不同針刺時間間隔治療黃韌帶肥厚引起的腰椎狹窄患者效果比較研究

咸培偉，高麗美，楊煜珂

(河南省中醫(yī)院 針灸推拿科，河南 鄭州 450002)

黃韌帶肥厚是指韌帶在機(jī)械應(yīng)力作用下導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，隨后機(jī)體產(chǎn)生瘢痕修復(fù)，細(xì)胞中胞外基質(zhì)膠原纖維含量明顯增加、彈力纖維顯著減少、纖維排列紊亂的病理改變結(jié)果，其病因或發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，推測可能與慢性退變、炎癥、外傷、代謝障礙等因素有關(guān)[1-2]。研究認(rèn)為，黃韌帶肥厚是導(dǎo)致腰椎狹窄發(fā)生的主要生理病理機(jī)制之一，常見于40歲以上中年人群，增生且肥厚的黃韌帶刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致下腰疼痛、腰部活動受限，甚至出現(xiàn)緩發(fā)性、持續(xù)性的間歇性跛行，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[3-4]。針刺療法治療黃韌帶增厚所致腰椎狹窄的研究已有廣泛報道，臨床治療效果滿意[5]，但針刺的時間間隔仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏系統(tǒng)試驗和臨床驗證，多根據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗、醫(yī)患雙方的時間而定，采用每日1次、隔日1次，或每周1次、每周2次。而針刺治療與時間因素密切相關(guān)，針刺頻次在一定程度上可對療效產(chǎn)生促進(jìn)作用[6]。鑒于此，本研究探討不同針刺頻次對黃韌帶增生肥厚引起的腰椎狹窄患者的療效差異，分析該病的最佳治療方案，旨在為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選擇2020年3月至2021年6月于河南省中醫(yī)院中醫(yī)科針灸門診及住院行保守治療的腰椎狹窄患者129例，其中，男98例，女31例，年齡35～63歲，平均年齡(49.52±11.43)歲，病程1.0～13.0年，平均病程(6.49±2.50)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在腰腿痛、間歇性跛行等臨床癥狀；②經(jīng)CT及MRI確診為腰椎管狹窄，且CT測量顯示黃韌帶厚度>4 mm；③未接受手術(shù)治療；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺功能異常、惡性腫瘤、先天或外傷引發(fā)脊柱畸形、臥床不起者；②合并精神疾病者；③拒絕或者無法接受針刺治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為每日1次組43例，每日接受針刺治療1次；隔日1次組43例，隔日接受針刺治療1次；每3日1次組43例，每3日接受針刺治療1次。3組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過河南省中醫(yī)院倫理委員會審核通過，試驗設(shè)計符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 取穴 依據(jù)經(jīng)驗取主穴及配穴，主穴取夾腎俞、大腸俞、委中。瘀血阻絡(luò)明顯者配加膈俞、血海；寒濕侵襲明顯者配加腰陽關(guān)、命門；肝腎虧虛明顯者加肝俞、腎俞、太溪；濕熱內(nèi)蘊明顯者配加內(nèi)庭、陰陵泉。

1.2.2 操作 患者取俯臥或側(cè)臥位，用75%酒精常規(guī)消毒后，以0.30 mm×60 mm針灸針(北京中研太和醫(yī)療器械有限公司)對準(zhǔn)相應(yīng)主穴直刺，進(jìn)針13～20 mm，得氣后留針。其余各穴均直刺，進(jìn)針10～25 mm，得氣后留針。所有主穴及配穴均已平補平瀉法行針以催氣，得氣后均留針20 min，如未能得氣，行捻轉(zhuǎn)飛法，得氣后再留針。所有針刺操作均由5年以上工作經(jīng)驗，且具有主治或副主任醫(yī)師職稱的治療師完成，針刺操作均準(zhǔn)確、熟練，操作方法基本一致。

1.2.3 針刺間隔 每日 1次組每日 1次，每周5次，兩周之間休息2 d；隔日1次組隔日1次，每周3次，兩周之間休息2 d；每3日1次組每3天針刺1次，每周2次，兩周之間休息1 d。4周為1個療程，共治療3個療程，每個療程后分別評定療效。

1.3 評價指標(biāo)

分別于治療前及治療1、2、3個療程后檢測相關(guān)指標(biāo)，包括：①腰椎功能改善狀況：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估。該問卷由疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個問題組成，每個問題6個選項，分別代表0～5分，各問題得分越低，表示功能障礙越輕微。本次研究中，Cronbach’s α 系數(shù)為0.884。②血液流變學(xué)：采集患者外周空腹靜脈血3 mL，采用康爾生KES-900全自動血流變儀(無錫康爾生電子科技有限公司)進(jìn)行全血低切黏度、中切黏度、高切黏度測定，另采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測纖維蛋白原(FIB)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組不同時間點腰椎功能改善狀況比較

治療前，3組ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1個療程、2個療程及3個療程時，每日1次組和隔日1次組ODI評分低于每3日1次組(P<0.05)，而每日1次組和隔日1次組ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組不同時間點腰椎功能改善狀況比較

注：與每日1次組比較，*P<0.05；與隔日1次組比較，#P<0.05。

2.2 各組不同時間點血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

治療前和治療1個療程后，3組各血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2個療程和3個療程時，每日1次組和隔日1次組全血低切黏度、中切黏度、高切黏度及FIB低于每3日1次組(P<0.05)，而每日1次組和隔日1次組各血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組不同時間點血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

注：F1，P1為治療前各組間比較；F2，P2為治療1個療程各組間比較；F3，P3為治療2個療程各組間比較；F4，P4為治療3個療程各組間比較；與每日1次組比較，*P<0.05；與隔日1次組比較，#P<0.05。

3 討論

黃韌帶肥厚纖維化被認(rèn)為是造成腰椎狹窄的主要原因之一。腰椎狹窄引發(fā)腰椎周圍組織長期受到壓迫，造成局部血液循環(huán)障礙，致使周圍組織變性，而這種變性又會誘發(fā)局部炎癥，導(dǎo)致黃韌帶中毛細(xì)血管增生和小血管炎，使得局部血液循環(huán)障礙不易恢復(fù)，阻礙韌帶修復(fù)，從而進(jìn)一步加重了韌帶損傷和腰椎狹窄[1]。因此，腰椎狹窄患者往往伴隨血液黏度明顯增高。有研究認(rèn)為，對于慢性病證，1次/d或隔日1次針刺頻率是較好的治療周期[7-8]。董春枝等[9]認(rèn)為，慢性疾病或疾病后期的最適針刺周期為2 d 1次或3 d 1次，以待正氣恢復(fù)而抗邪。本研究發(fā)現(xiàn)，治療1個療程、2個療程及3個療程后，每日1次組和隔日1次組ODI評分低于每3日 1次組(P<0.05)，而每日1次組和隔日1次組ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這提示每日1次或隔日1次治療黃韌帶增生肥厚引起的腰椎狹窄效果更好，其原因可能與針刺效應(yīng)的累加影響有關(guān)。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，治療2個療程和3個療程時，每日1次組和隔日1次組全血低切黏度、中切黏度、高切黏度及FIB低于每3日1次組(P<0.05)，而每日1次組和隔日1次組各血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這提示每日針刺、隔日針刺治療黃韌帶增生肥厚引起的腰椎狹窄，能更好改善血液流變學(xué)指標(biāo)。

研究認(rèn)為，針刺效應(yīng)受治療時間間隔影響明顯，有效的時間間隔可以增強針刺效應(yīng)，達(dá)到較好的治療效果，而針刺間隔時間過短，未必能提高療效，甚至有可能產(chǎn)生反作用[10]。中醫(yī)理論認(rèn)為，“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之，間日而復(fù)刺之”“邪客于五藏之間，其病也。脈引而痛，時來時止……視其脈，出其血，間日一刺，一刺不已，五刺已”[11-12]，這提示根據(jù)治療需要，大多數(shù)疾病的針刺治療均需重復(fù)進(jìn)行，針灸效應(yīng)的積累與治療時間間隔有關(guān)。因此，確定最佳治療間隔時間能有效提高針灸療效。研究發(fā)現(xiàn)，針刺頻次與療效存在時間-效應(yīng)的關(guān)系，隨著時間推移，針刺效應(yīng)有一個產(chǎn)生、高峰至衰減的過程，即針刺有其最佳誘導(dǎo)期、針刺作用的半衰期及殘效期[13]。針刺作用的半衰期是指針刺作用衰減為最大效應(yīng)的一半所需的時間。針刺作用的殘效期是指針刺作用的半衰期后，至針刺作用完全消退所需的時間[14]。依據(jù)半衰期和殘效期的客觀規(guī)律，可科學(xué)確定針刺間隔時間，這對于充分發(fā)揮針刺治療效果具有積極意義。

綜上，每日針刺、隔日針刺治療黃韌帶增生肥厚引起的腰椎狹窄效果優(yōu)于每3日 1次，而隔日針刺1次或許是改變患者耐受性，提高治療依從性的一種方法，故在保證療效及安全性的前提下，針刺治療黃韌帶增生肥厚引起的腰椎狹窄的優(yōu)勢間隔時間為隔日1次。