關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨骨折

許功效 林成君 陳多軍 孟 羲 馬學(xué)山 戴履旺 王 飛

安徽省紅十字淮南市朝陽醫(yī)院骨科 232007

隨著交通事故的增多，脛骨平臺骨折成為骨科比較常見的疾病。而脛骨平臺骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折類型多種多樣，常并發(fā)半月板、交叉韌帶等的損傷，常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定可破壞膝關(guān)節(jié)周圍封閉的軟組織環(huán)境導(dǎo)致術(shù)后粘連、潛在的關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)內(nèi)術(shù)野不清造成對骨折形態(tài)的誤判、剝離范圍過大引起組織愈合困難，因而后期常遺留關(guān)節(jié)炎改變或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，嚴(yán)重影響下肢的功能。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下脛骨平臺的復(fù)位與LCP內(nèi)固定技術(shù)，具有切口小、軟組織剝離少、關(guān)節(jié)腔內(nèi)視野清晰、直視下關(guān)節(jié)面達(dá)解剖復(fù)位，同時可早期診斷和修復(fù)交叉韌帶、半月板損傷等優(yōu)點［1］，已成為一種較理想的治療方法。我院自2007年6月－2010年3月采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下LCP固定治療脛骨平臺骨折，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例中，男19例，女12例。平均年齡37歲，均為閉合性骨折。致傷原因：車禍傷11例，高處墜落傷14例，跌扭傷6例。按Schatzker分型法分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，并行膝關(guān)節(jié)三維重建CT檢查，傷后至手術(shù)時間為6～14d，平均11.5d。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 膝關(guān)節(jié)鏡檢查。連續(xù)硬膜外麻醉患者仰臥位，患肢懸垂手術(shù)臺邊，于患側(cè)大腿根部扎止血帶。取關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外標(biāo)準(zhǔn)入路，前外側(cè)入路插入30°鏡頭，沖洗血腫、纖維組織和關(guān)節(jié)碎片，常規(guī)評估半月板、交叉韌帶等結(jié)構(gòu)。若存在半月板損傷予以Ⅰ期成形術(shù)（本組16例），若發(fā)現(xiàn)交叉韌帶損傷予以Ⅱ期重建。下一步重點為觀察關(guān)節(jié)面骨折狀態(tài)，并監(jiān)視和評價骨折復(fù)位。

1.3.2 骨折有限切開復(fù)位。采用髕旁膝前外側(cè)切口。始于關(guān)節(jié)面下，通常5cm左右。如有累及內(nèi)側(cè)平臺的可在內(nèi)側(cè)切3cm切口。術(shù)中患肢懸垂于手術(shù)臺邊以利于關(guān)節(jié)顯露及固定。切開髂脛束后向兩側(cè)用骨刀剝離，顯露骨折端，保留劈裂骨折塊與后方軟組織的連接。通常不用常規(guī)從半月板下打開關(guān)節(jié)，利用“骨折窗”或“開窗”。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下采用撬拔、推頂復(fù)位。復(fù)位時注意水平移位糾正后出現(xiàn)垂直移位，需在關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)，需注意可能有小的碎塊卡在骨折端需清除方可順利復(fù)位，以恢復(fù)脛骨平臺的解剖完整性，所形成的骨缺損可用自體、異體骨或羥基磷灰石充填，本組均用同種異體骨充填。

1.3.3 LCP內(nèi)固定。關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整后將LCP鋼板沿著脛骨前外側(cè)面肌下植入脛骨外側(cè)，若脛骨外側(cè)平臺復(fù)位滿意多數(shù)LCP可以滿意貼附于脛骨平臺外側(cè)（LCP頂點位于關(guān)節(jié)面下1cm左右）；若鋼板貼附不滿意要調(diào)整鋼板位置（上下前后，并通過瞄準(zhǔn)器最遠(yuǎn)端空上的克氏針定位裝置確定鋼板位于遠(yuǎn)端脛骨中央）。在切口遠(yuǎn)端最近孔植入枚普通螺釘維持鋼板位置并使鋼板與骨貼附滿意，之后平臺下直視植入2～3枚螺釘。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視有無螺釘打入關(guān)節(jié)面，注意螺釘長度要足夠以提供足夠支撐力。遠(yuǎn)端視情況由瞄準(zhǔn)器經(jīng)皮植入數(shù)量不等螺釘，骨折兩端保證至少有4枚螺釘固定。最后充分活動膝關(guān)節(jié)，以確定固定是否可靠，關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。

1.4 術(shù)后處理 根據(jù)術(shù)中骨折復(fù)位與固定和合并損傷的情況，決定術(shù)后是否行石膏托外固定，且須行早期四頭肌等長收縮鍛煉3～4周后活動關(guān)節(jié)。其余患者術(shù)后第3天開始，適當(dāng)屈伸膝關(guān)節(jié)，1～2周后行下肢CPM被動鍛煉，并鼓勵早期主動鍛煉。Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺骨折術(shù)后10周扶雙拐部分負(fù)重，Ⅳ～Ⅵ型骨折術(shù)后12周扶雙拐部分負(fù)重。應(yīng)用抗生素5～7d。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪時間7～27個月，平均16個月。療效評定根據(jù)國際HSS膝功能標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)22例（85～100分），占71%；良7例（70～84分），占22.6%；一般2例（60～69分），占6.4%；差0例，優(yōu)良率為93.5%，無關(guān)節(jié)鏡使用的合并癥，無切口感染、深靜脈栓塞及小腿骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

脛骨平臺骨折的治療目的是達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)正常的力線，堅強(qiáng)固定，最大限度地保護(hù)軟組織。最終是為了避免創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺骨折已有20多年的歷史。有學(xué)者于1985年首次報道并倡導(dǎo)使用關(guān)節(jié)鏡治療部分脛骨平臺骨折。Panayiotis等報道［2］使用關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行解剖學(xué)復(fù)位率達(dá)到93.5% ～100%，而開放性手術(shù)只有55%，長期的隨訪發(fā)現(xiàn)持續(xù)保持解剖學(xué)復(fù)位的比率達(dá)到80.6%。Gill等［3］對25例脛骨平臺患者使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分與切開復(fù)位組無明顯不同；而前者具有更清晰的術(shù)野，能準(zhǔn)確判斷關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷、徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及軟骨碎片。從文獻(xiàn)來看，對關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折的評價是肯定的［4］。

關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺骨折的優(yōu)點：關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視復(fù)位可以避免對膝關(guān)節(jié)周圍組織的廣泛剝離，減少組織壞死與感染的可能性，避免因膝關(guān)節(jié)周圍封閉環(huán)境破壞引發(fā)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)；無須打開關(guān)節(jié)囊，不會引起關(guān)節(jié)軟骨干燥及損傷；無須分離半月板－脛骨的關(guān)節(jié)囊連接，即可全面評估關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的狀態(tài)，這些都可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［5］。關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺骨折的以上優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在對SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折的治療上，對于Ⅳ～Ⅵ型骨折仍有爭議。趙金忠［6］認(rèn)為對于高能量損傷所致的SchatzkerⅣ～Ⅵ型脛骨平臺骨折，該技術(shù)應(yīng)用價值不大，因為此類骨折復(fù)位內(nèi)固定操作常需廣泛切開，對骨折部位觀察已經(jīng)很直接，再用關(guān)節(jié)鏡就體現(xiàn)不出優(yōu)勢，故本組作者均選擇SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折，且以SchatzkerⅠ～Ⅲ型為主。對于SchatzkerⅤ～Ⅵ型脛骨平臺骨折，仍選擇傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定。采用LCP微創(chuàng)植入可以通過減少外科手術(shù)的切口來減少軟組織的傷害，同時為骨折提供一個穩(wěn)定的固定。Cole在對89例患者行鎖定系統(tǒng)固定后，有97%的患者達(dá)到了術(shù)后的穩(wěn)定固定。使用鎖定系統(tǒng)治療的術(shù)后并發(fā)癥明顯少于開放性手術(shù)治療［7］。在本組的31例患者中，未出現(xiàn)術(shù)后復(fù)位的丟失也證明了這一點。由于固定穩(wěn)定性的增加，鎖定系統(tǒng)的使用也使得膝關(guān)節(jié)術(shù)后的早期活動更為安全，使用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視可以達(dá)到精確的復(fù)位，彌補了鎖定系統(tǒng)的不足。在本組病例中術(shù)后活動度均比較理想。Ramakrish－nan［8］等的報道也支持了這一觀點。通過本組病例發(fā)現(xiàn)LCP相對單純螺釘固定提供了更佳的穩(wěn)定性，這對術(shù)后復(fù)位的穩(wěn)定性起到了關(guān)鍵作用。

總之，在合理選擇手術(shù)適應(yīng)證前提下，關(guān)節(jié)鏡下輔助治療脛骨平臺骨折，有利于提高骨折復(fù)位質(zhì)量，增強(qiáng)骨折固定穩(wěn)定性，避免骨折二期移位［9］。同時也便于及時治療關(guān)節(jié)內(nèi)的并發(fā)損傷，有效預(yù)防繼發(fā)的骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，使膝關(guān)節(jié)獲得良好的功能。

［1］侯筱魁，王友，史定偉，等.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)護(hù)下治療脛骨平臺骨折〔J〕.中華骨科雜志，1997，17（3）：26－28.

［2］Papagelopoulos PJ，et al.Complications after tibia plateau fracture surgery〔J〕.Injury，2006，37（6）：475－484.

［3］Gill TJ，Moezzi DM，Oates KM，et al.Arthroscopic reduction an dinternal fixation of tibial plateau fractures in skiing〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2001，（383）：243－249.

［4］Lubowitz JH，Vance KJ，Ayala M，et al.Interference screwtechnique for arthroscopic reduction and internal fixation of compression fractures of the tibialplateau〔J〕.Arthroscopy，2006，12（22）：1359－1362.

［5］史慶軒，李佩佳，趙漢平，等.膝關(guān)節(jié)部位骨折的關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療的近期療效觀察〔J〕.中國矯形外科雜志，2008，16（2）：140－141.

［6］趙金忠.膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué)〔M〕.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2007：283.

［7］Cole PA，Zlowodzki M，Kregor PJ.Treatment of proximal tibia fractures using the less invasive stabilization system：surgical experience and early clinical results in 77fractures〔J〕.J Orthop Trauma，2004，18（8）：528－535.

［8］Ramakrishnan V.Minimal invasive techniques in the management of tibial plateau fractures〔J〕.Current Orthopaedics，2006，20（16）：411－417.

［9］聶喜增，馬湘毅，王書行，等.脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶斷裂關(guān)節(jié)鏡下治療的臨床研究〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（9）：729－931.