一個健康悖論：面向流動人口基層醫(yī)療衛(wèi)生供給研究

摘要：改革開放以來，流動人口為我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展作出了巨大貢獻(xiàn)，但他們能夠投入工作的首要因素——健康，卻沒有得到足夠的關(guān)注。本文從“健康悖論”的視角出發(fā)，深入分析流動人口對醫(yī)療衛(wèi)生保障的需求，認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對流動人口的健康至關(guān)重要，并進(jìn)一步以浙江省為例研究面向流動人口的基層醫(yī)療衛(wèi)生供給存在的問題及其原因，提出應(yīng)加大基本醫(yī)療投入、加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)及在農(nóng)民工聚集地增加基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布密度。

關(guān)鍵詞：健康悖論；流動人口；基層醫(yī)療；供給

提高流動人口素質(zhì)包括提高他們的職業(yè)技能與身體素質(zhì)，作為“革命的本錢”——健康的體魄通常受到他們自身的重點關(guān)注。本文基于流動人口1利用基層醫(yī)療資源2狀況研究，從“健康悖論”視角出發(fā)探討流動人口獲得基層醫(yī)療衛(wèi)生保障的必要性，從而得出政府應(yīng)加強(qiáng)流動人口基層醫(yī)療衛(wèi)生供給的結(jié)論。

一、前言

目前，我國新醫(yī)改已完成第一個階段，醫(yī)保擴(kuò)面任務(wù)基本完成，建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為支柱的基本醫(yī)療保障體系，自2009年以來已經(jīng)覆蓋了90%以上的城鄉(xiāng)人口3。由此可見，處于不流動狀態(tài)勞動力的醫(yī)療保障問題基本得到解決，而擁有醫(yī)保的流動人口由于區(qū)域限制，難以享受到醫(yī)保帶來的益處，成為懸而未決的現(xiàn)實問題。就國家層面而言，是社會資源配置的不合理；對于勞動者個人來說，則是資源的無法利用。

二、“健康悖論”視角下農(nóng)民工基層醫(yī)療衛(wèi)生保障需求分析

健康悖論（HealthParadox）是指移民在遷入一個地區(qū)時健康水平是高于當(dāng)?shù)鼐用衿骄】邓?，但是?jīng)過幾年后，他們這種健康優(yōu)勢逐漸喪失，意味著移民的健康水平在下降，與移民流入發(fā)達(dá)地區(qū)的“過上美好生活”的初衷背離。該結(jié)論來源于美國的墨西哥移民健康水平調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)他們進(jìn)入美國時，他們的身體健康水平是高于當(dāng)?shù)鼐用瘢幼r間為10年的被調(diào)查者中，有7%的墨西哥移民的身體健康狀況比美國本地居民差，而居住時間為15年的被調(diào)查者中，數(shù)據(jù)上升至15%，而導(dǎo)致這種情況的最主要原因是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲得的差異性4，即移民無法獲得與當(dāng)?shù)鼐用裢柔t(yī)療衛(wèi)生保障。

而我國的勞動力流動是否具有這種現(xiàn)象呢？筆者將結(jié)合以下內(nèi)容分析這種現(xiàn)象存在的可能性。首先，處于流動狀態(tài)的人口的健康水平較高。健康的體魄是流動人口到外地工作的最基本要素，勞動者處于不健康狀態(tài)是難以外出務(wù)工的，因此健康是勞動力流動的前提條件。而農(nóng)民工流動實際數(shù)據(jù)也支持這一基本認(rèn)識，流動人口平均年齡為27.3歲，以青壯年勞動人口為主5，這種情況決定了農(nóng)民工在流入初期的健康水平相對較高。其次，缺乏就業(yè)保護(hù)導(dǎo)致農(nóng)民工健康水平下降。Todaro模型認(rèn)為農(nóng)村勞動力很少能夠直接進(jìn)入城市正規(guī)部門，大量進(jìn)入的是低工資和不穩(wěn)定的城市非正規(guī)部門，這種部門的特征是：①農(nóng)民工多從事較苦較累的低端行業(yè)；②社會保障體系不健全，農(nóng)民工超時勞動現(xiàn)象比較常見，不少城市農(nóng)民工勞動時間都在10小時以上，有的甚至超過12小時。這種工作狀況直接導(dǎo)致農(nóng)民工身體素質(zhì)明顯下降。據(jù)浙江大學(xué)《關(guān)于杭州市部分農(nóng)民工體質(zhì)測試調(diào)查分析報告》顯示，200多名青壯年農(nóng)民工，25.4%的農(nóng)民工體質(zhì)不合格，體質(zhì)處于優(yōu)良水平的僅占9.9%。其中，不合格率最高的是建筑業(yè)農(nóng)民工，為36.8%；其次是高新電子業(yè)，為33.3%；服務(wù)業(yè)25.6%；重工業(yè)17.8%。再次，心理問題也是導(dǎo)致農(nóng)民工健康水平下降的重要原因。他們獲得的報酬無法充分體現(xiàn)勞動付出，城市的發(fā)展與農(nóng)村的落后形成鮮明的反差，都會使其心理失衡。此外，農(nóng)民工遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)和親人，平時缺乏情感交流，困惑時無人傾訴，缺失親情、友情和愛情呵護(hù)，也容易使其心理滋生負(fù)面情緒。

綜上所述，強(qiáng)健的體魄是外出務(wù)工的第一要素，但是經(jīng)過工業(yè)化的洗禮，農(nóng)民工的健康狀況明顯惡化。因此，可以認(rèn)為我國農(nóng)民工的健康變化是符合“健康悖論”的。而從他們對醫(yī)療的需求中也可以看出，外來務(wù)工者在被問及最希望得到政府哪方面幫助時，解決住房和醫(yī)療保障占比最高6。

三、浙江省面向農(nóng)民工的基層醫(yī)療資源供給現(xiàn)狀分析

基層醫(yī)療資源在解決農(nóng)民工健康問題方面發(fā)揮重要作用，就浙江省來看，面向農(nóng)民工的基層醫(yī)療資源供給狀況呈現(xiàn)以下幾方面特征。

（一）戶籍制度與醫(yī)療保障目標(biāo)矛盾，導(dǎo)致面向農(nóng)民工的醫(yī)療資源缺乏。

戶籍制度將浙江省人口分為本地人口與外來人口，醫(yī)療保障的各種待遇的享受與否則依照是否取得該地戶籍為標(biāo)準(zhǔn)，而這種待遇的差別體現(xiàn)在基層醫(yī)療服務(wù)上尤其明顯。浙江省面向當(dāng)?shù)厝丝诘幕鶎俞t(yī)療包括三大類十二項基本衛(wèi)生服務(wù)，分別是：健康教育、健康管理、基本醫(yī)療惠民服務(wù)、合作醫(yī)療便民服務(wù)等基本衛(wèi)生服務(wù)；兒童保健、婦女保健、老人和困難群體保健、重點疾病社區(qū)管理等重點人群享有的重點服務(wù)；公共衛(wèi)生信息收集與報告、環(huán)境衛(wèi)生協(xié)管、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查、協(xié)助落實疾病防控措施等基本衛(wèi)生安全保障7。這三大類服務(wù)中，基本衛(wèi)生安全保障服務(wù)不根據(jù)戶籍而進(jìn)行區(qū)別對待，而前兩類服務(wù)的提供，本地居民與外來人口則涇渭分明（見表1）。從表1可以看出，外來人口的基本衛(wèi)生服務(wù)與重點服務(wù)待遇上與本地居民存在較大差異，基本衛(wèi)生服務(wù)的涉及的面最廣、對農(nóng)民工的吸引力最大，但是農(nóng)民工無法享受與本地居民同等待遇；重點服務(wù)則是需要獲得暫住證才能獲得與本地居民同等待遇，免費待遇的附加條件與農(nóng)民工“候鳥式”遷移特征之間存在矛盾，限制了勞動力流動；重點疾病管理方面，雖然也能做到同等待遇，但僅包括艾滋病、肺結(jié)核、血吸蟲病等具有傳染性的疾病。

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（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布不均，農(nóng)民工聚集地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不足。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不會因為戶口原因而拒絕醫(yī)治病人，因此，在本地居民聚集地，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較多，外來人口的基本醫(yī)療需求可以得到滿足，以杭州市為例，每千人擁有的醫(yī)生數(shù)是3.729，因此在一些工廠邊上開滿了“黑診所”，這種診所衛(wèi)生條件差、醫(yī)生技術(shù)水平不高，給工人的健康埋下隱患。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及醫(yī)保制度碎片化，農(nóng)民工雖參保但無法享受。

目前在浙農(nóng)民工參加醫(yī)療保險存在三種情況：第一，在工作地參加當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療保險；第二，隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，農(nóng)民工在自己老家?guī)缀醵紖⒓恿诵滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療，但無法攜帶至浙江；第三，工作于城市交界處，繳納保費地與居住地分屬兩地。筆者調(diào)查的經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，正處于杭州市與海寧市交界處，雖屬海寧市管轄，但部分開發(fā)區(qū)企業(yè)仍然為職工繳納杭州市醫(yī)療保險，員工醫(yī)保在開發(fā)區(qū)則無法使用。這三種情況中，第二、三屬于繳費地與診療地不在同一地方而造成醫(yī)保資源無法利用，導(dǎo)致參保人既繳費，又無法享受醫(yī)保待遇。造成這種狀況的原因：①醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次太低，醫(yī)保制度碎片化嚴(yán)重。雖然目前政府政策在積極提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，取得一定進(jìn)展，長三角地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，上海、浙江、江蘇三地16市實現(xiàn)醫(yī)保即時結(jié)算10，但僅限于東部沿海城市之間，東部與中西部地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度尚未實現(xiàn)即時結(jié)算。因此，在整個醫(yī)保系統(tǒng)中，資金比例較少的新農(nóng)合制度統(tǒng)籌層次的提高，實現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)則更是遙遙無期。②政府在推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)技術(shù)普及過程中進(jìn)展緩慢。醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)是浙江省最近幾年一直在實施的規(guī)劃，它可以讓省內(nèi)各市縣實現(xiàn)醫(yī)保費用即時結(jié)算，即只要參加的是浙江省的醫(yī)保，在省內(nèi)任一處所就診，都能享受醫(yī)保待遇。然而，目前醫(yī)保一卡通覆蓋的是市所有二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)縣大型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，偏遠(yuǎn)地區(qū)社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則無法覆蓋，而這些地區(qū)也正是農(nóng)民工聚集之地，由此導(dǎo)致第三種情況的產(chǎn)生，農(nóng)民工繳費而無法在居住地獲得便利醫(yī)療條件，影響健康狀況。

四、結(jié)語

農(nóng)民工作為產(chǎn)業(yè)工人和城市建設(shè)的主體，對浙江省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和走出時下困境都具有重要意義。然而，浙江省在應(yīng)對流動人口基層醫(yī)療服務(wù)需求方面仍顯滯后，供給層面依舊存在較多問題。

因此，本文認(rèn)為應(yīng)從以下幾個方面著手，逐步改善流動人口基層醫(yī)療服務(wù)體系。首先，政府應(yīng)加大基本醫(yī)療的投入，實現(xiàn)流動人口市民化，這同樣也是留住人才的一種有效途徑，避免出現(xiàn)“用工荒”。其次，應(yīng)加快全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，將縣級以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入覆蓋。最后，在農(nóng)民工聚集地應(yīng)增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，提高農(nóng)民工醫(yī)療資源占有率，嚴(yán)懲不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保農(nóng)民工健康狀況得以改善，避免陷入“健康悖論”。（作者單位：浙江財經(jīng)學(xué)院東方學(xué)院）

注解：

①流動人口界定：主要指農(nóng)民工。

②文中基層醫(yī)療包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所、社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)服務(wù)中心、社區(qū)服務(wù)站等縣級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

③顧昕.醫(yī)改三年：醫(yī)保改革突飛猛進(jìn)醫(yī)院改革前景不明[J].中國社會保障，2012年第1期.

④MarkEdberg，SeanCleary，AmitaVyas.ATrajectoryModelforUnderstandingandAssessingHealthDisparitiesinImmigrant/RefugeeCommunities[J].ImmigrantMinorityHealth（2011）13：576–584.

⑤國家人口計生委流動人口服務(wù)管理司.中國流動人口生存發(fā)展?fàn)顩r報告——基于重點地區(qū)流動人口監(jiān)測試點調(diào)查[J].人口研究，2010年第1期.

⑥姚先國、喬明睿、來君.城鄉(xiāng)勞動力流動模式的影響因素分析—基于杭州市外來務(wù)工人員的調(diào)查[J].重慶大學(xué)學(xué)報，2009年第1期.

⑦農(nóng)民將享受12項公共衛(wèi)生服務(wù).http：//news.66wz.com/system/2006/10/17/100197394.shtml，2006—10—17.溫州網(wǎng).

⑧資料來源：《關(guān)于印發(fā)浙江省農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作要求的通知》、《浙江省婦女健康促進(jìn)工程》.

⑨資料來源：浙江省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2011年.

⑩長三角醫(yī)療保險合作實行多元模式.http：//www.xiangrikui.com/shehuibaoxian/yiliaobaoxian/20110617/118407_1.html，2011—6—17.向日葵保險網(wǎng).

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