彩色多普勒在動(dòng)靜脈瘺術(shù)前血管選擇中的應(yīng)用

王莉香

人工AVF用于血液透析是治療急、慢性腎功能衰竭的主要手段之一。腎衰患者需要行維持性血液透析治療，血管通路可以被譽(yù)為是尿毒癥患者的“生命線”，血管通路的功能是影響血液透析患者死亡率及住院時(shí)間、費(fèi)用的一個(gè)重要因素[1]。臨床造瘺的部位經(jīng)常選擇于肘窩的肱動(dòng)脈與頭靜脈或貴要靜脈之間，腕部的尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈與鄰近的淺靜脈之間，以橈動(dòng)脈與頭靜脈吻合最常見(jiàn)，因其具有操作方便、并發(fā)癥少、通暢時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，其3年通暢率可達(dá)50%以上，是長(zhǎng)期血液透析患者首選的血管通路模式[2]。隨著血液凈化技術(shù)的不斷提高，透析病人的壽命逐漸延長(zhǎng)，但由于高齡、動(dòng)脈硬化、肥胖、糖尿病血管病變、長(zhǎng)時(shí)間透析等原因使部分患者出現(xiàn)瘺口狹窄或閉塞、靜脈瘤樣擴(kuò)張、吻合口處假性動(dòng)脈瘤、盜血綜合癥、皮下血腫及高輸出性心力衰竭等并發(fā)癥，為了減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)行術(shù)前選擇造瘺血管非常重要，CDFI是用于探測(cè)血管及監(jiān)測(cè)人工AVF的良好工具，它具有無(wú)創(chuàng)、快速、簡(jiǎn)捷、經(jīng)濟(jì)和可反復(fù)的優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)我院從2009年5月至2011年1月60例腎衰患者進(jìn)行分組對(duì)比，對(duì)形成的動(dòng)靜脈瘺采用CDFI進(jìn)行測(cè)量分析，總結(jié)如下：

1 資料與方法

本組60例尿毒癥患者，男性40例，女性20例，年齡范圍22～78歲，平均年齡55.7歲。慢性腎炎20例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病13例，腎結(jié)石3例，多囊腎2例，急性壞死性胰腺炎引起腎衰1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎1例。術(shù)前均留置有中心靜脈雙腔導(dǎo)管作為臨時(shí)透析通路，術(shù)前貧血、心衰、低蛋白血癥等并發(fā)癥基本糾正，術(shù)前出凝血時(shí)間檢查均在正常范圍。隨機(jī)抽取30例患者行造瘺術(shù)前彩色多普勒選擇血管，余30例患者僅由術(shù)前臨床常規(guī)選擇血管而行造瘺術(shù)。手術(shù)的方式均是采取端端吻合。監(jiān)測(cè)瘺口時(shí)間為造瘺后4～6周行血液透析前。

使用儀器是GE—VIVIDFIVE彩色多普勒超聲儀，線陣探頭，頻率為7.5～10MHz，多普勒頻譜取樣角度為0～20°。

一組30例患者是未經(jīng)術(shù)前超聲探測(cè)血管，臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇非慣用手臂的橈動(dòng)脈、頭靜脈進(jìn)行造瘺。另一組是對(duì)隨機(jī)抽取的30例患者進(jìn)行術(shù)前超聲探測(cè)選擇血管，患者取平臥位，探測(cè)雙側(cè)上肢肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈及頭靜脈、貴要靜脈，記錄其內(nèi)徑、二維顯像特點(diǎn)、收縮期血流速度、進(jìn)行反應(yīng)性充血試驗(yàn)動(dòng)脈的RI以及靜脈使用止血帶后的內(nèi)徑，根據(jù)下列要求選擇符合動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管參數(shù)要求的血管：（1）動(dòng)脈內(nèi)徑＞1.6mm，進(jìn)行反應(yīng)性充血試驗(yàn)動(dòng)脈RI＜0.7；（2）靜脈未使用止血帶前內(nèi)徑＞2.0mm，使用止血帶時(shí)內(nèi)徑≥2.5mm[3]。臨床醫(yī)生選擇其中二根符合內(nèi)瘺血管參數(shù)的血管進(jìn)行造瘺。

造瘺術(shù)后4～6周對(duì)兩組患者形成的動(dòng)靜脈瘺道血管進(jìn)行監(jiān)測(cè)，患者取平臥位，尋找動(dòng)靜脈瘺的部位，先觸診和聽(tīng)診，在瘺口部位可捫及明顯的持續(xù)性震顫和聽(tīng)到粗糙的“機(jī)器滾動(dòng)樣”雜音，找到瘺口的準(zhǔn)確位置，再采用二維掃描顯像，顯示出吻合口及其近心端動(dòng)脈、靜脈主干和遠(yuǎn)心端動(dòng)脈、靜脈主干，分別測(cè)量動(dòng)脈、靜脈及瘺口內(nèi)徑，觀察有無(wú)血栓形成，鄰近有無(wú)異?；芈暪鈭F(tuán)，然后采用CDFI觀察血流流向、血彩充盈，以脈沖多普勒（PW）取樣作頻譜分析，測(cè)定瘺口處最大血流速度（PSV）、平均血流速度（v）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI），并通過(guò)超聲儀自動(dòng)計(jì)算出平均血流量（Q）。因血流量的測(cè)量受心率的影響明顯，故至少應(yīng)分析6個(gè)以上心動(dòng)周期的血流量[4]，再取平均值，以減少誤差。

2 結(jié)果

二維圖像顯示瘺口為動(dòng)脈與靜脈之間的無(wú)回聲管道結(jié)構(gòu)，CDFI顯示瘺道為從動(dòng)脈流向靜脈的五彩鑲嵌的紊亂血流，頻譜顯示瘺口近心端動(dòng)脈血流頻譜為高速低阻頻譜，頻窗消失，瘺口遠(yuǎn)心端靜脈血流頻譜為動(dòng)脈樣血流頻譜。30例經(jīng)術(shù)前超聲探測(cè)選擇血管的患者形成的上肢動(dòng)靜脈瘺瘺口直徑3～5mm，平均直徑約4.5mm，平均血流量為230～300ml/min，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：自身動(dòng)靜脈瘺最初血流量多為200～300ml/min，隨時(shí)間延長(zhǎng)，成熟的內(nèi)瘺血流量可高達(dá)2000ml/min，多在800～1200ml/min[5]，所以這30例患者的內(nèi)瘺完全符合血液透析的要求，造瘺成功率為100%；30例未經(jīng)術(shù)前選擇血管的患者形成的上肢動(dòng)靜脈瘺瘺口直徑1.5～8mm，平均直徑約4.3mm，平均血流量為150～350ml/min，其中有3例患者瘺口直徑小于2.0mm，走行成角，平均血流量低于200ml/min，未達(dá)到行血液透析要求的瘺口血流量，另有1例患者瘺口直徑達(dá)8mm，平均血流量達(dá)350ml/min，患者出現(xiàn)了高輸出性心力衰竭，內(nèi)瘺失敗，結(jié)果30例未經(jīng)超聲術(shù)前選擇血管的患者形成的瘺只有26例內(nèi)瘺符合血液透析的要求，所以盲目選擇血管造瘺的成功率為86.7%。

3 討論

血管通路是保證血液透析充分的前提，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前大多數(shù)維持性血透患者進(jìn)行有效透析、長(zhǎng)期存活最常采用的通路，它能保證有效血流量，且可重復(fù)穿刺，不易發(fā)生血栓、感染等優(yōu)點(diǎn)[6]。對(duì)于晚期腎功能衰竭患者在進(jìn)行血液透析之前必須接受上肢或下肢的人工AVF手術(shù)，建立血管通路，利用這種AVF作為血管通路可反復(fù)使用，使得血液透析療法對(duì)于腎功能衰竭患者來(lái)說(shuō)更為安全、簡(jiǎn)單、易于接受。1960年，Quinton等人第一次將患者的動(dòng)靜脈在體外用聚四氟乙烯管連接起來(lái)，建立了動(dòng)靜脈外瘺，使長(zhǎng)期間斷血液透析成為可能，是血管通路的第一個(gè)里程碑。1966年，Brescia及Cinino發(fā)明了自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，才真正使血液透析技術(shù)進(jìn)入了新時(shí)代，是血管通路的第二個(gè)里程碑。建立良好的AVF的主要目的是保證充分透析的血流量，理想的瘺口通常是瘺口內(nèi)徑3～5mm，初期血流量200～300ml/min。吻合口過(guò)大，造成動(dòng)脈血通過(guò)內(nèi)瘺直接回流至心臟，增加心臟負(fù)荷，易致心衰并發(fā)癥；吻合口過(guò)小，透析血流量不足，造成透析時(shí)間延長(zhǎng)，透析質(zhì)量差，更易引起其他并發(fā)癥。根據(jù)本組研究結(jié)果表明，開(kāi)展術(shù)前對(duì)造瘺血管進(jìn)行超聲探測(cè)評(píng)價(jià)，尋找符合建立動(dòng)靜脈瘺的血管，給臨床醫(yī)生提供有力的數(shù)字依據(jù)，提高造瘺成功率，免除患者進(jìn)行第二次手術(shù)的痛苦，是腎衰患者進(jìn)行血液透析治療過(guò)程中最關(guān)鍵的一步。我院腎內(nèi)科現(xiàn)已普遍開(kāi)展對(duì)腎衰患者造瘺術(shù)前進(jìn)行血管選擇，動(dòng)脈評(píng)價(jià)主要針對(duì)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈，必要時(shí)選擇肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈，先觀察有無(wú)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈先天缺如、多支或高位分支等解剖，觀察有無(wú)斑塊，注明斑塊的位置大小，為手術(shù)位置的選取提供信息，動(dòng)脈內(nèi)徑在不使用止血帶的情況下大于1.6mm，追蹤檢查全程有無(wú)狹窄或閉塞，若有則不能造瘺，行反應(yīng)性充血檢查動(dòng)脈血流頻譜由三相高阻波型變?yōu)閮上嗟妥璨ㄐ?，且RI＜0.7；靜脈評(píng)價(jià)以頭靜脈為主，貴要靜脈作備選靜脈，內(nèi)徑在不使用止血帶的情況下大于2.0mm，若使用止血帶3分鐘后管徑大于2.5mm也可，備選靜脈要有一段走行較平直，有利于透析穿刺，然后應(yīng)用止血帶束臂使遠(yuǎn)端靜脈充血擴(kuò)張，觀察有無(wú)局部管徑較細(xì)、有無(wú)狹窄、有無(wú)管壁增厚。CDFI對(duì)于評(píng)價(jià)患者所面臨的血管問(wèn)題極有幫助，它比物理檢查可顯示更多的血管細(xì)節(jié)，在建立通路前仔細(xì)了解動(dòng)、靜脈解剖狀態(tài)，對(duì)血管進(jìn)行描畫，選擇功能良好的血管，減少手術(shù)失敗，使自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺數(shù)量增加，對(duì)于原先曾經(jīng)建立過(guò)通道和（或）中心通道失敗者尤為如此。術(shù)前的局部血管造影不僅可能引起靜脈炎或造影劑反應(yīng)，且價(jià)格昂貴、有創(chuàng)，因此超聲檢查顯得更為重要。

隨著人口的老齡化以及糖尿病和高血壓的發(fā)病率的升高，老年腎衰竭、糖尿病腎病和高血壓動(dòng)脈硬化越來(lái)越多，靜脈纖細(xì)、耗竭、難以建瘺的情況日益增多，血管通路問(wèn)題也可導(dǎo)致患者焦慮、不適、疼痛及透析不充分等。應(yīng)用CDFI按上述的血管標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前尋找行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管有助于提高造瘺成功率，減少并發(fā)癥，減輕病人的痛苦。

AVF功能成熟過(guò)程中，血流量日益增加，一個(gè)成熟完好的瘺管可維持很多年，一直提供足夠的血流量，應(yīng)用彩色多普勒血流顯像技術(shù)動(dòng)態(tài)進(jìn)行術(shù)后監(jiān)測(cè)AVF狀況，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)通路狹窄、栓塞形成和感染等瘺口存在并發(fā)癥，以便相應(yīng)處理。如發(fā)現(xiàn)血栓，可在內(nèi)瘺動(dòng)脈端推注尿激酶溶解血栓，如頭靜脈瘤樣擴(kuò)張，可使用彈性繃帶輕輕加壓，如瘺口狹窄，可行球囊導(dǎo)管擴(kuò)張治療[7]，等等，以便延長(zhǎng)AVF的壽命。

CDFI檢查具有無(wú)創(chuàng)、可靠、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可反復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，既可對(duì)術(shù)前血管進(jìn)行評(píng)價(jià)，選擇符合條件的血管造瘺，提高成功率，減少并發(fā)癥；也可監(jiān)測(cè)術(shù)后內(nèi)瘺通道，為治療處理提供信息。

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