區(qū)凹陷，用彈性繃帶加壓包扎局部72 h。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病理結(jié)果 423例為臨床可觸及考慮為乳腺良性腫塊的病例里321例(75.9%)為乳腺良性腫瘤(乳腺纖維腺瘤)，96例(22.7%)為乳腺囊性增生病，5例(1.2%)為炎癥性改變，1例(0.2%)為浸潤性導(dǎo)管癌。58例體檢不可觸及，但超聲檢查時發(fā)現(xiàn)惡性不能排除腫塊的病例里29例(50%)為乳腺良性腫瘤(其中14例為乳腺纖維腺瘤，15例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤)，23例(36.7%)為乳腺囊性增生病(包括不典型增生)，4例(6.9%)為導(dǎo)管內(nèi)癌，2例(3.4%)為浸潤性導(dǎo)管癌。臨床可觸及病變發(fā)現(xiàn)乳腺惡性病變的幾率是0.2%，臨床不可觸及病變發(fā)現(xiàn)乳腺惡性病變的幾率是10.3%，兩者之間差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=36.342，P=0.000，表1)。

表1 兩種病變中乳腺良惡性病變的概率比較[n(%)]

2.2術(shù)后并發(fā)癥 在481例患者中，皮下淤斑 75例(15.6 %)；并發(fā)血腫者11例(2.28 %)，其中1例因術(shù)后24 h內(nèi)自行拆開彈力繃帶致嚴(yán)重血腫需輸血治療; 局部病灶殘留2例(0.4 %)；皮膚破損1 例(0.2%)；患者無明顯疼痛；無感染、血氣胸及其它并發(fā)癥。

3 討 論

Mammotome 微創(chuàng)旋切系統(tǒng)發(fā)明于 1994 年。麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在其誕生 10 年后由美國 FDA 正式批準(zhǔn)可以用于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病灶的完全切除。其切口極小，而且可以選擇在較隱蔽的地方切入，對于一側(cè)乳房有多個腫物的情況常常僅需要一個切口就足夠[1]，減少了創(chuàng)傷也減輕病人費用。廖寧等[2]認(rèn)為原則上只要是影像檢查發(fā)現(xiàn)乳腺病灶，患者出血、凝血時間正常即可進行Mammotome手術(shù)活檢。但我科主要還是應(yīng)用于小于3 cm的乳腺腫塊切除，因為8G的活檢針其刀槽長度僅23 mm，隨著腫塊直徑的增大，腫塊不能完全切除的幾率升高[3]。目前也有單純應(yīng)用Mammotome或Mammotome聯(lián)合乳暈旁小切口成功切除較大腫瘤的報道。高學(xué)忠等[4]應(yīng)用旋切刀切除瘤體的邊緣，使腫塊完全游離，皮下用止血鉗進入殘腔，從乳暈旁或隱畢小切口取出腫塊。本組481例乳腺腫塊的治療均取得良好治療效果，切口隱蔽，無明顯并發(fā)癥。

此外，麥默通對于臨床不可觸及的可疑病灶的活檢也是一種很好的選擇。不可觸及病灶常規(guī)活檢常需要切除乳腺區(qū)段甚至更大范圍的乳腺來保證病灶切除，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，出血多。而B超引導(dǎo)下麥默通活檢手術(shù)切口小，B超直視下完全切除病灶，目的性更強。本組資料中58例體檢不可觸及的可疑病灶通過麥默通微創(chuàng)旋切切除病灶，乳腺癌檢出率為10.34%，提高了惡性病變或癌前病變的檢出率，統(tǒng)計學(xué)差異明顯。同時麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)作為乳腺腫物的活檢方式相比巴德活檢針具有顯著的優(yōu)勢，其獲得標(biāo)本量大，病檢準(zhǔn)確性高，能為新輔助治療提供準(zhǔn)確的病理及免疫組化依據(jù)，彌補了細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)和空芯針活檢的不足[5-6]。

在臨床應(yīng)用中，麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)也并非只有優(yōu)點沒有缺點，麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)也有其相應(yīng)的并發(fā)癥，但這些主要并發(fā)癥輕微，且可以預(yù)防和治療，主要如下：(1)術(shù)后血腫：麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)非直視下手術(shù)，也無法縫扎止血，只能通過術(shù)后壓迫止血，如果術(shù)區(qū)有較大血管供應(yīng)或腫瘤較大，術(shù)后空腔較大時，術(shù)后壓迫如果效果不佳則引起術(shù)后血腫。預(yù)防措施是術(shù)中穿刺時應(yīng)盡量避開大血管以盡可能減少術(shù)中出血，旋切過程中采用間斷真空抽吸以清除局部積血(也有利于保持針道通暢)；術(shù)畢擠壓殘腔積血并注入未用完的含腎上腺素麻藥或止血藥，術(shù)后碎紗加壓包扎72 h。大部分血腫術(shù)后都會自行吸收，體積較大的血腫則需用通過穿刺抽吸及包扎壓迫。該報道中術(shù)后血腫11例，其中1例由于自行解除壓迫而引起大出血，因此術(shù)后壓迫及其重要。(2)腫瘤殘留：對于不能達(dá)到完整切除的病例主要有以下幾個原因: ①B超下不易分辨腫物或出血：腫塊較大時，手術(shù)時間延長，出血可能增多，雖然能夠通過負(fù)壓吸出絕大多數(shù)出血 ,但是仍有少許殘留，而出血在彩超下也顯示為低回聲，故有時不能夠準(zhǔn)確判斷是出血還是腫物殘留[7]。②8G穿刺針的凹槽僅僅為23 mm，若腫塊過大，就不可能將腫物在一次定位后切除，往往需要分次切除，而可能將腫物切成 2 塊甚至更多塊后分次切完，在此過程中一些較小的部分可能遺漏而導(dǎo)致腫物殘留。③一些質(zhì)地較脆的較大腫塊，容易在旋切過程中呈顆粒狀散落于殘腔內(nèi)，而導(dǎo)致其殘留[8]。(3)皮膚損傷：主要原因是由于病灶表淺,旋切時負(fù)壓將皮膚吸入刀槽所致。預(yù)防措施是在病灶與皮膚之間注射麻藥，使病灶與皮膚分離從而減少損傷[9]，并可在腫瘤部位皮膚皮內(nèi)注射麻藥，使皮膚增厚、變硬，被吸入針槽的可能性就減少?；蛘呤菍⒌恫壑糜谀[瘤側(cè)面或腫瘤上方，從腫瘤側(cè)面或上方反過來旋切腫瘤也可避免皮膚損傷。亦可懸吊皮膚以避免負(fù)壓將皮膚吸入刀槽。

綜上所述，麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)能治療乳腺良性腫塊，并對乳腺可疑病灶微創(chuàng)、確切活檢，經(jīng)過培訓(xùn)熟練操作后，其并發(fā)癥輕微，可控可治，是乳腺微創(chuàng)治療的重要組成部分。

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