全程鞘管切開手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腱鞘巨細胞瘤

陳朝祥， 劉鳴江， 謝義松， 張 衛(wèi)， 賀洪輝

腱鞘巨細胞瘤(giant cell tumour of tendon sheath of the digits，GCTTS)是一組常發(fā)生于關(guān)節(jié)滑膜、囊和腱鞘的病變，是手部常見的軟組織腫瘤，有2/3的病例生長在手指的掌側(cè)。GCTTS通常表現(xiàn)為無痛、生長緩慢的腫塊。治療的方法為局部腫瘤切除。GCTTS術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率(高達27%)，平均復(fù)發(fā)于術(shù)后2.25年。術(shù)中如何準(zhǔn)確、完整切除腫瘤，可以在一定程度上預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)。我院于2000年1月至2011年12月共收治術(shù)后復(fù)發(fā)性GCTTS 8例，再次手術(shù)中采用全程鞘管切開，僅保留A2、A4滑車，完整切除腫瘤，取得滿意效果。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組復(fù)發(fā)性腱鞘巨細胞瘤共8例，其中男性3例，女性5例；年齡20～65歲，平均年齡40歲；病程1～5年。均有外院手術(shù)切除病史，術(shù)后復(fù)發(fā)時間1～3年，平均2年。術(shù)前均行B超、X線、MRI檢查(圖1)，以評價腫瘤的大小、生長范圍、位置。腫瘤均位于手指掌側(cè)，其中食指3例，中、環(huán)指各2例，小指1例。X線片顯示1例骨破壞發(fā)生。

1.2 手術(shù)方法 在臂叢麻醉下，采用手指掌側(cè)斜行切口，鞘管全程切開，僅保留A2、A4滑車，其余滑車全部切開暴露，以便完整切除病灶(圖2)。并發(fā)骨破壞者予以囊壁搔刮，用無水酒精滅活后，沖洗傷口，縫合皮膚。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

圖1 GCTTS在MRI T1/T2加權(quán)圖像中的表現(xiàn)，白箭頭為GCTTS

圖2 術(shù)中，鞘管全程切開，僅保留A2、A4滑車，其余滑車全部切開暴露，以便完整切除病灶

1.3 結(jié)果 手術(shù)過程順利，無并發(fā)癥發(fā)生，切口Ⅰ期愈合。術(shù)后8例均獲隨訪，平均隨訪60個月(18～96個月)。所有患者手指屈伸功能均正常，無弓弦畸形、感覺麻木，外形及功能正常。其中有1例再次復(fù)發(fā)于術(shù)后3年，采用全程腱旁組織切開手術(shù)治療，對腫瘤徹底清除，術(shù)后隨訪1年余未見復(fù)發(fā)。

2 討論

GCTTS是近關(guān)節(jié)生長的良性腫瘤，病因目前尚不明確，常為單發(fā)，但也有多發(fā)且多部位發(fā)生報道。Yasuyuki等[1]發(fā)現(xiàn)在手部軟組織腫瘤并發(fā)骨破壞中，GCTTS是最常見的病變組織類型。GCTTS具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率。潘勇衛(wèi)等[2]認(rèn)為伴有骨破壞的腱鞘巨細胞瘤臨床并非少見，其細胞增殖活性與無骨破壞的腱鞘巨細胞瘤相當(dāng)，術(shù)后腫瘤容易復(fù)發(fā)的原因，可能是手術(shù)切除不徹底，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較不伴骨破壞的腱鞘巨細胞瘤明顯增高。Adams等[3]也認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)可能是因為術(shù)者考慮到功能和外形而實行了小切口。因此，如何做到術(shù)中徹底切除腫瘤是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

對于復(fù)發(fā)的GCTTS，完善術(shù)前檢查是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，我們術(shù)前常規(guī)采用B超、X線、MRI檢查，以明確腫瘤的部位、生長情況、是否多發(fā)及是否有骨破壞。MRI檢查對GCTTS具有良好的顯示，能發(fā)現(xiàn)病灶是否多發(fā)，尤其是在矢狀面圖像上能清晰的顯示腫瘤與肌腱及腱鞘走行的關(guān)系。在T1和T2加權(quán)圖像中，GCTTS具有中等信號強度。

此外，對于復(fù)發(fā)的GCTTS，我們采用了全程鞘管切開，僅保留A2、A4滑車，由于良好的暴露，能徹底的清除病灶，減少了腫瘤的復(fù)發(fā)。本組病例中，僅有1例術(shù)后再次復(fù)發(fā)。我們的治療結(jié)果證實保留A2、A4滑車，其余的滑車全部切開并不會引起弓弦畸形。

總之，對復(fù)發(fā)的GCTTS采用全程鞘管切開更有利于對腫瘤的探查，并能較徹底的清除腫瘤，在一定程度上減少了其復(fù)發(fā)，而對手指的外形及其功能并沒有大的影響。

[1] Kitagawa Y, Tamai K, Tsunoda R,et al. Bone changes associated with soft-tissue tumors of the hand[J]. J Nippon Med Sch，2012,79(4):267-273.

[2] 潘勇衛(wèi),田光磊,榮國威,等.手部伴骨破壞的腱鞘巨細胞瘤[J]. 中華手外科雜志，2004,20(3):152-154.

[3] Adams EL, Yoder EM, Kasdan ML. Giant cell tumor of the tendon sheath: experience with 65 cases[J]. Eplasty,2012,12:e50.