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    兩種神經(jīng)阻滯方法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效比較

    2012-12-14 02:40:08涂祈國(guó)伍小敏杭州市第三人民醫(yī)院麻醉科杭州310009
    關(guān)鍵詞:椎旁后遺肋間

    涂祈國(guó) 伍小敏 杭州市第三人民醫(yī)院麻醉科 杭州 310009

    2011年5 月—2011年12月筆者分別應(yīng)用椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN),比較兩種治療方法的療效,報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    本組60例,隨機(jī)分為椎旁組32例,男17例,女15例,年齡50~80歲,平均63歲;病程1~3個(gè)月,平均2.3個(gè)月;受累神經(jīng)及支配區(qū):右胸背部(T2-9)18例,左胸背部(T2-9)14例;病變侵犯3支脊神經(jīng)者20例,4支脊神經(jīng)者9例,5支脊神經(jīng)者3例;疼痛視覺模擬評(píng)分VAS值(8.65±1.42)分。肋間組28例,男15例,女13例,年齡51~79歲,平均65歲;病程1~3個(gè)月,平均2.5個(gè)月;受累神經(jīng)及支配區(qū):右胸背部(T2-9)15例,左胸背部(T2-9)13例;病變侵犯3支脊神經(jīng)者21例,4支脊神經(jīng)者5例,5支脊神經(jīng)者2例;疼痛視覺模擬評(píng)分VAS值(8.72±1.52)分。兩組性別、年齡、病情及疼痛視覺模擬評(píng)分VAS值等資料比較,差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2 治療方法

    根據(jù)疼痛和皮損部位確定相應(yīng)的受累神經(jīng),兩組患者分別、分次行椎旁神經(jīng)阻滯及肋間神經(jīng)阻滯治療。藥物配方均為曲安奈德20mg+維生素B12注射液1.0mg+0.5%利多卡因共15mL。1周1次,療程4周。配備預(yù)防搶救設(shè)備和藥品,操作由固定的疼痛科醫(yī)生完成。具體操作方法如下:肋間組選擇皰疹或后遺神經(jīng)痛分布區(qū)域同側(cè)健康皮膚下相對(duì)應(yīng)肋間神經(jīng)及相鄰上、下肋間神經(jīng)。每節(jié)段予3~5mL藥液。椎旁組患者取側(cè)臥位患側(cè)朝上,于病變相應(yīng)支配區(qū)域的胸椎各棘突旁2~3cm處,于壓痛敏感區(qū)垂直進(jìn)針約1.5~2cm至椎板骨面后稍提針,每點(diǎn)注入藥液3~5mL,藥物配方同肋間組。

    觀察指標(biāo):由專業(yè)醫(yī)生觀察、記錄兩組第一次治療、治療后第2周、第4周、第6周、第8周不同時(shí)期疼痛改善及生活質(zhì)量變化情況,并觀察兩組副反應(yīng)發(fā)生情況。第1次與第4次檢查末梢血糖。疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法(VAS),0分為無痛,10分為劇烈疼痛。同時(shí)計(jì)算兩組治療前后VAS分值變化百分率(治療前與治療后的差/治療前)。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS14.0軟件統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù),采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

    3 治療結(jié)果

    3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) VAS分值變化百分率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以≥50%為顯效,≥25%為有效,<25%為無效。生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):對(duì)患者用藥前后的食欲、社交、工作、精神、睡眠、對(duì)治療滿意情況、日常生活影響及面部表情共8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。>80分為優(yōu),60~80分為良,<60分為中,<40分為差。

    3.2 臨床療效 椎旁組32例中顯效26例,有效6例,總有效率100%。肋間組28例中顯效10例,有效15例,無效3例,總有效率89.3%。兩組療效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

    3.3 兩組治療前后VAS值比較 與治療前比較,兩組治療后2、4、6、8周VAS值均下降(P<0.05),椎旁組第8周VAS值顯著低于肋間組(P<0.05),見表1。

    表1 兩組治療前后VAS值比較(±s) 分

    表1 兩組治療前后VAS值比較(±s) 分

    注:與治療前比較,*P<0.05;與肋間組比較,△P<0.05

    椎旁組肋間組32 28 8.65±1.42 8.72±1.52 3.38±1.27*3.46±1.21*2.91±1.45*3.05±1.32*2.64±1.23*3.24±1.34*2.24±1.46*△4.96±1.37*

    3.4 兩組治療前、治療后第8周生活質(zhì)量評(píng)分比較 與治療前比較,治療后第8周兩組的生活質(zhì)量評(píng)分均顯著提高(P<0.05),椎旁組生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于肋間組(P<0.05),見表2。

    3.5 不良反應(yīng) 肋間組出現(xiàn)頭昏1例,末梢血糖輕微升高3例,胸悶,伴呼吸困難2例(X線胸片提示氣胸,經(jīng)胸腔閉式引流等對(duì)癥處理,3天后恢復(fù));椎旁組出現(xiàn)輕度頭昏3例,輕度胸悶1例。

    4 討論

    帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)是帶狀皰疹后遺癥,主要表現(xiàn)為局部陣發(fā)性或持續(xù)性的灼痛、跳痛、刺痛、刀割痛,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。多見于老年及免疫低下者,臨床治療非常困難。肋間神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯被認(rèn)為是目前緩解PHN劇烈疼痛最有效的方法[1]。應(yīng)用神經(jīng)阻滯療法可有效地阻斷疼痛傳導(dǎo),阻斷神經(jīng)疼痛的惡性循環(huán),使注藥部位周圍組織血管擴(kuò)張,改善循環(huán),促進(jìn)水腫吸收,改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng),明顯降低帶狀皰疹后疼痛發(fā)生率[2]。臨床上多配合使用強(qiáng)的松龍,消除神經(jīng)炎癥、水腫,減少粘連,防止纖維增生,最終達(dá)到消除疼痛的目的。

    表2 兩組治療前、治療后第8周生活質(zhì)量評(píng)分比較 例

    脊神經(jīng)出椎間孔后分為數(shù)支,除肋間神經(jīng)外,還通過交通支與位于肋間神經(jīng)前側(cè)的交感鏈相連,所以單純阻滯肋間神經(jīng)不能完全阻斷痛覺傳導(dǎo)。脊神經(jīng)節(jié)自椎間孔發(fā)出后隨即分成前支、后支、脊膜支,其中后支分為內(nèi)、外側(cè)支,前者以感覺纖維為主,分布于背部皮膚。筆者觀察發(fā)現(xiàn),PHN患者脊神經(jīng)后支的支配區(qū)域內(nèi)存在著高度敏感性軟組織壓痛、皮膚感覺異常(自發(fā)痛、痛覺過敏等),說明脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支也參與神經(jīng)病變。在此處行椎旁神經(jīng)阻滯,可有效地阻斷該處痛覺傳導(dǎo),解除血管痙攣,改善微循環(huán),減少局部炎性物質(zhì)蓄積,從而能達(dá)到促進(jìn)末梢炎性神經(jīng)修復(fù)的目的。本組資料顯示,椎旁組治療后第8周VAS評(píng)分組顯著低于治療前和肋間組(P<0.05),表明胸椎旁神經(jīng)阻滯治療PHN效果較肋間神經(jīng)阻滯更好??赡芘c椎旁神經(jīng)阻滯過程中因?yàn)殒?zhèn)痛液大部分集中在單側(cè),其鎮(zhèn)痛液分布剛好對(duì)應(yīng)帶狀皰疹神經(jīng)痛的單側(cè)、節(jié)段分布有關(guān),且其治療定位準(zhǔn)確,操作簡(jiǎn)單。肋間組有2例患者出現(xiàn)胸悶,伴呼吸困難,后X線胸片顯示氣胸,提示肋間神經(jīng)阻滯由于離胸膜較近,該療法較椎旁神經(jīng)阻滯更易發(fā)生氣胸。

    [1]Tajima K,Iseki M,Inada E,et a1.The effects of early nerve blocks for prevention of postherpetic neuralgia and analysis of prognostic factors[J].Masui,2009,58(2):153-159.

    [2]鄭方.疼痛診療學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,l996:145.

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