診室外血壓的測(cè)量（1）：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的認(rèn)識(shí)與理解

劉先鳳

湖南省漢壽縣人民醫(yī)院 415900

血壓是血液在血管內(nèi)充盈并流動(dòng)而產(chǎn)生的對(duì)血管壁的測(cè)壓強(qiáng)。通常所指的血壓是循環(huán)動(dòng)脈血壓（blood pressure，BP），是最重要的生命體征之一。在所有的臨床醫(yī)學(xué)中，BP測(cè)量是最重要的測(cè)定之一，其測(cè)量值也是最不準(zhǔn)確的結(jié)果之一［1］。目前，血壓測(cè)量有3種方式，即診室血壓、自測(cè)血壓、動(dòng)態(tài)血壓［2］。診室（所）血壓（cinic blood pressure，CBP）又稱(chēng)辦公室血壓（office blood pressure，OBP），或偶測(cè)血壓（csaal blood pressure）是由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院環(huán)境中用水銀柱血壓計(jì)和柯氏音技術(shù)讀數(shù)測(cè)量的血壓。血壓的準(zhǔn)確測(cè)量對(duì)高血壓的診斷與分類(lèi)，對(duì)探查血壓相關(guān)的危險(xiǎn)性與指導(dǎo)治療均十分重要。越來(lái)越多的證據(jù)表明CBP已不能準(zhǔn)確的反映高血壓患者的真實(shí)血壓水平和心血管的風(fēng)險(xiǎn)，其有明顯的缺陷［3］有：（1）柯氏聽(tīng)音法本身的缺陷；（2）儀器方面的原因；（3）測(cè)量者、被測(cè)量者不按規(guī)程操作；（4）有20%～25%會(huì)出現(xiàn)“白大衣高血壓”現(xiàn)象，成人中有10%～15%的隱性高血壓，有數(shù)據(jù)顯示誤診率可以達(dá)30%～40%。

近些年來(lái)，診室外血壓測(cè)量逐漸受到高度關(guān)注和重視，它包括24h動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量（ABPM）和家庭自測(cè)血壓（HBPM）。診室外血壓測(cè)量技術(shù)的問(wèn)世開(kāi)創(chuàng)血壓測(cè)量的新時(shí)代［4］，有效的彌補(bǔ)了CBP的上述缺陷，有助于高血壓的診斷、治療、評(píng)估并提高患者的依從性及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。有學(xué)者認(rèn)為［5］這兩項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)有效的改善了真實(shí)性血壓感覺(jué)的效果，被推薦應(yīng)用于臨床。

1 24h動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）監(jiān)測(cè)

自1964年對(duì)ABPM作出了最早的描述，至今近半個(gè)世紀(jì)，在其發(fā)展及完善過(guò)程中，特別是現(xiàn)代電子技術(shù)應(yīng)用在血壓測(cè)量方法上的推動(dòng)作用，這項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)日臻完善。目前ABPM已被歐美認(rèn)為是高血壓診治的理想選擇［6］。

2 ABPM儀器的選擇與正常值

ABPM主要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用，測(cè)定前需設(shè)定其測(cè)量間隔及晝夜的頻率，一般為0.5～1h／次；測(cè)定時(shí)應(yīng)選擇符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)［英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（HBS）、美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ESH）和美國(guó)儀器協(xié)會(huì)（AAMI）］的監(jiān)測(cè)儀。ABPM的正常值推薦以下參考標(biāo)準(zhǔn)：24h平均值＜130／80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）／晝夜平均值＜135／85mmHg／夜間平均值＜125／75mmHg。獲準(zhǔn)使用的監(jiān)測(cè)儀通常精確到水銀柱血壓計(jì)讀數(shù)的5mmHg以?xún)?nèi)［6］。

3 ABPM的臨床應(yīng)用

ABPM可提供三類(lèi)有臨床潛在價(jià)值的信息［5］：（1）真實(shí)（或平均）血壓水平估計(jì)值：ABPM晝間平均值135／85mmHg，大約相當(dāng)于 CBP 140／90mm－Hg，高于此水平，患者的心血管危險(xiǎn)似乎顯著增加［7］。（2）血壓的晝夜規(guī)律：血壓正常者有明顯的晝夜規(guī)律，高血壓患者通常有同樣的血壓波形，其血壓的晝夜規(guī)律發(fā)生在較高的水平［8］，只有ABPM才能獲得24h血壓水平。（3）血壓的變異性：血壓的變異性可能是心血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血壓的變化比血壓穩(wěn)定水平更易導(dǎo)致血管的損傷［1］。近來(lái)，Rothwell等［9］認(rèn)為無(wú)論收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)或獨(dú)立于血壓水平的變異系數(shù)等長(zhǎng)時(shí)間血壓變異指標(biāo)，均與腦卒中或冠心病事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著關(guān)聯(lián)，長(zhǎng)時(shí)間血壓變異增大的患者，心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。測(cè)量血壓變異性的方法有多種，從測(cè)量每次心搏的血壓變異到測(cè)量數(shù)周或數(shù)月的血壓變異［10］。由于血壓值是間斷采集的，所以ABPM能粗略估計(jì)血壓的真實(shí)變異。王宏宇［11］認(rèn)為由于血壓存在變異性，因此，測(cè)值越多其均值更有意義，而且，ABPM對(duì)于評(píng)價(jià)血壓變異性、血壓晨峰、血壓非勺型改變和夜間血壓的升高，ABPM比HBPM更佳。與 HPBM 比較，它有以下優(yōu)點(diǎn)［12］：（1）24h內(nèi)血壓測(cè)量頻次高，可評(píng)估血壓晝夜節(jié)律變化類(lèi)型（如勺形、非勺形），可測(cè)定血壓的短期波動(dòng)性；（2）能測(cè)夜間血壓；（3）市售的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀大多通過(guò)認(rèn)證，結(jié)果可靠。目前ABPM在臨床上用于診斷白大衣高血壓（WCH）、隱性高血壓（MH）、難治性高血壓、發(fā)作性高血壓、低血壓、評(píng)估血壓升高的嚴(yán)重程度、評(píng)估預(yù)后、新藥及治療方案療效等［2］。ABPM也是確定夜間高血壓和非勺型高血壓血壓水平的重要方法，在ABPM處于臨界狀態(tài)時(shí)最為有用（127／75～130／80mmHg）。ABPM比HBPM的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是在臨床試驗(yàn)中可評(píng)價(jià)降壓治療的療效［13］。在預(yù)測(cè)高血壓靶細(xì)胞損害方面，ABPM優(yōu)于CBP。近期，Sallas等［13］對(duì)抵抗性高血壓預(yù)后的比較研究結(jié)果表明ABPM能預(yù)測(cè)患者的心血管疾病患病率和死亡率，而CBP則沒(méi)有這種預(yù)測(cè)作用。ABPM更適應(yīng)于診室和家庭所測(cè)血壓值差異明顯者［14］。

4 ABPM的注意事項(xiàng)與局限性

動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量應(yīng)注意以下問(wèn)題［2］：（1）測(cè)量時(shí)間的間隔設(shè)定：白天一般為1次／30min，夜間為1次／h可根據(jù)需要而設(shè)定所需要的時(shí)間間隔。（2）指導(dǎo)患者的日?；顒?dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（3）測(cè)量血壓時(shí)患者上臂要保持伸展和靜止?fàn)顟B(tài)。（4）一般情況下CBP水平高于HBPM和ABPM 24h平均水平，HBPM水平接近ABPM 24h平均水平。此外，由于劇烈活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)測(cè)壓可導(dǎo)致袖帶的移動(dòng)或肌肉緊張，形成較大測(cè)量誤差，故操作前應(yīng)預(yù)先告知受測(cè)者。ABPM易受到患者日?；顒?dòng)的影響，出現(xiàn)心房纖顫或頻發(fā)早搏的患者ABPM測(cè)值會(huì)不可靠［14］。ABPM儀器的成本及系統(tǒng)維護(hù)費(fèi)用相對(duì)高昂以及操作上的繁復(fù)和對(duì)其解讀的專(zhuān)業(yè)要求，也限制了ABPM的廣泛應(yīng)用。

總之，ABPM在臨床上的應(yīng)用為高血壓的防治提供了有效地、可靠地的手段。但是，目前ABPM尚不應(yīng)被看成是傳統(tǒng)血壓測(cè)量方法的替代形式。盡管ABPM儀器的價(jià)格近有明顯下降，但整個(gè)系統(tǒng)和維護(hù)費(fèi)仍相對(duì)高昂，不過(guò)，隨著電子科技的快速進(jìn)展，ABPM儀器及其應(yīng)用將更加準(zhǔn)確、規(guī)范、便捷和價(jià)廉，從而更好地服務(wù)于臨床，使廣大患者獲益。

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