CT、MRI診斷原發(fā)性肝癌及評(píng)估其介入治療術(shù)后療效的進(jìn)展

王君東 杜 偉

大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南省大理市 671000

原發(fā)性肝癌（primary liver carcinoma，PLC）是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，位居惡性腫瘤致死原因的第二位，而經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)的患者的首選治療方法，其影像學(xué)表現(xiàn)不僅作為原發(fā)性肝癌診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)，也是TACE術(shù)后療效評(píng)估的重要手段。隨著影像學(xué)方法的多樣化及其技術(shù)手段的深入發(fā)展，影像學(xué)診斷對(duì)原發(fā)性肝癌及術(shù)后療效分析越來越準(zhǔn)確。

1 CT

應(yīng)用多種CT檢查技術(shù)可以術(shù)前診斷原發(fā)性肝癌，而依靠腫瘤內(nèi)部和周邊的碘化油沉積情況可以評(píng)價(jià)介入治療后的療效簡(jiǎn)單、直觀，是目前TACE術(shù)后隨訪的常用方法。

1.1 PLC的CT表現(xiàn) 常規(guī)CT平掃診斷肝癌，大多數(shù)肝癌呈低密度，少數(shù)可呈混合密度，病變中心壞死常有更低密度影，并發(fā)出血或者鈣化時(shí)可見病變?yōu)楦呙芏扔埃?］。CT增強(qiáng)三期掃描，動(dòng)脈期腫瘤明顯強(qiáng)化呈結(jié)節(jié)性高密度影，病灶CT值約增加大于20HU，呈均勻或不均勻強(qiáng)化，瘤灶經(jīng)肝動(dòng)脈早期攝取造影劑，瘤灶強(qiáng)化早于正常肝實(shí)質(zhì)；門脈期時(shí)因?yàn)榇罅亢性煊皠┑拈T脈血進(jìn)入正常肝實(shí)質(zhì)，肝實(shí)質(zhì)密度均勻增高，而瘤灶一方面沒有進(jìn)一步造影劑增強(qiáng)，另一方面血流速度較快，所以瘤灶CT值快速下降；延遲期腫瘤密度進(jìn)一步下降［5］。螺旋CT增強(qiáng)動(dòng)態(tài)掃描的時(shí)間密度曲線呈速升速降型表現(xiàn)，表現(xiàn)腫瘤“快進(jìn)快出”的影像學(xué)特點(diǎn)，這種特異性影像表現(xiàn)也符合肝癌主要供血血管為肝動(dòng)脈［6］。

1.2 CT對(duì)肝癌介入治療后療效的評(píng)價(jià) 介入治療后，由于碘油沉積于腫瘤病灶內(nèi)及其周圍，利用碘油的沉積情況可以顯示治療前、后肝內(nèi)病灶大小和數(shù)量的變化、碘油沉積形式、門脈受累以及周圍臟器轉(zhuǎn)移情況，碘油沉積越濃密、均勻，腫瘤壞死率越高，而無碘油沉積或沉積較少的區(qū)域腫瘤存活率高。CT平掃可反映瘤體治療后的變化情況，如液化、壞死、囊變、纖維化、有無存活瘤組織及新發(fā)病灶等，而雙期增強(qiáng)掃描可進(jìn)一步明確平掃所見，并能反映殘瘤組織及新發(fā)病灶的血液供應(yīng)情況。動(dòng)脈期時(shí)病灶明顯強(qiáng)化，表明存活瘤組織的殘存腫瘤血管部分再通和（或）大量側(cè)支循環(huán)形成，須繼續(xù)對(duì)瘤體做出進(jìn)一步處理，如作肝動(dòng)脈和（或）側(cè)支動(dòng)脈的化療栓塞治療。如果門靜脈期存活瘤組織進(jìn)一步明顯強(qiáng)化，表明可能還有門靜脈參與供血，此時(shí)可經(jīng)門靜脈途徑對(duì)其治療。如果雙期增強(qiáng)存活瘤組織無明顯強(qiáng)化，表明腫瘤血管基本無再通，側(cè)支循環(huán)少，門靜脈很少參與供血，此時(shí)如果肝癌治療后繼續(xù)作常規(guī)化療栓塞治療，療效極不理想，可選擇經(jīng)皮肝穿無水酒精注射治療［7］。

但是由于碘油本身的高密度背景以及所產(chǎn)生的偽影，大大影響了對(duì)腫瘤殘存的判斷。有時(shí)CT上碘油的沉積區(qū)與PLC壞死的范圍不完全吻合，而且碘油的密度越高，與CT增強(qiáng)上成活的腫瘤強(qiáng)化灶越易混淆，干擾CT對(duì)其療效的評(píng)判。碘油沉積致密區(qū)域內(nèi)可能有存活腫瘤；而增強(qiáng)掃描門靜脈期強(qiáng)化病灶可能為炎性肉芽組織。

1.3 CT灌注成像技術(shù)對(duì)肝癌介入治療前、后的血供評(píng)價(jià) CT灌注是反應(yīng)單位時(shí)間內(nèi)每像素或體素內(nèi)對(duì)比劑濃度的變化，通過HAP、HPP、TLP及HPI等灌注功能圖像可直接反映局部組織的血供狀態(tài)及其血液動(dòng)力學(xué)改變等功能變化并且可以提供精確的解剖學(xué)信息［8］。段光峰等［9］通過實(shí)驗(yàn)研究表明，肝癌組織TACE術(shù)后的HPA值較術(shù)前減小，表明TACE術(shù)可以部分甚至完全阻斷腫瘤區(qū)的動(dòng)脈血供，HPI值仍舊高于正常肝臟組織，說明腫瘤殘留區(qū)的動(dòng)脈血供仍比正常肝臟組織豐富，可能是由于側(cè)支循環(huán)的建立。周軍等［10］對(duì)不同血供類型的肝癌TACE術(shù)后CT灌注成像分析證明，對(duì)腫瘤區(qū)血供的判斷，灌注成像較增強(qiáng)掃描更加準(zhǔn)確，并可以判斷出腫瘤殘留區(qū)的血供類型，從而確定進(jìn)一步治療的方案。

2 MRI

MRI對(duì)軟組織的分辨力優(yōu)于CT，對(duì)病灶出血，液化壞死，脂肪變性及腫瘤區(qū)血供情況診斷更明確，MRI平掃就可以顯示病灶的血管情況［11］，而CT必須進(jìn)行增強(qiáng)掃描才可以觀察。

2.1 MRI對(duì)PLC的診斷 MRI分平掃和增強(qiáng)，快速動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是目前診斷原發(fā)性肝癌的重要手段。MRI平掃腫瘤區(qū)在T1WI呈等、低信號(hào)，在T2WI表現(xiàn)不均勻高密度或稍高密度，某些學(xué)者將這種信號(hào)稱為“癌樣信號(hào)”［12］；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（dynamic enhance magnetic resonance imaging，DEMRI）序列，動(dòng)脈期呈高信號(hào)，門脈期呈低或等信號(hào)，延遲期表現(xiàn)為等信號(hào)。DEMRI與常規(guī)SE序列結(jié)合診斷原發(fā)性肝癌的準(zhǔn)確率達(dá)91.90%，顯著優(yōu)于常規(guī)SE序列。

2.2 MRI對(duì)肝癌TACE術(shù)后療效的評(píng)價(jià) 由于碘油在MRI上不產(chǎn)生信號(hào)，相對(duì)于CT，MRI影像更好的排除了碘油的影響，對(duì)腫瘤組織殘留及壞死的顯示更為清晰［13］。肝癌組織術(shù)后病理成分上主要為凝固性壞死或者玻璃樣變，主要表現(xiàn)為組織失水，所以在MRI上腫瘤壞死的表現(xiàn)較為一致，在T1WI和T2WI上均為低信號(hào)，而殘留腫瘤組織在T2WI上仍為高信號(hào)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能做出更加準(zhǔn)確的診斷，腫瘤殘留區(qū)動(dòng)脈期即通過供血血管攝取對(duì)比造影劑而呈高信號(hào)，腫瘤壞死區(qū)則全程無增強(qiáng)。對(duì)于某些不典型表現(xiàn)，目前MRI鑒別診斷尚欠佳，例如某些殘留腫瘤門脈期及延遲期亦有增強(qiáng)，某些乏血供的殘留灶動(dòng)脈期無強(qiáng)化等。肝癌行TACE術(shù)后可形成纖維性包膜，包膜對(duì)限制腫瘤的生長(zhǎng)、側(cè)支循環(huán)的建立有很重要的作用，并且能促使腫瘤的縮小。袁雁雯［14］等研究表明腫瘤壞死區(qū)的包膜顯示率為68.7%，而殘留腫瘤的包膜僅為9.52%，且多不完整。因此，判斷包膜的形成和是否完整對(duì)肝癌TACE術(shù)后療效的評(píng)價(jià)更為準(zhǔn)確。

2.3 MRI功能成像的應(yīng)用 磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是依據(jù)組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)狀態(tài)來間接觀察組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞功能的變化。DWI可以提供DWI圖像、ADC值、ADC圖像，既可以提供組織不同信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察，又能通過ADC值進(jìn)行量化分析，具有形態(tài)和功能雙重成像的特點(diǎn)。能對(duì)肝癌TACE術(shù)后各組織進(jìn)行準(zhǔn)確的療效評(píng)價(jià)［15］。

原發(fā)性肝癌組織ADC值一般較低，主要由于腫瘤組織內(nèi)細(xì)胞密度較高、細(xì)胞間隙縮小、核漿比值增高等原因，致水分子運(yùn)動(dòng)受限。TACE術(shù)后，腫瘤凝固壞死組織ADC值不同程度的增高，這是因?yàn)榈饣蛯?duì)血管的栓塞使腫瘤組織缺血、缺氧，另一方面化療藥物的慢性細(xì)胞毒作用也導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞破裂、崩解，以上因素使大量細(xì)胞內(nèi)液外漏及細(xì)胞間隙增大，導(dǎo)致水分子自由運(yùn)動(dòng)加劇。有文獻(xiàn)表明腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，ADC值的改變?cè)缬赥1WI、T2WI信號(hào)改變，甚至早于組織學(xué)改變［16］。DWI可以定性TACE術(shù)后各組織成分，從而早期檢測(cè)出腫瘤復(fù)查及其殘留。

3 討論

目前對(duì)肝癌TACE術(shù)后的療效評(píng)估主要依靠影像學(xué)手段，如CT、MRI等。CT掃描病灶區(qū)的碘油沉積情況是目前肝癌TACE術(shù)后療效評(píng)估最常用的方法，可以顯示碘油的沉積形式、病灶數(shù)目等。通過與病理學(xué)的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)碘油沉積的越均勻、濃密，療效越佳［17］。但是由于碘油本身的高密度會(huì)產(chǎn)生偽影，以及再生的肉芽組織的影響，CT掃描時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。MRI主要通過壞死組織及殘瘤組織在T1WI與T2WI上的不同表現(xiàn)及對(duì)殘留腫瘤組織包膜的診斷能更為準(zhǔn)確的判斷TACE術(shù)后殘瘤組織的存在及位置。而田野等［18］的研究結(jié)果表明CT評(píng)估殘瘤的準(zhǔn)確率為90.32%，而MRI的準(zhǔn)確率則為95%，張?zhí)熘龋?9］研究認(rèn)為CT、MRI與病理診斷對(duì)比的符合率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MRI要明顯高于CT。所以對(duì)肝癌TACE術(shù)后療效的評(píng)估應(yīng)首選MRI檢查。

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