《金匱要略》腎氣丸泄實(shí)機(jī)理淺晰

閆 旭，黃 蕊

（成都中醫(yī)藥大學(xué)2009級(jí)碩士研究生，四川 成都 610075）

腎氣丸是《金匱要略》中的一首名方對(duì)后世影響很大，后世對(duì)腎氣丸多有應(yīng)用和闡述但是大都強(qiáng)調(diào)腎氣丸補(bǔ)虛的一面忽略了其泄實(shí)的功效，仲景創(chuàng)立腎氣丸不單為補(bǔ)虛而設(shè)，其方中補(bǔ)中寓通，通中寓補(bǔ)，互相協(xié)調(diào)，互資互用以，達(dá)到補(bǔ)虛而不滯，泄實(shí)而不傷正的效果。該方主要治療由腎陰陽(yáng)俱損所導(dǎo)致的體內(nèi)濁邪不能及時(shí)代謝出去，郁阻于體內(nèi)，導(dǎo)致腎氣不能正常的轉(zhuǎn)化，而耗傷腎氣的證侯。本方通過祛濁邪來(lái)恢復(fù)腎藏正常的生理功能。清代醫(yī)學(xué)大家徐靈胎評(píng)論本方：“此方乃袪邪水以益正水之法也?！笨梢姳痉讲华?dú)補(bǔ)虛為攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛與泄實(shí)并用之方也。

1 本方所主病機(jī)分析

本方在書中一共出現(xiàn)五次分別為：腳氣上入少腹不仁，虛勞腰痛，消渴小便反多，短氣有微飲。以上五個(gè)病癥有兩個(gè)共通點(diǎn)：一、都有下焦寒濕邪氣的盤踞阻礙氣機(jī)的升降。二、都應(yīng)見到經(jīng)脈失養(yǎng)的癥候。腳氣上入為下焦陰邪阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致經(jīng)脈得不到濡養(yǎng)而引起少腹不仁，虛勞腰痛為下焦寒濕阻滯經(jīng)脈少腹不得陰精濡養(yǎng)則拘急，膀胱氣化不行則小便不利。消渴小便反多亦為下焦寒濕阻礙腎陽(yáng)的氣化而致消渴小便反多，其腎陰虧耗之象已顯而易見。屬用腎氣丸治療之短氣有微飲，可知其飲在下焦，阻礙氣機(jī)影響了腎主納氣的功能導(dǎo)致了短氣的癥狀，從仲景描述上雖然看不到陰傷的一面但是從病機(jī)和方藥上來(lái)分析由于氣機(jī)不通暢肺氣宣降失調(diào)下焦的陰津不能很好的上濟(jì)定會(huì)導(dǎo)致上焦陰虧。婦女轉(zhuǎn)胞其病在下焦，而飲食如故則病不在中焦，知其下焦陰邪盤踞氣化不利胞系失養(yǎng)以致胞系了戾不順而引起不得溺的癥狀，陰邪阻礙氣機(jī)升降甚則陰邪上逆，故煩熱不得臥，而反倚息?？v觀以上幾證或經(jīng)脈失養(yǎng)或失于陰津的滋潤(rùn)，陰邪盤踞下焦的病機(jī)更為突出，所以仲景用攻補(bǔ)兼施之法來(lái)治療。他即沒單純的運(yùn)用溫陽(yáng)利水之法恐傷其真陰，又沒有單純的運(yùn)用滋補(bǔ)之法濡養(yǎng)筋脈恐下焦之陰邪閉阻，他運(yùn)用寒熱平調(diào)攻補(bǔ)兼施不但化氣利水使陰邪順利的排出以治其本而且濡養(yǎng)筋脈其標(biāo)，標(biāo)本同治，互資互用，使邪水祛則正水生亦。

2 方藥分析

本方由8味藥物組成：干地黃8兩，山茱萸4兩，薯蕷4兩，澤瀉3兩，茯苓3兩，牡丹皮3兩，桂枝1兩，附子1兩。

干地黃為現(xiàn)在所用之生地黃而非熟地它在本方中用量最大是《本經(jīng)》上品《本經(jīng)》云：“氣味甘寒無(wú)毒，主傷中逐血，填骨髓，長(zhǎng)肌肉，作湯除寒熱積聚，除痹，療折跌絕筋。”可見生地有活血通絡(luò)，滋養(yǎng)筋脈的功效，在本方中生地一方面緩解其筋脈的據(jù)急補(bǔ)充受損的陰津，補(bǔ)而不滯。另一方面通利血脈有助于下焦陰邪的排出。

山茱萸為《本經(jīng)》中品其味酸主入肝經(jīng)，為補(bǔ)肝之品，亦可收斂陽(yáng)氣，肝氣得養(yǎng)則可更好的發(fā)揮其輸達(dá)之性，氣機(jī)得疏且脾壅得通，可以使陰邪更好的排除，也可滋養(yǎng)筋脈，收斂腎陰可以使淡滲疏泄之品不傷腎陰，收斂腎陽(yáng)可以幫助引火歸元，防止其補(bǔ)火之品上炎使桂枝附子之力注于下焦化氣利水。

薯蕷為今之山藥為《本經(jīng)》上品可入脾肺腎三藏，補(bǔ)脾益氣，使脾運(yùn)化功能恢復(fù)，益肺腎之氣可通條水道，幫助澤瀉茯苓滲利水濕。

澤瀉和茯苓均為淡滲利濕之品，茯苓健脾利濕，升清降濁，澤瀉燥土祛濕，利水通淋。二藥合用瀉下焦之陰邪，建中焦之脾土。

牡丹皮入足厥陰肝經(jīng)可助肝之疏泄，入血分通行血脈，以疏通濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，助桂枝通行血脈，血脈通暢則濁邪易祛。

桂枝和附子是經(jīng)方中常見的2味溫陽(yáng)藥，桂枝溫通氣血助血脈的運(yùn)行，化氣利水。附子為溫陽(yáng)之要藥，黃坤載云其“走中宮而溫脾，入下焦而暖腎，補(bǔ)垂絕之火種，續(xù)斷絕之陽(yáng)根，通經(jīng)脈之寒瘀，消疝瘕之冷結(jié)?！倍幒嫌脺匮a(bǔ)腎陽(yáng)，溫化下焦之寒濕助茯苓澤瀉通利小便，溫運(yùn)脾陽(yáng)而助運(yùn)化水濕，溫通血脈助干地黃濡養(yǎng)筋脈，還可以抑制生地牡丹皮的寒性。

3 小結(jié)

本方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，八味藥物相互配合，使陰邪得除，筋脈得養(yǎng)，以達(dá)到“水去而陰不傷，扶陽(yáng)而火不升”的目的。本方治療的患者均為腎中之陰陽(yáng)原本不足，因虛而致實(shí)或有外邪入侵，以致下焦陰寒盤踞。但是由于素體虛弱不勝攻伐，所以仲景采取攻補(bǔ)兼施之法，處以丸藥緩攻緩補(bǔ)，邪祛而正不傷。此方并不專為補(bǔ)虛而設(shè)，原文中治療的疾病多為少腹膀胱之寒濕，故用茯苓澤瀉山藥等健脾利水之品，腎虛惡燥單純運(yùn)用利水之品恐重傷其陰，所以運(yùn)用生地黃山茱萸來(lái)保護(hù)腎陰不受傷害，濕為陰邪得溫則化，故用桂枝附子溫化水濕，通陽(yáng)宣痹。所以單純的認(rèn)為腎氣丸為補(bǔ)益之劑是不準(zhǔn)確的。