新形勢對醫(yī)院內部控制建設的思考與對策

摘 要：醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，使醫(yī)院快速融入經濟社會之中，由于當前醫(yī)院管理的科學管理思路和理念還沒有跟上經濟發(fā)展的步伐，導致醫(yī)院在科學管理上存在薄弱環(huán)節(jié)，也產生了一些有損醫(yī)院形象的經濟案件，為保證醫(yī)院健康發(fā)展，必須加強和完善醫(yī)院內部控制建設。

關鍵詞：醫(yī)院;內部控制；對策

中圖分類號：C93 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）10-0204-02

一、醫(yī)院內部控制的基本概念

1. 醫(yī)院內部控制的定義。參照企業(yè)內部控制規(guī)范，結合《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范》（征求意見稿），醫(yī)院內部控制可定義為：醫(yī)院為了保證各項經濟業(yè)務活動的有效進行，保護資產的安全完整和有效運用，防止、發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤、舞弊與欺詐行為，保證會計信息和其他相關信息的真實、完整，控制各種風險，提高醫(yī)院管理水平和效益，為實現(xiàn)醫(yī)院管理目標而制定并實施的一系列控制方法、措施和程序的總稱。

2.醫(yī)院內部控制的要素。按照內部控制的最新理論成果——COSO報告的五要素理論，醫(yī)院內部控制的要素可歸納為：內部環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通以及內部監(jiān)督。

3.醫(yī)院內部控制的主要內容。健全有效的內部會計控制體系，能夠保證各項經濟業(yè)務活動的有效進行，結合醫(yī)院參與的經濟活動，醫(yī)院內部控制的主要內容有：預算控制、收支控制、采購控制、資產控制、建設項目控制，債務控制和經濟合同控制等方面。

二、醫(yī)院內部控制的現(xiàn)狀及問題

醫(yī)院內部控制是一種動態(tài)管理行為，受主觀和客觀因素及外部環(huán)境的影響。由于從計劃向市場轉型過程中的一些慣性思維，醫(yī)院管理者還沒有及時調整管理重點，以及管理體制以及會計人員素質等方面的歷史原因和現(xiàn)實的影響，目前醫(yī)院內部會計控制方面主要存在以下幾個問題。

1．單位內控環(huán)境松懈，管理者認識不足。醫(yī)院的內部控制一直沒有引起足夠的關心和重視，其原因主要是：醫(yī)院在以往一直是國有事業(yè)單位的姿態(tài)，沒有強調成本效益的原則，其會計核算相對簡單，因此，忽視了對醫(yī)院內部控制的建設，導致醫(yī)院內部控制的基礎比較薄弱。另外，醫(yī)院在思想上、觀念上、管理上還沒有完全適應市場經濟的新情況，醫(yī)院領導層對于內部會計控制重要性認識比較模糊，甚至對內部控制存在很多誤解，認為內部控制就是內部成本控制或是內部資產安全控制。更為嚴重的是在醫(yī)院或多或少還存在“家長作風”，導致有的單位雖建有規(guī)章制度，但不落實，不考核，單位經濟活動及會計工作本身內部控制不強，致使一些違紀現(xiàn)象發(fā)生。

2．醫(yī)院的內部控制制度體系不健全。中國從 20 世紀 90年代起開始加大了對內部控制理論研究的力度，但研究較多的是企業(yè)內部會計控制，對事業(yè)單位的內部控制則研究較少。有些醫(yī)院也結合自身管理需要制定了一些內控制度，但是不夠全面，有些只是流于形式，可操作性不強。比如在對外投資和設備購置等方面未建立相應的內部控制制度，導致對外投資決策和執(zhí)行程序不夠規(guī)范，風險增大；沒有結合自身實際情況進行績效分析而盲目購置大型醫(yī)療設備，導致使用率低下，成本難以收回，可以說醫(yī)院的內部控制體系至今還不夠健全。

3．醫(yī)院管理者風險意識不強。當前大多數醫(yī)院尚未建立專門的風險評估機制。在市場經濟下，隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展和市場競爭的加劇，各大醫(yī)院開始大規(guī)模建設硬件設施，擴大醫(yī)療規(guī)模。但是，國家的財政撥款、社會捐贈以及醫(yī)院的結余遠遠不能滿足這些資金需求，需要向銀行等金融機構高額舉債。然而醫(yī)院管理層往往想著反正是國有資產投資，對各種風險缺乏科學認識，風險意識較差，沒有建立相應的內部控制機制，例如對舉債融資的還貸能力缺乏必要的可行性論證，對投資缺乏科學的決策機制，對大型醫(yī)療設備購置后的使用效益沒有充分論證等等。

4．內部會計控制薄弱。內部會計控制是內部控制的重要組成部分，它更是單位內部控制制度的核心。內部會計控制應涉及事前控制、事中控制和事后控制，目前醫(yī)院缺乏科學預算、風險管理及事先預防等事先及事中控制方面的內容。近年來管理會計的重要性越來越高，而在醫(yī)院未受到充分的重視。如僅重視會計報表的提供，忽視財務情況分析和利用，只研究如何滿足有關行政管理部門需要，缺少研究利用財務會計信息分析問題，加強內部管理。會計人員素質偏低，職業(yè)判斷的能力不強。醫(yī)院從窗口收費到財務管理涉及多層次多方面，財務人員數量多，業(yè)務水平參差不齊，由于內部會計控制不健全，內控制度設計不嚴密，少數會計人員思想松懈，對一些特殊的經濟事項缺乏應有的職業(yè)敏感，職業(yè)判斷能力不強，使得會計工作有很大的隨意性，有的會計人員甚至為了個人利益而迎合領導意圖，編造虛假會計信息。

5．監(jiān)督檢查不能發(fā)揮應有效應。內部控制的監(jiān)督主要包括內部監(jiān)督和外部監(jiān)督兩種形式。其中，外部監(jiān)督缺乏連續(xù)性和主動性，只有在接受主管部門委托的情況下，外部審計機構才能對醫(yī)院行使審計職能，審計范圍和審計內容也受到委托方的限制，審計意見的發(fā)表必須征得委托方的同意。在此情況下監(jiān)督的力度顯然大打折扣。內部控制的內部監(jiān)督主要指的是醫(yī)院內部審計，內部審計部門負責對內部控制執(zhí)行情況進行評價。由于內部審計部門也處于院長的領導之下，獨立性不強，又沒有明確的制度可以依據，因此并不能有效監(jiān)督和評價內部控制的績效，對于審計發(fā)現(xiàn)的問題往往停留在問題上，審計結果整改落實不到位，審計監(jiān)督難以發(fā)揮應有的作用。

三、加強和完善醫(yī)院內部控制的對策

1．改善單位內部控制環(huán)境。首先，提高管理層對加強和完善內部控制的重視。醫(yī)院管理層的管理理念和風格直接決定了一個醫(yī)院內部會計控制的受重視程度，以及可能采取的內部會計控制方式方法，它是控制環(huán)境中最基本、最重要的因素?！敦攧諘媰炔靠刂埔?guī)定（試行）》第3條要求：“醫(yī)療機構負責人對本單位財務會計內部控制制度的建立和有效實施負責”，由此明確了內部會計控制的責任人。只有醫(yī)院管理層思想上重視內部會計控制，行動上帶頭嚴格執(zhí)行內部會計控制制度，把自覺遵守、嚴格遵守內部控制制度作為提高醫(yī)院管理水平的重要任務來抓，作為事關醫(yī)院長遠發(fā)展的重要任務來抓，作為影響醫(yī)院全局工作的重要任務來抓，內部會計控制制度的建立、完善和有效實施才有可靠的保證。其次，加強會計人員的管理，提高綜合素質。會計人員是最適合的內部控制執(zhí)行者，會計人員的綜合業(yè)務素質和職業(yè)操守直接決定了內部控制制度執(zhí)行的好與壞，在實際工作中，一要嚴把用人關，對財務關鍵崗位人員的選拔，確保素質要求；二要建立輪崗制度、二級核算單位會計委派制，以便達到相互牽制、相互監(jiān)督；三要多層次、全方位地加強會計人員的崗位培訓，切實提高會計人員的政治素質和業(yè)務素質；四要加強職業(yè)道德教育，培養(yǎng)會計人員敬業(yè)愛崗精神，在工作中形成自我控制、自我約束的內部控制制約機制。只有確立全過程的內部控制意識，使每個職工都能自覺以內部控制制度的要求來規(guī)范和修正自己的行為，才能有效保障單位內部的控制制度得到切實的貫徹執(zhí)行。

2．完善內部控制制度。建立和完善醫(yī)院內部控制應從制度建設入手，按照中華人民共和國《會計法》、《內部會計控制規(guī)范》和等法律法規(guī)，結合醫(yī)院的業(yè)務特點和實際情況，制定包括預算控制，收支控制，采購控制，資產控制，建設項目控制，債務控制、經濟合同控制和財務電子信息化控制等內部會計控制制度。使各項控制與醫(yī)院經濟業(yè)務相關，并貫穿經濟活動的全過程。通過建立規(guī)范嚴謹的內部控制制度來約束醫(yī)院內部所有人員及各項經濟業(yè)務，任何部門或個人都不得擁有超越內部會計控制的權力，形成以制度管人、以制度辦事科學、規(guī)范的管理模式。

3．重視風險管理。醫(yī)院的風險管理一直沒有被重視起來。計劃經濟時期一切按國家計劃來進行，幾乎沒有風險。隨著經濟體制的轉變，醫(yī)院的經營方式也在發(fā)生轉變，經費來源多元化，年收支總量急劇增多，醫(yī)院硬件設施的改造、規(guī)模的擴大，都背上了重重的債務。醫(yī)院是國有單位，醫(yī)院的風險由誰來承擔是醫(yī)院風險管理的重點。以前醫(yī)院的風險損失幾乎都是由國家來承擔的，國家財政多撥點款就行了，現(xiàn)在國家的財政撥款雖然有所增長，但是占醫(yī)院總收入的比重越來越小。醫(yī)院巨額的風險損失由誰來承擔這個問題必須解決，是進行內部控制很重要的一環(huán)。如果風險損失無人承擔，那么醫(yī)院的內部控制也難以完善和執(zhí)行。為此，醫(yī)院應該建立風險管理制度，并由專門的部門對醫(yī)院的各類管理風險進行預測和管理，并采取措施進行防范，把風險損失減到最小。例如醫(yī)院需不需要進行大規(guī)模擴建？大量的銀行貸款將由誰來還？不能還債的風險由誰負擔？大型醫(yī)療設備使用率低下，成本無法收回的風險？這些問題的有效解決都與醫(yī)院的風險管理程度相關。

4．加強醫(yī)院內部監(jiān)督和評價。醫(yī)院內部的監(jiān)督和評價部門有紀檢、監(jiān)察和內部審計部門。首先需要加強紀檢、監(jiān)察和審計機構及隊伍的建設，并建立配套的制度保障他們權利的實施；其次要注重全過程的監(jiān)督，對每一項管理業(yè)務做到應當實施事前、事中、事后全程監(jiān)督；最后要根據風險評估的結果，加大對存在高風險的部門、重點崗位和人員、薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)控；還要十分重視監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)問題的整改落實，達到閉環(huán)監(jiān)控的效果。業(yè)績評價是激勵與約束機制的基礎，醫(yī)院應當結合內部控制制度建立與實施情況，定期對內部控制有效性進行評價，編寫內部控制自我評價報告。并將考評結果作為確定員工薪酬以及職務晉升、評優(yōu)、降級、調崗和辭退等的依據。

總之，建立一套科學、合理的內部控制制度，并且能全員參與、有效執(zhí)行是保證醫(yī)療質量增效減耗、杜絕腐敗、提高經濟效益的最佳途徑，也是醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要保障。

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