腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏與腰動(dòng)脈的關(guān)系

鹿凱，李雪巖

大慶油田總醫(yī)院血管外科，黑龍江 大慶 163001

內(nèi)漏是腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為15%～50%[1-3]。Ⅱ型內(nèi)漏是由腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈和其他側(cè)支動(dòng)脈中的血流持續(xù)性反流造成的，嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，甚至威脅患者的生命[4-5]。恰當(dāng)?shù)脑\療可以提高Ⅱ型內(nèi)漏患者的遠(yuǎn)期生存率。放射組學(xué)可以高通量地對(duì)醫(yī)學(xué)影像信息進(jìn)行全面、定量的提取，在腫瘤疾病領(lǐng)域已經(jīng)展示了巨大的應(yīng)用價(jià)值。前期研究提示EVAR 術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要取決于動(dòng)脈瘤個(gè)體的解剖特征，這契合了放射組學(xué)擅長(zhǎng)處理醫(yī)學(xué)影像資料的特點(diǎn)[6-9]。本研究應(yīng)用放射組學(xué)對(duì)腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）影像數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，同時(shí)結(jié)合臨床數(shù)據(jù)，建立腹主動(dòng)脈瘤患者EVAR 術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的分析模型；然后將該分析模型整合至現(xiàn)有的放射組學(xué)云平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的精確預(yù)測(cè)，為EVAR 術(shù)前栓塞手術(shù)的實(shí)施提供精確依據(jù)，進(jìn)而更好地預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生，改善患者預(yù)后。本研究屬于課題前期研究，旨在應(yīng)用放射組學(xué)探討Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生與腰動(dòng)脈的關(guān)系，提高對(duì)EVAR 術(shù)后內(nèi)漏的早期診斷率，并為其進(jìn)一步治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年1月至2021年1月大慶油田總醫(yī)院收治的腹主動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）經(jīng)腹主動(dòng)脈CTA檢查確診為腹主動(dòng)脈瘤；（3）臨床及相關(guān)影像學(xué)資料（手術(shù)前后腹主動(dòng)脈CTA影像學(xué)資料）完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并主動(dòng)脈夾層；（2）合并胸腹主動(dòng)脈瘤；（3）合并結(jié)締組織?。唬?）接受過(guò)EVAR術(shù)前預(yù)防性栓塞分支動(dòng)脈。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入147例腹主動(dòng)脈瘤患者，其中，男性123例，女24例；年齡52～77歲，平均（68.9±6.8）歲；一過(guò)性Ⅱ型內(nèi)漏患者6例，持續(xù)性Ⅱ型內(nèi)漏患者5例。

1.2 資料收集

根據(jù)臨床試驗(yàn)或病例報(bào)告表提取全部患者的基本特征、合并癥和手術(shù)信息；獲得手術(shù)前后經(jīng)CTA檢查的腹主動(dòng)脈段動(dòng)脈體積，整理手術(shù)前后的CTA影像學(xué)資料，基于CTA影像實(shí)現(xiàn)對(duì)全腹主動(dòng)脈瘤的手工分割，完成自動(dòng)分割的開(kāi)發(fā)。由兩名醫(yī)師進(jìn)行病歷資料的提取，最后對(duì)提取結(jié)果進(jìn)行比對(duì)、糾錯(cuò)；另外兩名醫(yī)師負(fù)責(zé)觀察并記錄CTA影像中Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生情況。兩名醫(yī)師先對(duì)術(shù)前相關(guān)CTA影像數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，術(shù)后1個(gè)月后對(duì)術(shù)后相關(guān)CTA影像數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，從而避免測(cè)量發(fā)生傾向性偏倚；通過(guò)放射組學(xué)預(yù)測(cè)EVAR后內(nèi)漏的發(fā)生與腰動(dòng)脈的關(guān)系。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)放射組學(xué)特征對(duì)腹主動(dòng)脈瘤患者Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生與患者臨床特征及腰動(dòng)脈情況的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，術(shù)后，11例患者發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏，其中，男性7例，女性4例；平均年齡為（68.2±7.1）歲；平均腰動(dòng)脈數(shù)目為5條；最大腰動(dòng)脈直徑為2.1 mm；136例患者未發(fā)生內(nèi)漏，其中，男性116例，女性20例；平均年齡為（69.1±6.3）歲；平均腰動(dòng)脈數(shù)目為2條；最大腰動(dòng)脈直徑為1.4 mm。發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏與未發(fā)生內(nèi)漏患者的平均腰動(dòng)脈數(shù)目、最大腰動(dòng)脈直徑比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同年齡、性別腹主動(dòng)脈瘤患者的術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

近年來(lái)，關(guān)于EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究逐漸受到關(guān)注。目前，腸系膜下動(dòng)脈、副腎動(dòng)脈和腰動(dòng)脈的數(shù)量，以及累及分支動(dòng)脈瘤的直徑，是EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生較為公認(rèn)的術(shù)前高危因素[10-11]，與本研究結(jié)果類(lèi)似。因此，在隨訪(fǎng)過(guò)程中，有效的分支動(dòng)脈術(shù)栓塞對(duì)Ⅱ型內(nèi)漏的防治具有重要意義。另外，迫切需要建立一個(gè)可靠的分析模型從而于術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行有效分類(lèi)：對(duì)預(yù)測(cè)EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率較高的患者，術(shù)前推薦常規(guī)進(jìn)行分支動(dòng)脈栓塞術(shù)；對(duì)于EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率低的患者，可以采取更加保守的治療方式。

建立關(guān)于腹主動(dòng)脈瘤患者EVAR后Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的分析模型，傳統(tǒng)上來(lái)講，可以聯(lián)合使用所有可能的危險(xiǎn)因素，包括臨床危險(xiǎn)因素加上主動(dòng)脈瘤解剖形態(tài)[12-15]，輔助臨床醫(yī)師對(duì)擬行EVAR 治療的腹主動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)評(píng)估，進(jìn)而更好地指導(dǎo)EVAR 術(shù)前對(duì)分支動(dòng)脈的預(yù)防性栓塞，防止術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生。腹主動(dòng)脈瘤累及范圍廣、空間形態(tài)多變，以及瘤腔內(nèi)血栓化程度、瘤壁鈣化情況、分支數(shù)量與位置不同、側(cè)支循環(huán)方式均不同[16-17]，這決定了利用腹主動(dòng)脈瘤傳統(tǒng)解剖特征描述遠(yuǎn)不能實(shí)現(xiàn)對(duì)術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。傳統(tǒng)采集數(shù)據(jù)的方法耗時(shí)費(fèi)力，基本上依托第三方圖像處理軟件進(jìn)行測(cè)量，最大動(dòng)脈瘤直徑、瘤頸、瘤距等變量的獲取均需要基于延主動(dòng)脈中軸的曲面重建，而這些方法目前基本上均處于半自動(dòng)化或者手動(dòng)的階段，尚未實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)化。

近年來(lái)，超聲造影檢查越來(lái)越多地應(yīng)用于腹主動(dòng)脈瘤EVAR 術(shù)后患者的隨訪(fǎng)中[18-20]。本研究中，腹主動(dòng)脈瘤的診療和預(yù)后評(píng)估高度依賴(lài)CTA 檢查。目前，CTA 檢查仍是腹主動(dòng)脈瘤患者EVAR 術(shù)后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的首要檢查。目前，鮮有放射組學(xué)在大動(dòng)脈疾病領(lǐng)域中應(yīng)用的研究報(bào)道。本探究在前期研究的基礎(chǔ)上，嘗試將放射組學(xué)應(yīng)用于腹主動(dòng)脈瘤領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤臨床及影像數(shù)據(jù)的高效、多維、定量提取，然后通過(guò)對(duì)感興趣區(qū)域進(jìn)行放射組學(xué)的特征值提取，進(jìn)而將獲得的放射組學(xué)預(yù)測(cè)模型整合至放射組學(xué)云平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)在線(xiàn)預(yù)測(cè)。這樣，高風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生患者將被合理地發(fā)現(xiàn)，可以有效通過(guò)術(shù)前預(yù)防性栓塞分支動(dòng)脈的方法降低該類(lèi)人群Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最終達(dá)到改善EVAR 術(shù)后患者預(yù)后的目的。本研究為放射組學(xué)在EVAR 術(shù)后內(nèi)漏的早期診斷與治療中的應(yīng)用開(kāi)辟了方向。但本研究為單中心研究，仍存在樣本量不足、系統(tǒng)性差等不足之處，需通過(guò)多中心、大樣本的研究進(jìn)一步分析。相信放射組學(xué)的應(yīng)用能夠有效改善EVAR 術(shù)后患者的臨床預(yù)后。

綜上所述，應(yīng)用放射組學(xué)預(yù)測(cè)腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與腰動(dòng)脈的關(guān)系是可行的，Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生與腰動(dòng)脈數(shù)量和最大腰動(dòng)脈直徑有關(guān)。