以昏迷為主訴就診的詐病臨床特點(diǎn)

朱中貴 黃俊河 郭萬(wàn)兵

詐病在基層醫(yī)院并非罕見(jiàn)，患病率以罪犯中最高,可占10%～20%的求醫(yī)病例，戰(zhàn)時(shí)部隊(duì)醫(yī)院可達(dá)5%，而市民綜合醫(yī)院臨床目前缺乏統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]。以昏迷為主訴就診的詐病患者，病史、體征與實(shí)驗(yàn)室檢查資料常很不一致，使臨床醫(yī)師陷入困惑，反復(fù)做檢查及會(huì)診，耗費(fèi)大量診療資源。本文就我院急診內(nèi)科近5a來(lái)收治的以昏迷為主訴就診的詐病患者作一回顧分析，總結(jié)詐病臨床特點(diǎn)，以提高詐病的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院急診科2005年1月1日～2010年12月31日以昏迷為主訴就診患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法 本文采用回顧性研究方法，統(tǒng)計(jì)全部以昏迷為主訴入院患者信息，包括基本情況、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病速度、前驅(qū)癥狀、可能原因、昏迷持續(xù)時(shí)間、疾病轉(zhuǎn)歸、伴隨癥狀、重要陰性資料、診療經(jīng)過(guò)、體格檢查、診療經(jīng)過(guò)等內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS6.12軟件包，計(jì)數(shù)次料采用x2檢驗(yàn),P＜0.05認(rèn)為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 我院急診科2005年1月1日 ～2010年12月31日以昏迷為主訴就診患者共有301例，其中確診為詐病患者10例，男7例，女3例，年齡為17～50歲，中位年齡30歲，占以昏迷為主訴就診患者總數(shù)3.3%。確診為昏迷患者219例，男120例，女99例，年齡為16～89歲，中位年齡50歲，占以昏迷為主訴就診患者總數(shù)72.8%。

2.2 10.0%詐病患者存血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化，90.9%昏迷患者存在生命體征變化。詐病患者存在生命體征變化率較昏迷患者低，兩組間有顯著性差異（P=0.006）。

2.3 詐病患者與昏迷患者就診時(shí)均不能被喚醒。

2.4 詐病患者首次睫反射檢查全部陽(yáng)性，連續(xù)睫反射檢查全部陰性；昏迷患者睫反射檢查全部陰性。

2.5 全部詐病患者對(duì)輕度疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，47.0%昏迷患者輕度疼痛刺激反應(yīng)陽(yáng)性。詐病患者輕度疼痛刺激反應(yīng)檢查陽(yáng)性率較昏迷患者低，兩組間有顯著性差異（P＜0.05）。20.0%詐病患者重度疼痛刺激反應(yīng)陽(yáng)性，57.1%昏迷患者重度疼痛刺激反應(yīng)陽(yáng)性。詐病患者重度疼痛刺激反應(yīng)陽(yáng)性率較低，兩組間有顯著性差異（P＜0.05）。

2.6 全部詐病患者眼球轉(zhuǎn)動(dòng)或躲避陽(yáng)性，全部昏迷患者眼球轉(zhuǎn)動(dòng)或躲避陰性。

2.7 因全部詐病患者緊閉雙目，翻開(kāi)患者的眼瞼時(shí)患者眼球轉(zhuǎn)動(dòng)或躲避，瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)檢查不滿意。見(jiàn)表1。

表1 詐病患者與昏迷患者體檢對(duì)比（例）

3 討論

意識(shí)障礙是由彌漫性的大腦皮質(zhì)或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害抑或功能抑制所造成?；杳允菄?yán)重的意識(shí)障礙，是大腦皮質(zhì)和（或）皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)處于高度抑制的病理狀態(tài)[2]?；颊邔?duì)于各種刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒。若患者神志不清，對(duì)強(qiáng)烈刺激（如壓眶上緣）無(wú)痛苦表情或躲避反應(yīng)，應(yīng)屬于深昏迷。

睫毛反射屬腦干反射的一種。臨床工作和研究中，睫毛反射的消失有時(shí)也被用做意識(shí)消失的指征[3]。若患者神志不清，睫毛反射存在表明皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)未被完全抑制，患者處于意識(shí)清醒狀態(tài)可能性更大。

詐病患者對(duì)輕度疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，連續(xù)行睫毛反射檢查陰性，可能與患者怕被揭穿詐病，用意識(shí)控制自身的反應(yīng)有關(guān)。注意首次行睫毛反射檢查應(yīng)在患者毫無(wú)防備的情況下進(jìn)行。若患者意識(shí)不清，但生命體征平穩(wěn)，首次睫毛反射存在，連續(xù)行睫毛反射檢查陰性，對(duì)強(qiáng)烈刺激（或壓眶上緣）無(wú)痛苦表情或躲避反應(yīng)，兩種體征前后予盾，符合詐病臨床特點(diǎn)[4]，結(jié)合病史，在排除去皮質(zhì)綜合征、無(wú)動(dòng)性緘默、閉鎖綜合征等特殊類型的神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，即可擬診詐病。在掌握詐病充分證據(jù)之后，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)誠(chéng)懇而嚴(yán)肅的與患者交談，勸他不要再裝下去。若患者本人承認(rèn)偽裝，或偽裝癥狀在忠告或揭露之后消失，即可確診詐病。

睫毛反射及疼痛刺激檢查簡(jiǎn)單易行，結(jié)果也比較客觀，有助于基層醫(yī)生迅速識(shí)別詐病，提高詐病的診斷率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 米衛(wèi)東,張宏.意識(shí)與睫毛反射消失所需麻醉水平觀察[J].中華麻醉學(xué)雜志，1999,19（2）：96-98.

[2] Flaishon R，Sebel PS，Sigl J．Bispectral analysis of the EEG for monitoring the hypnotic effect of propofol and propofol／alfentanil[J]．Anesthesiology，1995，83(3A)：A514-515.

[3] Leslie K，Sessler DI，Smith WD，et al．Prediction of movement during propofol／nitrous oxide anesthesia[J]．Anesthesiology，1996，84：52-63.

[4] 楊德森.詐病[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2003,3(6)：411-414.