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    aVR 導聯(lián)ST 段回落對非ST 段抬高型急性冠脈綜合征患者短期預后的評估價值

    2012-12-23 03:50:36王曼李建偉黃小利謝芳元卓鵬展
    關鍵詞:導聯(lián)冠脈造影

    王曼,李建偉,黃小利,謝芳元,卓鵬展

    體表心電圖是一種快速、無創(chuàng)的診斷手段,可用于急性冠脈病變定位、病變面積的估測及病變血管的確定[1]。然而,常規(guī)12 導聯(lián)心電圖中aVR 導聯(lián)ST 段的變化常被忽略。近年來,aVR 導聯(lián)在非ST段抬高型急性冠脈綜合征( NSTE-ACS) 中的診斷價值以及在治療方面的指導作用逐漸受到關注,并認為其診斷價值僅次于T 波倒置,而在沒有心肌酶和心肌損害的證據(jù)時,出現(xiàn)aVR 導聯(lián)ST 段的抬高或下移更具有臨床價值[2]。本研究探討了aVR 導聯(lián)ST 段回落對NSTE-ACS 患者的預后評估方面的價值,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 選擇2006 年1 月至2010 年12 月在我院住院的NSTE-ACS 患者191 例。入選對象符合2004 年中華醫(yī)學會心血管病分會關于NSTE-ACS 的診斷標準,191 例患者中有11 例失訪,其余180 例臨床資料完整,其中男性124 例,女性56 例,平均年齡(67 ±10 歲) 。納入標準: ①不穩(wěn)定型心絞痛( 包括靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化性心絞痛、梗死后心絞痛) ;②急性非ST 段抬高型心肌梗死。除外:①變異型心絞痛;②左、右束支傳導阻滯或室內(nèi)傳導阻滯;③近6 月內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( PCI) ;④正在服用抗心律失常藥物; ⑤入院6 h 內(nèi)行急診PCI 者。

    1.2 方法

    1.2.1 心電圖檢查 采用美國GE MAC-5000 同步12 導心電圖機,記錄所有患者入院即刻及入院后6 h 標準的12 導聯(lián)心電圖。心電圖由專人進行測量,以QRS 波群起點作為ST 段測量基點,以之前的TP段為基線,J 點后80 ms 作為ST 段下移為測量點,J點后20 ms 作為ST 段抬高測量點進行測量,連續(xù)測量6 個ST 段,取其平均值作為測量數(shù)據(jù)。aVR 導聯(lián)ST 段偏離基線幅度≥0.5 mm 認為有臨床意義[3]。觀察入院即刻與入院后6 h aVR 導聯(lián)抬高的ST 段變化,如果入院6 h 后抬高的ST 段回落幅度大于入院即刻ST 段抬高的50%以上,定義為aVR 導聯(lián)ST段回落( 即ST 段回落組) ,否則為無回落( 即ST 段無回落組) 。

    1.2.2 冠狀動脈脈造影 所有患者在入院后1 ~2 d行冠狀動脈造影( CAG) ,經(jīng)右橈動脈路徑Jukins 法行常規(guī)冠脈造影檢查,左主干冠狀動脈管腔直徑狹窄≥50%,其他主要的冠狀動脈管腔狹窄≥75%認為有臨床意義。據(jù)冠脈造影結(jié)果及患者意愿選擇冠狀動脈介入術(shù)( PCI) 、冠狀動脈旁路移植術(shù)( CABG)或藥物保守治療。

    1.3 生化指標 所有患者入院后次日清晨空腹采肘正中靜脈血,免疫比濁法測定高敏CPR( hsCPR,參考范圍0 ~25 U/L) 、生化法測定肌酸激酶同工酶( CK-MB,參考值范圍為:0 ~25 U/L) 、免疫法測定心肌肌鈣蛋白T( cTnT,≥0.1 ng/ml 為陽性) ; cTnT如為陰性,6 h 后重復測量一次。

    1.4 常規(guī)治療 所有患者入院即刻口服阿司匹林300 mg,氯吡格雷300 mg,此后每日口服阿司匹林100 mg,氯吡格雷75 mg,皮下注射低分子肝素,無禁忌證者常規(guī)應用硝酸酯類、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶( ACEI) 類藥物?;颊咧Ъ苤萌胄g(shù)后常規(guī)給與抗凝、抗血小板等常規(guī)治療。

    1.5 出院后隨訪 所有患者通過電話訪問或門診復查隨訪30 d。記錄患者發(fā)生的主要不良心臟事件( MACE) :死亡、再發(fā)急性心肌梗死、血運重建術(shù)的發(fā)生率。

    1.6 數(shù)計學處理 采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學處理,計量資料以(±s) 表示,兩組間均數(shù)的比較使用t 檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)( 頻率) 表示,兩組間率的比較使用χ2檢驗。對主要不良心臟事件的危險因素進行Logistic 回歸分析。P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 aVR 導聯(lián)ST 段抬高患者一般資料 135 例(75.0%,135/180) 患者在入院時心電圖aVR 導聯(lián)ST 段無抬高,45 例( 25.0%,45/180) 患者ST 段抬高,在入院6 h 時,25 例患者ST 段無回落( ST 段無回落組) ,20 例患者ST 段回落( ST 段回落組) 。aVR導聯(lián)ST 段無回落組與回落組比較,年齡、心功能Ⅱ-Ⅳ級比例、心率、cTnT 陽性比例、CK-MB 水平,具有統(tǒng)計學差異( P <0.05) 。而既往有心肌梗死病史、高血壓病史、PCI 病史、糖尿病病史、發(fā)病時間<6 h患者比例、收縮壓、hs-CRP 水平在兩組間無統(tǒng)計學差異( P >0.05) ( 表1) 。

    表1 aVR 導聯(lián)ST 段抬高患者入院時一般臨床資料

    2.2 心電圖及冠狀動脈造影情況 ST 段無回落組與回落組比較,入院時及入院6 h 后aVR 導聯(lián)外其余導聯(lián)ST 段壓低的總幅度與無回落組比較,均有統(tǒng)計學差異( P <0.05) 。冠脈造影結(jié)果顯示,ST 段無回落組與回落組比較,三支血管病變、左主干+三支血管病變的發(fā)生率較高,具有統(tǒng)計學差異( P <0.05)( 表2) 。

    表2 aVR 導聯(lián)ST 段抬高患者心電圖及冠狀動脈造影情況

    2.3 不良事件隨訪 在30 d 的隨訪中,aVR 導聯(lián)ST段抬高患者無回落組再發(fā)心肌梗死率、急診PCI 及冠脈旁路移植術(shù)( CABG) 比例高于ST 段回落組患者,兩組間具有統(tǒng)計學差異( P <0.05) ( 表3) 。

    2.4 Logistic 回歸分析 以性別、年齡、陳舊性心梗史、hs-CRP、CK-MB、aVR 導聯(lián)抬高的ST 段有、無回落、cTnT 值作為自變量,以不良心血管事件( 死亡、再梗、血運重建) 作為應變量進行Logistic 逐步回歸分析。結(jié)果顯示,在隨訪的30 d 內(nèi),cTnT 值陽性和aVR 導聯(lián)抬高ST 段無回落是患者主要不良心臟事件( 死亡、心肌梗死及行血運重建術(shù)) 發(fā)生的獨立預測因子( 表4) 。

    表3 aVR 導聯(lián)ST 段抬高患者隨訪30 d 內(nèi)主要不良心臟事件

    3 討論

    急性冠脈綜合征( acute coronary syndrome,ACS) 是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征,包括急性ST 段抬高型心肌梗死( STEMI)和急性非ST 段抬高型急性冠脈綜合征( NSTEACS) 。盡管目前有多種治療手段,但是NSTE-ACS患者嚴重心血管事件的發(fā)生率仍較高,盡早識別判斷此類患者的危險程度,選擇最適宜的治療進而降低致殘率、致死率顯得尤為重要。

    體表心電圖是早期診斷NSTE-ACS 簡便、有效、快捷的非創(chuàng)傷性檢查手段。aVR 導聯(lián)位于額面右上位,其負極恰在Ⅰ和Ⅱ?qū)?lián)之間,主要反映心臟右上部如右心室流出道與室間隔基底部心電活動,故造成室間隔基底部梗死可導致aVR 導聯(lián)ST 段抬高,其有著不容忽視的重要價值。在NSTE-ACS 者,aVR導聯(lián)的ST 抬高可能反應心臟總體的心內(nèi)膜下心肌缺血,aVR 導聯(lián)向量的方向指向人體右肩部,順著向量的方向“看”過去,正是觀察左室腔的最好視角。這種整體的缺血,一般被認為是左主干或三支血管病變所致,故形成aVR 導聯(lián)的ST 抬高[4]。臨床工作中,aVR 導聯(lián)ST 段抬高并不少見,然而aVR 導聯(lián)卻常被忽視[5]。Yan 等[6]也曾報道在NSTE-ACS 患者中,aVR 導聯(lián)ST 段抬高的比例約在7% ~33%左右。既往對NSTE-ACS 患者的研究更多關注的是廣泛ST 段下移與心臟不良事件的關系[7],涉及aVR導聯(lián)ST 段的變化的研究也較少。

    本研究通過比較aVR 導聯(lián)ST 段無回落組與回落組冠脈造影,結(jié)果顯示ST 段無回落組單支血管病變發(fā)生率低( 4%) ,而三支血管病變尤其是合并左主干病變發(fā)生率( 76%) 明顯高于ST 段回落組; 患者血運重建比例亦有統(tǒng)計學差異,特別是左主干多支血管病變多選擇冠脈旁路移植術(shù),無回落組30 d住院死亡率達8%,再發(fā)心肌梗死事件達24%,30 d時不良心臟事件發(fā)生率在aVR 導聯(lián)ST 段無回落組增高。表明對于NSTE-ACS 患者,aVR 導聯(lián)ST 段無回落同左主干多支血管病變關系密切,能更好的預測不良心臟事件的發(fā)生,并對評估預后具有重要的指導意義。

    表4 主要不良心臟事件危險因素的Logistic 回歸分析

    本研究還通過Logistic 逐步回歸分析顯示,在隨訪的30 d 內(nèi),cTnT 值陽性( OR =3.42,95%CI:1.39~8.41,P =0.008) 和aVR 導聯(lián)抬高ST 段無回落( OR=18.54,95%CI:3.57 ~96.1,P <0.001) 與不良心血管事件( 死亡、心肌梗死及行血運重建術(shù)) 密切相關,是不良心血管事件危險性增加的獨立預測因子。

    綜上所述,關注aVR 導聯(lián)ST 段的變化,特別是ST 段無回落有助于對急性非ST 段抬高型急性冠脈綜合征的患者進行危險評估,從而盡早識別高危患者,盡早干預,減少不良事件的發(fā)生。

    [1] 崔煒,都軍. aVR 導聯(lián)的臨床應用價值[J]. 臨床薈萃,2004,19(17) :276.

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