城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化構(gòu)想

摘要：醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)是世界公認(rèn)的民生難題，作為世界人口第一大國，中國僅用10年時(shí)間，就實(shí)現(xiàn)了全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但是由于二元社會經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的存在，以及制度在制定之初缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)多元化、碎片化的特征。這樣的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與社會保障制度所公認(rèn)的公平原則相違背，不利于勞動(dòng)力在全國范圍內(nèi)的自由流動(dòng)，不利于緩解我國日益嚴(yán)重的收入分配差距問題。中共十八大報(bào)告中提出了“推動(dòng)城鄉(xiāng)發(fā)展一體化”的戰(zhàn)略部署，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)一體化是其中應(yīng)有之義。積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)一體化，有利于完善我國的基本醫(yī)療保障體系、減輕全體居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有利于縮小收入分配差距、構(gòu)建和諧社會。

關(guān)鍵詞： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；一體化

中圖分類號：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1003-3890（2013）04-0089-05

基本醫(yī)療保障體系建設(shè)作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是最重要的國家政策之一，也是老百姓最為關(guān)注的熱點(diǎn)話題。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高，我國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度也經(jīng)歷了從城市到農(nóng)村，從不完善到完善的一個(gè)發(fā)展過程，目前正在由碎片化向城鄉(xiāng)一體化邁進(jìn)。

一、我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展概況

一直以來我國都非常重視醫(yī)療保險(xiǎn)問題，尤其是自改革開放以來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革速度更是大大加快。自從1998年統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，我國相繼建立起了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)在城市和農(nóng)村都建立了大病醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度，社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了制度上全覆蓋，醫(yī)療保障水平不斷提高。

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國建立了勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期發(fā)揮了十分重要的作用，但是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和我國改革開放政策的推行，勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療所帶來的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過度增長與浪費(fèi)問題越來越嚴(yán)重。為了解決這些問題，從1988年開始，我國對原有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了試點(diǎn)性改革。在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》于1998年12月14日正式頒布并實(shí)行。在該文件指導(dǎo)下，我國統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國范圍內(nèi)正式建立。截至 2011年末，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)25 227萬人，比上年末增加1 492萬人。在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)中，參保職工18 948萬人，參保退休人員6 279萬人，分別比上年末增加1 157萬人和335萬人。年末參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)為4 641萬人，比上年末增加58萬人①。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

從新中國成立到1950年代末，農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度在某些地區(qū)自發(fā)建立起來，1959年，衛(wèi)生部正式肯定了該制度，使其獲得了較快發(fā)展。至1976年，全國已有90%的農(nóng)民參加了農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在一定程度上解決了當(dāng)時(shí)廣大農(nóng)村居民的看病問題。但到了1980年代，隨著農(nóng)村承包責(zé)任制的推行，集體經(jīng)濟(jì)的力量逐漸縮小，農(nóng)村合作醫(yī)療制度慢慢衰落。2003年3月，衛(wèi)生部等三部委下發(fā)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，開始了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)。2006年，衛(wèi)生部等多部委又聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)入了快速發(fā)展的時(shí)期。2012年2月27日，衛(wèi)生部召開新聞發(fā)布會，衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生司司長楊青介紹，2011年，全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8.32億人，參合率超過97%，全年受益13.15億人次②。

（三）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度

長期以來，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民一直是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的盲點(diǎn)，這部分人長期以來一直都被排斥在國家正式的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外。新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建立以后，為了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)，2007年7月24日，國務(wù)院頒布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式建立。經(jīng)過三年多的發(fā)展，截至2011年底，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為22 116萬人，比上年末增加2588萬人③。

至此，我國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了制度上的全覆蓋，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。除上之外，我國還建立了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度，大大地減輕了人們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但是我們也必須看到，制度全覆蓋不代表每個(gè)國民都參加了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，制度全覆蓋也不能掩蓋制度內(nèi)部的結(jié)構(gòu)不合理，城鄉(xiāng)二元、群體分割的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)成為我國社會醫(yī)療保障制度發(fā)展的頑疾。

二、河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀

河北省醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過十幾年的改革與發(fā)展，基本上實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋，但制度的碎片化特征明顯，結(jié)構(gòu)性矛盾突出。如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)資源，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最終邁向制度的一體化是河北省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。

1998年12月14日，國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，并于即時(shí)起正式實(shí)行。在該文件指引下，各省紛紛出臺了關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)范性文件。1995年5月28日，河北省人民政府下發(fā)了《河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》，河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式建立起來。經(jīng)過4年的發(fā)展，河北省各地市基本都建立起了規(guī)范的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在一定程度上化解了城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。為了擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面，2003年5月12日，河北省人民政府又下發(fā)了《關(guān)于采取積極措施進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面的通知》，提出要加大醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作的重視程度，認(rèn)真研究和解決困難群體的醫(yī)療保障問題。經(jīng)過近15年的建設(shè)和發(fā)展，河北省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步完善，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面逐步擴(kuò)大，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)逐年增加。截至2011年末，河北省參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為875.54萬人，比2010年增加27.53萬人，增長3.25%。其中，職工627.31萬人、退休人員248.23萬人，分別增長2.84%和4.29%。參保人員中，農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員參保人數(shù)分別為85.03萬人和48.09萬人④。

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療方面，為了配合國家相關(guān)政策，2003年7月14日，河北省人民政府頒布了《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》，并于即日開始執(zhí)行，開啟了河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)。截止2011年末，河北省參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為686.65萬人，比上年增加16.6萬人，增長2.48%。全年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入15.59億元，其中征繳收入4.26億元，增長14.82%，各級財(cái)政補(bǔ)助10.92億元；支出10.27億元；年末基金累計(jì)結(jié)存17.88億元⑤。

為了解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的缺失問題，2007年河北省人民政府下發(fā)了《河北省關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》，在該意見中，確定了石家莊、唐山、秦皇島三個(gè)城市做為河北省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的首批試點(diǎn)城市。從河北省財(cái)政廳獲悉，至2011年一季度，河北省新農(nóng)合參保人數(shù)5 020萬人，參合率達(dá)到95%⑥。

除此之外，河北省還建立了機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

三、河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度的碎片化與多元化，造成了管理上的混亂和資源浪費(fèi)

河北省的醫(yī)療保險(xiǎn)制度從本質(zhì)上說是一種碎片化的制度，其在保障對象、統(tǒng)籌層次、管理機(jī)構(gòu)等多方面不統(tǒng)一，五種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在行政管理、經(jīng)辦管理、基金管理及監(jiān)管等方面分屬不同的管理機(jī)構(gòu)。如城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)由人力資源和社會保障部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理，而新農(nóng)合則由衛(wèi)生行政部門的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。多個(gè)部門管理與監(jiān)管形成了“多龍治水”的混亂局面，必然會在政策制定、管理與經(jīng)辦各個(gè)環(huán)節(jié)存在意見分歧。在各部門的博弈過程中，必然會帶來資源的浪費(fèi)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)分割，擴(kuò)大了城鄉(xiāng)居民的收入差距

河北省目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大的一個(gè)特點(diǎn)就是城鄉(xiāng)分割。雖然新農(nóng)合的建立時(shí)間比城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)要早，而且也更早地實(shí)現(xiàn)了制度的全覆蓋，但是不能否認(rèn)城鄉(xiāng)居民在收入、消費(fèi)等方面差異巨大，因此農(nóng)民與城鎮(zhèn)職工抗拒風(fēng)險(xiǎn)能力的差距遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于城鎮(zhèn)居民與城鎮(zhèn)職工之間的差距。雖然城鄉(xiāng)收入水平近年來都有了較大提升，但由于包括社會保障制度在內(nèi)的城鄉(xiāng)分割二元的經(jīng)濟(jì)和社會制度，使得城鄉(xiāng)居民之間的收入差距進(jìn)一步擴(kuò)大。從上表的制度比較我們可以看出，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在起付線、報(bào)銷比例、最大支付限額等方面差異明顯，在風(fēng)險(xiǎn)面前，農(nóng)民仍然更處于弱勢地位。

（三）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度不明朗，弱化了農(nóng)民工抗拒醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力

農(nóng)民工為我國城鎮(zhèn)化和現(xiàn)代化的發(fā)展作出了不可低估的貢獻(xiàn)，但其社會保障問題一直得不到較好解決。雖然各地也出臺了不少針對農(nóng)民工的社會保障制度，或者把農(nóng)民工的醫(yī)療和養(yǎng)老保險(xiǎn)制度納入城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)制度，但從制度執(zhí)行來看都不太理想，農(nóng)民工依然面臨很大的養(yǎng)老和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。河北省于2006年出臺了《關(guān)于農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的暫行辦法》，代表著農(nóng)民工醫(yī)保獲得了突破性進(jìn)展。但這種“保當(dāng)期、保大病”的醫(yī)保由于農(nóng)民工個(gè)人不用繳費(fèi)，僅需用人單位繳費(fèi)，用人單位會不會為農(nóng)民工繳費(fèi)讓人擔(dān)憂。此外，該制度在起付線、報(bào)銷比例等許多實(shí)際問題方面都沒有明確規(guī)定，也讓人質(zhì)疑其操作性及效果性。眾所周知，農(nóng)民工是個(gè)流動(dòng)性比較強(qiáng)的群體，其身份隨時(shí)都可能在農(nóng)民工、農(nóng)民和城鎮(zhèn)職工之間變換，其醫(yī)療保險(xiǎn)能不能轉(zhuǎn)移，如果轉(zhuǎn)移能不能實(shí)現(xiàn)很好的對接，這些在上述政策中也沒有明確規(guī)定。制度的不合理、不明確大大弱化了農(nóng)民工抗拒醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力。

四、河北省實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的構(gòu)想

從社會保障制度的發(fā)展歷史來看，雖然一國或地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平并不完全決定和代表其社會保障制度的發(fā)展水平，但社會保障制度的發(fā)展又不能孤立于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，而是要受其制約。因此我們考慮要建立什么樣的社會保障制度時(shí)，必須要把經(jīng)濟(jì)因素放在重要位置。2009年3月17日，國務(wù)院提出了“關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見”，明確指出要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度。從經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平來看，我國目前及近期并不具備實(shí)行一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的條件，許多學(xué)者及研究者也提出應(yīng)該通過“分步走”達(dá)到最終的目標(biāo)。

目前，我國的社會保險(xiǎn)保障體系分為兩大部分：一是社會醫(yī)療保險(xiǎn)，二是社會醫(yī)療救助。在社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度中又包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此有的學(xué)者把這種社會醫(yī)療保障制度的格局稱為“三險(xiǎn)一助”或“3+1”模式。綜合國內(nèi)某些文獻(xiàn)和學(xué)者（如鄭功成、仇雨臨、何文炯等）的觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為如果再考慮到機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，河北省的社會醫(yī)療保障制度可以稱為“五險(xiǎn)一助”或“5+1”模式。未來的發(fā)展趨勢是從“5+1”模式發(fā)展成為“2+1”模式[0]，再發(fā)展到“1+1”模式，具體如圖1所示。

第一步：“5+1”到“2+1”模式。目前，河北省的醫(yī)療保障是“5+1”模式，即五項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和一項(xiàng)醫(yī)療救助制度。五項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)針對不同的人群、由不同的部門管理、享受不同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！?+1”到“2+1”模式，主要是將五項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)合為兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)形式。綜合比較五項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)所對應(yīng)的五類群體，可以把他們按照有沒有單位重新劃分為兩類群體，即有單位的群體和無單位的群體。有單位的群體包括機(jī)關(guān)和事業(yè)單位人員、城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民工，無單位的群體即城鄉(xiāng)居民。這種分類方式首先考慮了有沒有單位依托對參保人員參保能力及水平的影響，同時(shí)又在一定程度上打破了原來的城鄉(xiāng)二元分割格局，在社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化進(jìn)程中邁出了至關(guān)重要的一步。對于有單位的群體設(shè)計(jì)統(tǒng)一的企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)率。對于無單位的群體即城鄉(xiāng)居民，可以沿用現(xiàn)行做法設(shè)計(jì)可選擇的多檔次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合制度的合并上，杭州、天津等地已經(jīng)先行一步，建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

第二步：“2+1”到“1+1”模式。“2+1”模式仍然存在著制度的分割與不公平。由于繳費(fèi)依據(jù)不同導(dǎo)致了有單位和無單位的群體繳費(fèi)水平存在較大差異，并直接導(dǎo)致了待遇水平的差異，不符合公平的原則。在從“2+1”到“1+1”模式的轉(zhuǎn)變過程中，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)統(tǒng)一：一是繳費(fèi)依據(jù)的統(tǒng)一。在“2+1”模式中，有單位的群體其繳費(fèi)依據(jù)是工資水平，無單位群體繳費(fèi)是確定的若干檔費(fèi)率。“1+1”模式應(yīng)當(dāng)首先統(tǒng)一兩類群體的繳費(fèi)依據(jù)，可以設(shè)想以家庭總收入或家庭人均收入為繳費(fèi)依據(jù)，并由此設(shè)計(jì)統(tǒng)一待遇支付標(biāo)準(zhǔn)；二是繳費(fèi)原則的統(tǒng)一，即都實(shí)行強(qiáng)制性原則，不僅實(shí)現(xiàn)制度的全覆蓋，還要保證每個(gè)人都參加醫(yī)療保險(xiǎn)制度，克服個(gè)別的短視或道德風(fēng)險(xiǎn)行為；三是管理的統(tǒng)一。比如經(jīng)辦的統(tǒng)一、基金管理的統(tǒng)一、監(jiān)督的統(tǒng)一等。

五、促進(jìn)河北省實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的對策措施

（一）從思想上重視，積極推進(jìn)河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化進(jìn)程

河北省的醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了制度上的全覆蓋，但是某些群體的實(shí)際參保率仍然比較低，如農(nóng)民工。從全國情況看，目前某些地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一，如廈門、成都、杭州、天津等地。河北省在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化進(jìn)程上略顯緩慢。思想是行動(dòng)的先導(dǎo)，各級政府應(yīng)加大思想上的重視程度，積極宣傳、鼓勵(lì)研究和調(diào)研，積極學(xué)習(xí)其他地區(qū)成功經(jīng)驗(yàn)，加快河北省醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的步伐。

（二）優(yōu)化與完善現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

在目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割的情況下，要從現(xiàn)行制度入手，對其進(jìn)行優(yōu)化和完善。在機(jī)關(guān)、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)方面，需要進(jìn)一步加大其改革力度，縮小其與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的差距。對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，需要繼續(xù)加大擴(kuò)面力度、提高實(shí)際參保率、探索新的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式等。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合都是遵循自愿原則，不利于其覆蓋面的擴(kuò)大與穩(wěn)定，而且“保大病”的做法增加了“逆向選擇”的風(fēng)險(xiǎn)；農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)有待進(jìn)一步明確，應(yīng)該繼續(xù)研究其具體做法，使制度具有操作性，才能實(shí)質(zhì)起到化解風(fēng)險(xiǎn)的作用。

（三）積極研究基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接辦法

由于河北省的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次比較低，碎片化嚴(yán)重，而且這種現(xiàn)象在短期內(nèi)無法徹底得到改觀，所以在制度漸進(jìn)改革過程中，需要研究人們在跨統(tǒng)籌轉(zhuǎn)移以及跨身份轉(zhuǎn)移過程中的制度銜接問題。根據(jù)《社會保障“十二五”規(guī)劃綱要》要求，“十二五”期間我國將落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限在各地互認(rèn)，累計(jì)合并計(jì)算。河北省應(yīng)該根據(jù)《社會保障“十二五”規(guī)劃綱要》，結(jié)合本省實(shí)際，制定具有可操作性的銜接辦法或?qū)嵤┘?xì)節(jié)，為就業(yè)年齡段人員在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大制度內(nèi)部和制度之間進(jìn)行轉(zhuǎn)移提供政策依據(jù)。

（四）全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

西方發(fā)達(dá)市場經(jīng)濟(jì)國家社會保障體系的統(tǒng)籌層次一般都很高，幾乎都是國家一級的，國家能在更大的范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌安排，節(jié)約了醫(yī)療資源，提高了資源的利用效率。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌層次普遍偏低，河北省的各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度大多數(shù)仍是市縣級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，統(tǒng)籌地區(qū)就多，各統(tǒng)籌地區(qū)的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)年限、醫(yī)保目錄和醫(yī)保支付比例等方面有所差異，不僅產(chǎn)生了異地醫(yī)療結(jié)算難等問題，還不利于平衡各統(tǒng)籌地區(qū)利益，對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一體化產(chǎn)生了一定障礙。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的提高是大勢所趨，也是未來國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一個(gè)階段目標(biāo)。從2009年開始，河北省大力推行醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌試點(diǎn)，首批確定的城市是環(huán)京津的秦皇島、唐山、廊坊、承德4個(gè)市，2011年開始在所有設(shè)區(qū)市推開，2011年底前11個(gè)設(shè)區(qū)市全部實(shí)現(xiàn)了市級統(tǒng)籌。但是我們應(yīng)該看到，對于河北省醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化而言，僅僅是市級統(tǒng)籌還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，目前應(yīng)該在鞏固市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，研究和試點(diǎn)省級統(tǒng)籌的方法，為最終實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化打下基礎(chǔ)。

（五）優(yōu)化政府收支結(jié)構(gòu)，加大對醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政投入

在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化過程中，要著重注意城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展問題，要在加大財(cái)政投入的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的合理分配和利用。優(yōu)化政府財(cái)政收支結(jié)構(gòu)，增設(shè)一些再分配功能比較強(qiáng)的稅種，如遺產(chǎn)稅、房產(chǎn)稅等，用部分稅收收入充實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。明確政府在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的責(zé)任，避免“越位”和“缺位”現(xiàn)象的發(fā)生。明確中央政府和各級地方政府的事權(quán)和財(cái)權(quán)，突出中央政府的責(zé)任主體地位。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向一體化的過程中，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與整合難度較大，政府應(yīng)當(dāng)適當(dāng)加大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療投入，幫助農(nóng)村醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)較快平穩(wěn)過渡。

碎片化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不利于勞動(dòng)力的自由流動(dòng)，固化了城鄉(xiāng)壁壘，加大了人們之間的收入差距，亟待進(jìn)行重新整合和改革。筆者根據(jù)河北省實(shí)際情況，構(gòu)建了城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這種制度的建立并不是一蹴而就的，而是要經(jīng)歷“5+1”到“2+1”再到“1+1”的過程。在這個(gè)過程中，需要政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，同時(shí)也需要企業(yè)和老百姓的理解與支持。改革的陣痛是必然的，如何在公平與效率之間找到一個(gè)最好的契合點(diǎn)是改革成功與否的關(guān)鍵所在。

注釋：

①③2011年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。

②8.32億人參加新農(nóng)合 參合率超過97%。人民網(wǎng)，2012年2月28日。

④⑤2011年河北省人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。

⑥河北新農(nóng)合參合率達(dá)95% 城鎮(zhèn)居民參保率超90%。燕趙都市網(wǎng)，www.yzdsb.com.cn，2011年5月14日。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略[M].北京：人民出版社，2008.

[2]顧昕.通向全民醫(yī)保的漸進(jìn)主義之路——論三層次公立醫(yī)療保險(xiǎn)體系的構(gòu)建[J].東岳論叢，2008，（1）.

[3]仇雨臨.醫(yī)療保障案例[M].北京：中國勞動(dòng)社會保障出版社，2009.

[4]夏芹，尹愛田.覆蓋全民的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度探討[J]].中國衛(wèi)生政策研究，2010，（1）.

[5]劉玉娟.廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化運(yùn)行研究[J].社會保障研究，2011，（3）.

[6]夏迎秋，段沁江.我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接的現(xiàn)狀、問題與建議[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，（1）.

[7]朱彪，袁長海，黃思貴，高利平.山東省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)中反映的問題及對策[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，（1）.

[8]吳偉平.推動(dòng)新農(nóng)合與居民醫(yī)保二險(xiǎn)合一構(gòu)建城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)療保險(xiǎn)體系[J].社會保障研究，2009，（5）.

[9]宋海英，高祥曉.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化可行性研究[J].大眾商務(wù)，2009，（5）.

[10]賀大炎，唐碧泉.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度統(tǒng)一管理的可行性分析[J].衛(wèi)生論壇，2010，（2）.

[11]李德富.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化研究—以廈門市為例[J].社會保障研究，2011，（2）.

[12]李紅鳳.完善財(cái)政投入保障機(jī)制 推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化[J].哈爾濱商業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)：社會科學(xué)版，2012，（2）.

責(zé)任編輯、校對：關(guān) 華