“深水區(qū)”醫(yī)改開啟

“2012年是醫(yī)改承前啟后的關(guān)鍵之年，也是攻堅(jiān)之年?！苯衲昴瓿?，國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛指出，“必須進(jìn)一步鞏固成果、深化改革?！?/p>

“承前”已畢，“啟后”漸行。

6月19日，衛(wèi)生部、國務(wù)院醫(yī)改辦等五部門聯(lián)合召開會議，確定18個省的311個縣（市）正式啟動縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，并逐漸取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

7月，公立醫(yī)院改革開始向大城市“推近”。北京、上海、深圳相繼試點(diǎn)大型三甲公立醫(yī)院破除“藥品加成”。

9月3日，大病醫(yī)保制度的推出更將矛頭直指公立醫(yī)院，彌補(bǔ)大病救助短板，形成改革倒逼機(jī)制。

2012年的公立醫(yī)院改革攻堅(jiān)，按照“管辦分開、醫(yī)藥分開”兩個核心任務(wù)，開始進(jìn)入改革實(shí)質(zhì)階段。

“紅人”失寵

“大醫(yī)改”已經(jīng)實(shí)施4年有余，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院早已實(shí)施了藥品零差價銷售和多渠道的補(bǔ)償措施，老百姓的看病費(fèi)用降低了25%有余，報(bào)銷比例提高至70%～90%不等?！翱床‰y、看病貴”的問題更加集中地體現(xiàn)到縣、市一級的公立醫(yī)院。

三甲醫(yī)院一號難求，縣城醫(yī)院開藥謀利。這一切的時弊、痼疾給了于洪濤“走紅”的機(jī)會。

于洪濤，江蘇吳江人，某國有企業(yè)的辦公室主任，就因?yàn)檎J(rèn)識吳江市第一人民醫(yī)院的幾個熟人，能夠看病不排隊(duì)，開藥有照顧（不開大處方），便成了親朋故友乃至上級領(lǐng)導(dǎo)眼中的“紅人”。

2012年，于洪濤突然失寵了。

“現(xiàn)在醫(yī)院的關(guān)系越來越難以走通，找我找關(guān)系看病的人也越來越少?！?/p>

于洪濤告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者，現(xiàn)在醫(yī)院看病不但要實(shí)名刷醫(yī)保卡掛號，還能打電話、上網(wǎng)預(yù)約。大多數(shù)專家號一個星期左右也能約到，根本不用排隊(duì)。并且，醫(yī)院取消了“藥品加成”和醫(yī)生的藥品銷售提成，所以也沒有醫(yī)生愿意開大處方?！澳壳埃俗≡喊才糯参贿€有人來找我之外，‘英雄’已無用武之地?！?/p>

據(jù)吳江市第一人民醫(yī)院院長高泉根介紹，從2011年8月起，醫(yī)院被列入江蘇省14家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院，實(shí)施實(shí)名掛號、網(wǎng)上預(yù)約和服務(wù)流程優(yōu)化，患者就醫(yī)更加方便。尤其是2012年2月，該院成為全省第一批取消藥品銷售加成試點(diǎn)醫(yī)院后，開大處方、天價藥的陋習(xí)被從機(jī)制上根除，患者次均藥費(fèi)用下降了約9%。

“所謂的醫(yī)院紅人，在公立醫(yī)院改革之后自然也就沒有了生存的空間?！床‰y、看病貴’得到了初步緩解?！备呷f。

吳江市第一人民醫(yī)院的一位醫(yī)生更加直白地告訴記者，其實(shí)所謂的“紅人”說難聽了就是醫(yī)耗子，就是由于公立醫(yī)院管理長期存在漏洞，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制造成醫(yī)患關(guān)系扭曲造成的，早就應(yīng)該將他們從醫(yī)患關(guān)系中“掃地出門”。但是，醫(yī)院長期以來沒有剔除“時弊”的動力，更缺少資金、機(jī)制的支撐。

“每一個‘醫(yī)耗子’背后都有醫(yī)院的熟人，每一個漏洞背后都有利益的輸送，誰會為了醫(yī)院的利益去得罪人呢？更何況取消‘藥品加成’這種自斷財(cái)路的改革。我對醫(yī)改不抱幻想?！边@位醫(yī)生說。

江蘇省衛(wèi)生廳原副廳長姜錫梅向記者表示，從整體上講，醫(yī)院、醫(yī)生從內(nèi)心中都期盼著公立醫(yī)院改革的實(shí)施，誰能保證自己不生病，不成為這種“扭曲”制度的犧牲品呢？

但是，以什么方式實(shí)施？如何調(diào)動公立醫(yī)院院長愿意去干得罪人的事？取消“藥品加成”后，資金從何而來？如何建立既穩(wěn)定增長又調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的資金補(bǔ)償、醫(yī)院管理機(jī)制？

這些都是此次公立醫(yī)院改革正在解答的問題。

告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”

在已經(jīng)實(shí)施的公立醫(yī)院取消“藥品加成”改革中，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、加大政府資金投入、更多引入醫(yī)保資金保障和制約，似乎已經(jīng)成為各地爭相采取的優(yōu)勝方案。

“其實(shí)，解決‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，取消藥品加成并不難，關(guān)鍵是需要政府有決心和智慧?！?/p>

北京市衛(wèi)生局兼醫(yī)管局局長方來英對改革難點(diǎn)做出了上述評價。從今年7月份開始，他帶領(lǐng)著市屬大型三甲醫(yī)院開始了改革“深水區(qū)”試驗(yàn)。

北京市第一家取消“醫(yī)藥加成”的北京市友誼醫(yī)院院長劉建告訴記者，改革后，友誼醫(yī)院所有1500余種藥品實(shí)現(xiàn)“零”差價銷售；取消了9%～15%（中藥飲片25%）的藥品加成。原有5～14元/人次的掛號費(fèi)、診療費(fèi)，一律并入新設(shè)的“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”，并按醫(yī)師級別將“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”分為提高到普通門診42元，副主任醫(yī)師60元，主任醫(yī)師80元，知名專家門診100元。

看似改革后，患者就醫(yī)費(fèi)用比原先大幅增加，其實(shí)不然，醫(yī)保、新農(nóng)合將為每位患者定額報(bào)銷醫(yī)事服務(wù)費(fèi)40元（不計(jì)入醫(yī)保報(bào)銷起付基數(shù)），對于占門診量80%的普通門診實(shí)際支付金額還減少了3元。

劉建為記者算了一筆賬，按照北京友誼醫(yī)院的情況測算，改革前其藥品毛收入約占醫(yī)院總收入的51%。“聽起來有些嚇人。政府似乎無力承擔(dān)取消以藥養(yǎng)醫(yī)后的補(bǔ)償，但實(shí)際情況遠(yuǎn)非如此?！眲⒔≌f。

實(shí)際藥品加成率只有7%～15%，平均9%，除去藥品成本、管理、銷售費(fèi)用，藥品銷售加成只為醫(yī)院提供了不到7%的經(jīng)費(fèi)支持，以友誼醫(yī)院2011年將近11億元的運(yùn)營成本計(jì)算，取消藥品加成醫(yī)院每年約有8000萬元的資金缺口。

實(shí)施改革后，根據(jù)友誼醫(yī)院2011年次均門診藥費(fèi)約530元的數(shù)據(jù)測算，取消藥品加成后，門診患者次均將減少藥費(fèi)支出47元，醫(yī)保按70%平均報(bào)銷比例計(jì)算，將每人次減少藥費(fèi)報(bào)銷33元。

按靜態(tài)計(jì)算，醫(yī)保在增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi)40元定額報(bào)銷的情況下，實(shí)際人均次門診報(bào)銷費(fèi)用僅增加了約7元，全院門診年增加醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用不過1000萬元。

此外，再加之由于住院藥費(fèi)降低而導(dǎo)致醫(yī)院收入減少將近2400萬元。

按照北京市取消藥品加成試點(diǎn)方案，改革后，對醫(yī)保超出的部分將由政府財(cái)政補(bǔ)償，友誼醫(yī)院年所需政府新增補(bǔ)償不過3400萬元。政府完全有能力為友誼醫(yī)院的改革支付這筆費(fèi)用。

北京市發(fā)改委醫(yī)改辦向《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者透露，按2011年情況靜態(tài)推算，北京市屬22家公立醫(yī)院若全部實(shí)施取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事費(fèi)改革，“每年財(cái)政需要多支出近13億元，僅占北京市財(cái)政支出的0.3%?！?/p>

“其實(shí)，取消改革就差這么一點(diǎn)的勇氣和智慧?！狈絹碛⒄f。

目前，北京市大型三甲醫(yī)院取消“藥品加成”試點(diǎn)整體運(yùn)行平穩(wěn)，已從友誼醫(yī)院一家逐步擴(kuò)展到三家，并將于年底擴(kuò)大到包括北京兒童醫(yī)院等5家大型三甲醫(yī)院。

據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦介紹，目前，全國18個省的311個縣（市）的縣級公立醫(yī)院以及上海、深圳等大城市的部分三甲醫(yī)院也正在逐步取消“醫(yī)藥加成”，雖然方式不盡相同，但實(shí)踐證明，取消公立醫(yī)院擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”痼疾并非難以實(shí)現(xiàn)。

“以藥補(bǔ)醫(yī)”取消后，未來的公立醫(yī)院運(yùn)營模式將從以“藥品營利”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴搬t(yī)保支付指標(biāo)和政府公益指標(biāo)”為中心。

院長大權(quán)旁落

補(bǔ)償機(jī)制、管理體制和運(yùn)行機(jī)制的改革，是全球公立醫(yī)院改革的“三大框架”，也是公認(rèn)的世界性難題。

公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革在初嘗勝果之后，要想進(jìn)一步鞏固成果，提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率和控費(fèi)水平就必須接著完成管理體制和運(yùn)行機(jī)制的改革。

然而，在官本位思想嚴(yán)重、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均、相對稀缺的中國，要想撼動公立大型醫(yī)院院長的權(quán)利實(shí)屬不易。

“原先院長就是一支筆，設(shè)備、藥品采購、財(cái)務(wù)結(jié)算基本都是院長一個人說了算。但是，這支筆卻決定不了醫(yī)務(wù)人員薪金體系和管理模式?！?/p>

北大人民醫(yī)院院長王杉向《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者表示，在原有的公立醫(yī)院管辦模式下，醫(yī)院名義上是國有事業(yè)單位，實(shí)為自負(fù)盈虧、自主經(jīng)營，從經(jīng)營上，院長是名符其實(shí)的一把手，大權(quán)獨(dú)攬，不僅容易滋生腐敗，而且對履行政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能也不重視。

然而，在行政管理方面，公立醫(yī)院實(shí)行的卻又是黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，醫(yī)院從院長到在編醫(yī)務(wù)人員100%是國家干部身份。

“每次填履歷表，醫(yī)院部分領(lǐng)導(dǎo)都搞不清楚‘個人身份’一欄應(yīng)該填醫(yī)生還是干部?！蓖跎颊f。

既然大家都是國家干部，原則上來講沒有職位高低，只有崗位不同。醫(yī)院管理制度、薪酬體系、職務(wù)晉升都是按照技術(shù)干部體系制定的，院長幾乎無權(quán)決定。

即使是上級主管單位對于院長依然也是遵循國家干部進(jìn)行管理，職務(wù)上論資排輩，工作上不求有功但求無過。

“公立醫(yī)院不結(jié)束這種管理體制、運(yùn)行機(jī)制，醫(yī)改就沒有動力，也無法保證醫(yī)院效率的提高?！眹鴦?wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人對《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者表示。

2011年7月，北京市成立了國內(nèi)第一個列入行政序列的“醫(yī)院管理局”，下轄22所市屬大型公立醫(yī)院，率先踐行“管辦分開、政事分開”的改革方針。

醫(yī)院管理局對22家大型公立醫(yī)院不僅承擔(dān)具體出資人責(zé)任，而且行使管人、管事、管資產(chǎn)的行政職責(zé)，結(jié)束了公立醫(yī)院長期所有人虛置，經(jīng)營管理擺脫政府醫(yī)療需求放任自流的混亂局面。同年7月5日，又啟動了醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的改革，公立醫(yī)院將成立理事會、監(jiān)事會體制。

作為擔(dān)負(fù)北京市公立醫(yī)院“法人治理結(jié)構(gòu)”改革任務(wù)的北京朝陽醫(yī)院理事長、原院長封國生告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者，理事會成員共7人，包括理事長、執(zhí)行院長、職工代表、專家代表等內(nèi)部理事4名，社會知名人士、醫(yī)院所在地社區(qū)代表、患者代表等外部理事3名。理事會將每兩月召開一次會議，實(shí)施一人一票的票決制度。

原來醫(yī)院院長將由醫(yī)管局任命成為理事長，作為醫(yī)院的法定代表人，同時也是作為醫(yī)管局派駐醫(yī)院的管理方。

理事會根據(jù)理事長提議，按照干部管理有關(guān)程序經(jīng)市醫(yī)院管理局批準(zhǔn)，聘任1名新的執(zhí)行院長和5名副院長，組成醫(yī)院的執(zhí)行機(jī)構(gòu)。理事會與執(zhí)行院長簽訂任期目標(biāo)責(zé)任書，實(shí)行年度和任期績效考核，考核結(jié)果作為執(zhí)行院長工作評價、薪酬確定和職務(wù)任免的重要依據(jù)。

封國生對記者說：“屁股往往決定腦袋。成為理事長后，人雖然還在醫(yī)院，但是屁股一下坐到了醫(yī)管局一邊。原來做什么事情主要考慮的是醫(yī)院自身的利益，現(xiàn)在則必須要為出資人的意志服務(wù)?！?/p>

北京市醫(yī)管局組織人事處相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者，成立醫(yī)院理事會的實(shí)際作用是將醫(yī)院重大經(jīng)營決策權(quán)收歸政府，結(jié)束院長“一支筆”經(jīng)營決策權(quán)過大的問題。

同時，將醫(yī)院的實(shí)際行政管理權(quán)下放給院長，并對院長進(jìn)行兩年為限的聘任考核。并由院長以下兩年一考、層層競聘，從而打破醫(yī)院管理者作為國家干部的管理機(jī)制，將醫(yī)院績效、職務(wù)晉升等等管理權(quán)利下放給院長。

對此，方來英坦言，北京市的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，所謂理事會制度并非是完全獨(dú)立于政府的，在目前公立醫(yī)院資本構(gòu)成情況下，也沒有獨(dú)立的道理。

政府的執(zhí)政方向依然決定著公立醫(yī)院的經(jīng)營傾向，但是，由于管理權(quán)的下放與干部體制的破除，使得醫(yī)院必須為自己的運(yùn)營效率負(fù)責(zé)。

此外，北京市醫(yī)院管理局還將向醫(yī)院派駐監(jiān)事會，對醫(yī)院運(yùn)行管理和執(zhí)行院長履職情況的監(jiān)督，并建立北京市醫(yī)管局系統(tǒng)內(nèi)垂直管理的總會計(jì)師、藥劑師制度對醫(yī)院財(cái)務(wù)、醫(yī)療行為情況進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)。

大病醫(yī)?！暗贡啤备母?/b>

提高公立醫(yī)院管理效率僅僅依靠醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的監(jiān)督、管理機(jī)制還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。如何引入支付方監(jiān)管和協(xié)助管理將是公立醫(yī)院改革的又一重大課題。

“大醫(yī)改”在陸續(xù)取得“醫(yī)藥分開”、“管辦分開”改革破題之后，2012年9月3日，推出大病醫(yī)保制度，在擴(kuò)大醫(yī)保保障力度的基礎(chǔ)上，有意無意將矛頭直指公立醫(yī)院改革，并且首次引入社會保險(xiǎn)公司，初步嘗試獨(dú)立第三方對公立醫(yī)院控費(fèi)機(jī)制、管理效率的監(jiān)督和倒逼機(jī)制。

大病醫(yī)保制度將條件許可的區(qū)域?qū)嵭姓蟛♂t(yī)保購買商業(yè)保險(xiǎn)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦賠付的機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)公司將首次獲得參與醫(yī)保的權(quán)力，并且作為商業(yè)保險(xiǎn)控費(fèi)、盈利（僅被允許微利經(jīng)營）需要，不得不更深一步介入對于公立醫(yī)院經(jīng)營管理的監(jiān)督。

中國人壽健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)部總經(jīng)理喬善波告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者，對于目前部分公立醫(yī)院，尤其是尚未實(shí)施公立醫(yī)院改革的地區(qū)，浪費(fèi)、冒用醫(yī)保費(fèi)用的情況十分嚴(yán)重。

“公立醫(yī)院對于成本控制的漫不經(jīng)心，已經(jīng)給醫(yī)保資金帶來了難以估量的損失?！?/p>

北京大學(xué)保險(xiǎn)系教授鎖凌燕告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者，政府辦社保機(jī)構(gòu)一方面由于缺少足夠的利益激勵機(jī)制而疏于對醫(yī)?？刭M(fèi)進(jìn)行細(xì)致的篩查，另一方面鑒于同屬于政府機(jī)構(gòu)，同級單位也難以展開徹底的監(jiān)督，真正受損失的卻是政府和廣大醫(yī)保繳費(fèi)人。每年公立醫(yī)院由于管理不善醫(yī)保流失何止100億元，然而，我們的政府卻在為如何補(bǔ)償公立醫(yī)院運(yùn)營經(jīng)費(fèi)問題大費(fèi)腦筋。

“引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，引入社會利益相關(guān)方對公立醫(yī)院的管理和成本控制，即使會被賺走所謂的利潤，但這難道會比醫(yī)保資金的巨額流失更加難以接受嗎？”鎖凌燕表示。

目前，大病醫(yī)保已經(jīng)給禁錮的大門打開了一條縫隙，盡管按照目前規(guī)定，只有不到5%-15%的醫(yī)保資金可以用來購買商業(yè)大病保險(xiǎn)，但是，終于允許政府以外的社會力量一同參與對公立醫(yī)院改革的監(jiān)督。

公立醫(yī)院改革不僅已經(jīng)進(jìn)入了實(shí)質(zhì)性改革的關(guān)鍵時期，而且呈現(xiàn)出更加開放與自信的心態(tài)。