24h動態(tài)心電圖追蹤心房顫動合并長R－R間期患者安裝起搏器時(shí)機(jī)的臨床研究

唐紅英

（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528300）

心房顫動（簡稱房顫）是臨床較為常見的一類心率失常表現(xiàn)［1］。在我國，隨著人口老齡化的加重以及危險(xiǎn)因素的增加，心房顫動的發(fā)生率逐年增加，且隨著年齡增大發(fā)病率越高，致殘率和死亡率也越高。目前心房顫動的發(fā)生除臨床所發(fā)現(xiàn)的病例，還存在一些亞臨床房顫患者。房顫的死亡率是竇性節(jié)律的兩倍，常見的房顫合并R－R間期通常為1.5～5s，嚴(yán)重者可以達(dá)到7s，可以誘發(fā)急慢性心功能不全，腦栓塞、肺栓塞以及周圍血管栓塞等，明顯增加了房顫所致的心腦血管死亡率，因此對于房顫合并R－R間期的診斷和治療顯得尤為關(guān)鍵。在常規(guī)心電圖檢查中，心房顫動合并R－R間期＞1.5s的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，但是對于其是否能作為診斷心房顫動合并傳導(dǎo)阻滯目前尚存爭議。而目前臨床上普遍推薦使用24h動態(tài)心電圖對懷疑心房顫動合并長R－R間期的患者進(jìn)行監(jiān)測，記錄最長R－R間期發(fā)生頻率、發(fā)生時(shí)間、發(fā)生次數(shù)的變化，記錄從心房顫動發(fā)展為房顫伴房室傳導(dǎo)阻滯的時(shí)間等從而對患者進(jìn)行診斷，為臨床治療提供依據(jù)。本文現(xiàn)對2008年1月—2011年1月在我院進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)測獲得心房顫動的患者350例進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2008年1月—2011年1月在我院進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)測獲得心房顫動的患者350例，根據(jù)檢測結(jié)果將將其分為持續(xù)性心房顫動180例，陣發(fā)性心房顫動170例。持續(xù)性心房顫動組男114例，女66例；年齡34～81歲，平均（56.3±12.4）歲；診斷為冠心病72例，高血壓心臟病41例，風(fēng)濕性心臟病29例，肺心病21例，擴(kuò)張性心肌病10例，心肌炎7例，其中冠心病合并肺心病1例，肺心病合并高血壓心臟病1例。陣發(fā)性心房顫動組男98例，女72例；年齡38～84歲，平均（57.9±11.3）歲；診斷為冠心病92例，風(fēng)濕性心臟病32例，高血壓心臟病28例，肺心病11例，心急炎5例，擴(kuò)張性心肌病2例，冠心病和肺心病2例，冠心病合并高血壓心臟病1例，排除近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死或卒中、預(yù)激綜合征、肝腎功能不全的患者，所有患者行動態(tài)心電圖檢測前均未服用洋地黃類藥物。

1.2 方法

使用美國Holtwin12Dms.Hoter的12導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖分析儀，對患者的記錄時(shí)間均從當(dāng)日上午9時(shí)至次日上午9時(shí)，對于特殊患者可以延長至48h或者72h。記錄24h的動態(tài)心電圖記錄，同時(shí)要求患者記錄其24h內(nèi)的生活記錄，進(jìn)行處理和回放。留意陣發(fā)性心房顫動患者的轉(zhuǎn)歸，詳細(xì)記錄患者心室率，最長R－R間期發(fā)生頻率、發(fā)生時(shí)間、發(fā)生次數(shù)的變化，記錄從心房顫動發(fā)展為房顫伴房室傳導(dǎo)阻滯的時(shí)間。囑咐患者每2月復(fù)查一次。

2 結(jié)果

持續(xù)性心房顫動組出現(xiàn)R－R間期＞1.5s共321次，心室率最快心率120～185次／min，平均（145±22.5）次／min，最慢心率為65～75次／min，平均（70±3.5）次／min，平均心率125次／min，白天發(fā)生70次，夜間發(fā)生251次，R－R間期發(fā)生時(shí)間為1.5～3.3s，恢復(fù)后150例傳導(dǎo)恢復(fù)正常，30例發(fā)生P－R間期延長，12例（發(fā)生率6.7%）于夜間發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，時(shí)間為夜間12時(shí)至次日凌晨6時(shí)；陣發(fā)性心房顫動組出現(xiàn)R－R間期＞1.5s的次數(shù)為290次，最快心率100～170次／min，平均（135±15.5）次／min，最慢心率60～70次／min，平均（64±5.5）次／min，白天發(fā)生35次，夜間發(fā)生135次，恢復(fù)后有150例為出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，20例患者出現(xiàn)P－R間期延長，10例（發(fā)生率5.8%）患者于夜間發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，時(shí)間為夜間11時(shí)至次日凌晨5時(shí)。

3 討論

心房顫動是臨床常見的心律失常，在我國發(fā)生率逐年增高，且仍有很大一部分亞臨床心房顫動患者未被確診，而心房顫動是一類具有高危險(xiǎn)因素的心腦疾病，有研究顯示［2］，孤立性房顫男性患者觀察20年后，死亡率和心血管死亡率均明顯增高2倍和4倍，風(fēng)濕性心臟病房顫發(fā)生卒中的危險(xiǎn)率增高17倍［3］。房顫波頻率越快越容易在交界區(qū)近端形成連續(xù)性隱匿傳導(dǎo)從而導(dǎo)致房室交界區(qū)在長時(shí)間內(nèi)處于不應(yīng)期，從而出現(xiàn)長R－R間期。房顫合并長R－R間期的幾率可以高達(dá)30%。正常情況下，竇房結(jié)的自律性事通過迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的不斷受中樞神經(jīng)支配而使心動周期發(fā)生生理性變異［4］。長R－R間期長短并不能真正反映房室傳導(dǎo)阻滯情況，這是由于隱匿傳導(dǎo)引起的，夜間由于迷走神經(jīng)興奮，房室結(jié)的不應(yīng)期相對延長，可以阻止更多的房顫波傳送至心室，從而出現(xiàn)長R－R間期，也說明為何R－R間期通常發(fā)生在夜間。以往臨床對于采用常規(guī)心電圖檢測出的心房顫動合并長R－R間期從而確診房室傳導(dǎo)阻滯仍存在很大的意見［5］，而普遍推薦采用24h動態(tài)心電圖進(jìn)行檢測。24h動態(tài)心電圖檢測是使用便攜式微型心電監(jiān)測儀記錄心臟產(chǎn)生的電變化，然后經(jīng)過計(jì)算機(jī)處理，打印出心電波形以及數(shù)據(jù)，供臨床醫(yī)生分析。這是一種心血管疾病診斷的重要技術(shù)，尤其是對于間歇性出現(xiàn)的心房顫動合并R－R間期常規(guī)心電圖檢測難以發(fā)現(xiàn)。常見的心房顫動合并長R－R間期通常為1.5～5s，嚴(yán)重者可以達(dá)到7s，在臨床上?？梢哉T發(fā)急性、慢性心功能不全，腦栓塞以及周圍血管栓塞。不同病因引起的房顫合并長R－R間期的臨床意義以及治療措施截然不同，因此應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分。如果長R－R間期發(fā)生均在夜間的睡眠期，則必須除外迷走神經(jīng)的作用和連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)。長期監(jiān)測發(fā)現(xiàn)長R－R間期合并以下表現(xiàn)之一者應(yīng)考慮病理性房室傳導(dǎo)阻滯［6］：①1.5s以上的長間期發(fā)生較為頻繁，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)相等的長間期，考慮為交界區(qū)逸搏者；②長間期后出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，考慮為室性逸搏或交界區(qū)逸搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)可能者；③24h平均心室率較慢，尤其是持續(xù)緩慢（≤60次／min）而最高心率較低者；④白天運(yùn)動時(shí)頻繁發(fā)生的長間歇，應(yīng)視為診斷病理性傳導(dǎo)障礙的重要依據(jù)；⑤伴有明顯的臨床癥狀，如頭暈、黑朦、暈厥等癥狀。對于以上癥狀臨床處理應(yīng)慎重，需結(jié)合臨床資料，在報(bào)告中加以描述，不一定要診斷為心房顫動伴傳導(dǎo)阻滯。國內(nèi)也有學(xué)者證明心房顫動伴R－R間期并不代表Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。因此，出現(xiàn)長R－R間期存在兩種可能，一種原因是由于生理性傳導(dǎo)梗阻，多與隱匿傳導(dǎo)、迷走神經(jīng)張力增高相關(guān)，患者心臟無基礎(chǔ)性疾病以及藥物等作用的影響；另一種是病理性傳導(dǎo)，是確診伴有Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，可出現(xiàn)黑朦、昏厥等癥狀，患者自身存在心臟基礎(chǔ)疾病以及藥物影響。本組研究中，持續(xù)性和陣發(fā)性心房顫動伴長R－R間期的發(fā)生率僅為6.7%和5.8%，因而不能完全證明病例性房室傳導(dǎo)阻滯的存在。因此，可以得出許多心房顫動伴發(fā)長R－R間期時(shí)傳導(dǎo)功能可能是正常的，并非病理性阻滯，只是生理性阻滯，因此在心房顫動合并長R－R間期的診斷上應(yīng)慎重，不要輕易診斷為Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。對于心房顫動合并長R－R間期的患慢性心率失常的治療，臨床上以安裝起搏器為主，但是對于其安裝的最佳時(shí)機(jī)臨床上尚無統(tǒng)一明確的指標(biāo)。多數(shù)臨床醫(yī)師往往憑借多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床癥狀和一次心電圖結(jié)果從而決定是否為患者安裝心臟起搏器。但是由于缺乏對長R－R間期變化的長期觀察，往往會錯(cuò)過安裝起搏器的最佳時(shí)機(jī)。24h動態(tài)心電圖能夠有效彌補(bǔ)這種不足，特別是定期復(fù)查，能夠明顯提高檢出陽性率。本文通過多次24h動態(tài)心電圖對350例患者進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)僅有一小部分心房顫動的患者發(fā)生長R－R間期，而發(fā)生時(shí)間通常為晚上11時(shí)至次日凌晨6時(shí)，因此為臨床醫(yī)師安裝起搏器提供了臨床依據(jù)。

因此，對懷疑有心房顫動伴長R－R間期的患者可以通過進(jìn)行24h動態(tài)心電圖監(jiān)測，并囑咐定期復(fù)查，能夠有效提高心房顫動合并長R－R間期的檢出陽性率，為臨床醫(yī)師的診斷和治療提供重要指導(dǎo)依據(jù)。

［1］ 周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43（7）：491－494.

［2］ GO AS.The epidemiology of aerial fibrillation in elderly persons：the tip of the iceberg［J］.Am J Geriatric Cardiol，2005，14（2）：56－61.

［3］ 魯端.心房顫動合并房室傳導(dǎo)阻滯的若干認(rèn)識［J］.心電學(xué)雜志，2007，26（3）：186－189.

［4］ 吳稚華.69例動態(tài)心電圖長R－R間距心電圖及臨床分析［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志，2007，16（6）：41.

［5］ 蔡少娟.動態(tài)心電圖檢出房顫中長R－R間歇的臨床意義［J］.臨床心電學(xué)雜志，2005，14（9）：5.

［6］ 許原，林春藝.11例心房顫動伴Ⅱ度房室阻滯的心電圖診斷［J］.臨床心電學(xué)雜志，2001，10（4）：247－250.