不規(guī)范使用阿莫西林致急性腎功能衰竭可疑病例分析

張祖鳳，雷招寶(豐城市人民醫(yī)院，江西豐城331100)

1 病例介紹

患者孫某，男，67歲，農(nóng)民。因車(chē)禍致左髖部疼痛、活動(dòng)受限，于2011年10月22日10時(shí)來(lái)我院急診。受傷時(shí)神志清楚，無(wú)昏迷、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸困難，感左腿髖部疼痛劇烈，X片示“左股骨粗隆間骨折”。右小腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)約4 cm左右的皮膚裂傷伴出血。予清創(chuàng)等對(duì)癥處理后入我院治療。體檢:T 37.3℃，P 76次/min，R 18次/min，BP 160/90 mmHg，神志清楚，急性面容，痛苦表情，營(yíng)養(yǎng)中等，檢查合作。呼吸規(guī)整，兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心律齊，心尖搏動(dòng)不彌散。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，肛門(mén)、生殖器未見(jiàn)異常，脊柱呈生理彎曲，活動(dòng)正常。左髖部呈輕微腫脹，局部壓痛明顯，可觸及骨折斷端，縱向叩擊痛陽(yáng)性，活動(dòng)受限，左下肢呈屈曲、短縮，外旋畸形。雙上肢及右下肢皮膚感覺(jué)正常，運(yùn)動(dòng)正常，肌力5級(jí)，肌張力正常。生理反射存在。骨盆無(wú)畸形，擠壓分離試驗(yàn)陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 6.36×109/L，RBC 4.03×1012/L，HB 127.8 g/L，血小板105×109/L，BUN 7.11 mmol/L，Cr 109.01 μmol/L，CO2CP 29.8 mmol/L。尿量正常。尿常規(guī)顯示:pH 6.0，其余(－)。大便常規(guī)顯示:黃軟，鏡檢(－)。既往體健，否認(rèn)有腎炎、肝炎、肺結(jié)核、高血壓、心臟病、糖尿病史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史及輸血史。給予輸液、抗炎［注射用阿莫西林鈉，哈藥集團(tuán)制藥總廠生產(chǎn)(規(guī)格:2.0 g/支)6.0 g加入0.9% 氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，qd］、支持與對(duì)癥等治療后病情穩(wěn)定。于2011年10月25日在硬膜外麻醉下行股骨粗隆間骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后X片示:骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好。繼續(xù)給予阿莫西林抗感染等治療。于2011年11月6日患者訴會(huì)陰部陣發(fā)性疼痛，排尿困難，排尿時(shí)尿道疼痛劇烈，伴有惡心、嘔吐、食欲不振、煩躁不安等。彩超顯示:膀胱內(nèi)可疑血塊。急測(cè)血Cr 612 μmol/L，BUN 41.34 mmol/L。立即予以留置導(dǎo)尿行膀胱沖洗，流出液為血性液體并伴有小血塊，24 h尿量少于400 ml，經(jīng)反復(fù)多次會(huì)陰沖洗后會(huì)陰部疼痛癥狀有所減輕，而其他癥狀未見(jiàn)改善且有進(jìn)一步加重趨勢(shì)。血Cr、BUN進(jìn)一步上升，分別達(dá)到836.94 μmol/L和43.24 mmol/L。于2011年11月8日急轉(zhuǎn)入我院腎內(nèi)科進(jìn)行急診血液透析治療，1次/d，4 h/次。當(dāng)日停用阿莫西林，改用左氧氟沙星0.4 g加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，另加用氨甲環(huán)酸和血凝酶治療，其他用藥未變。3次血透后尿量逐漸增多，24 h 3 000 ml以上，尿色微黃、清澈。停止血液透析，繼續(xù)藥物治療，11月15日復(fù)查Cr 211.43 μmol/L，BUN 10.13 mmol/L，精神尚可，食欲增強(qiáng)。2011年11月25日尿量恢復(fù)正常，復(fù)查血、尿常規(guī)和腎功能，均恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)康復(fù)科進(jìn)行骨折康復(fù)治療。

2 討論

2.1 阿莫西林致腎功能衰竭的因果關(guān)系分析 本例患者為車(chē)禍致左髖部疼痛、活動(dòng)受限，雖然骨折創(chuàng)傷可使肌組織缺血壞死，釋放大量肌紅蛋白、鉀、鈣和酸性物質(zhì)入血，肌紅蛋白入血后對(duì)腎小管管型阻塞和毒性損傷，從而發(fā)生急性腎功能衰竭綜合征［1］。本例也有這種可能，但可能與不規(guī)范使用阿莫西林關(guān)系更大，或者骨折合并不規(guī)范使用阿莫西林共同作用的結(jié)果，急性腎功能衰竭與阿莫西林的使用存在時(shí)間上的相關(guān)性。而且，國(guó)內(nèi)外已有阿莫西林致急性腎功能衰竭的報(bào)告［2～6］?；颊呒韧鶡o(wú)泌尿系統(tǒng)疾病，使用阿莫西林第14天發(fā)生排尿困難、少尿(24 h尿量少于400 ml)、Cr和BUN升高等急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)，患者術(shù)后3d Cr值連續(xù)上升，但24 h尿量基本正常，屬少尿型急性腎功能衰竭。此后，停用阿莫西林，改用左氧氟沙星，其他藥物繼續(xù)使用，同時(shí)使用止血藥物并進(jìn)行3次血液透析才使血尿停止、尿量增加、腎功能恢復(fù)。本例患者手術(shù)前一直使用阿莫西林(6.0 g、qd靜滴)，使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，并且給藥間隔、單次給藥劑量與中國(guó)藥典的規(guī)定(成人靜脈滴注劑量為0.5～1.0 g，tid或qid)［7］不符，顯然，本例急性腎功能衰竭可能與不規(guī)范使用阿莫西林(單次用藥劑量過(guò)大)有關(guān)。

2.2 阿莫西林致腎功能衰竭的機(jī)制 正常劑量與超劑量使用阿莫西林引起腎功能損害的機(jī)制可能有所不同。前一種情況可能與免疫機(jī)制有關(guān)，后一種情況可能與劑量過(guò)大、濃度過(guò)高、單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入腎臟內(nèi)的阿莫西林過(guò)多，導(dǎo)致大量藥物在腎皮質(zhì)內(nèi)積蓄，引起藥物結(jié)晶阻塞腎小管、腎盂、輸尿管，損傷泌尿道黏膜，從而出現(xiàn)腎絞痛、血尿、尿急、尿痛等，嚴(yán)重者可致急性腎功能衰竭［3～6］。

鑒于單次大劑量靜脈滴注阿莫西林有致急性腎功能衰竭的危險(xiǎn)，因此提醒臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照藥典規(guī)定［7］用藥，以免造成患者不必要的傷害。

［1］ 陸景華，徐恒旭，王建龍，等.多發(fā)骨折合并急性腎功能衰竭3例［J］.實(shí)用骨科雜志，2003，9(3):271.

［2］ 陸寧麗，顧 新.注射用阿莫西林舒巴坦鈉引起急性腎功能衰竭1例［J］.藥學(xué)實(shí)踐雜志，2009，27(4):315.

［3］ 毛 璐，李 靜，甄健存.阿莫西林致腎損害的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)回顧［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2008，10(4):256.

［4］ Labriola L，Jadoul M，Daudons M，et al.Massive amoxycillin crystalluria causing anuric acute renal failure［J］.Clin Nephrol，2003，59(6):455.

［5］ Schellie SF，Groshong T.Acute interstitial nephritis following amoxicillin overdose［J］.Mo Med，1999，96(6):209.

［6］ 李 慶，雷招寶.阿莫西林過(guò)量致急性腎衰竭［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2010，12(4):276.

［7］ 國(guó)家藥典委員會(huì).臨床用藥須知化學(xué)藥和生物制品卷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:468.