X線立體定位在乳腺觸診陰性病變中的臨床應(yīng)用

劉鳳梅(綜述)，龔柳燕，湯 發(fā)(審校)

(廣西桂林市中醫(yī)醫(yī)院放射科，廣西桂林541001)

乳腺癌發(fā)病率逐年上升，已成我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一。要提高乳腺癌患者的生存率及生存質(zhì)量，關(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)乳腺癌的早診斷、早治療［1］。乳腺X線攝影是乳腺癌早期診斷最可靠、最有效的影像檢查方法［2］。隨著乳腺癌普查的開展及乳腺影像技術(shù)的發(fā)展，越來越多的臨床觸診陰性乳腺病變被發(fā)現(xiàn)。由于臨床無法觸及，造成術(shù)中尋找病灶困難，甚至不易找到病灶而造成漏治，如何準(zhǔn)確定位、活檢這些病灶并明確其性質(zhì)成為確定治療方案的關(guān)鍵［3］。

1 X線立體定位的研究進(jìn)展

乳腺觸診陰性病變的X線定位最初是為了指導(dǎo)外科醫(yī)師手術(shù)切取活檢或切除病變而應(yīng)運(yùn)而生的。X線立體定位裝置出現(xiàn)以前，曾有西門子鉬鈀X線乳房攝片機(jī)帶有一個(gè)鏤孔加壓板，加壓板上有橫坐標(biāo)1、2、3、4、5，縱坐標(biāo)有 A、B、C 共 15 個(gè)孔，攝片后利用病變位于坐標(biāo)值對(duì)應(yīng)的孔，選擇進(jìn)針的位置進(jìn)針，這種方法不能準(zhǔn)確計(jì)算出病變的深度，需要根據(jù)乳腺側(cè)位片來估計(jì)。1971年，Price和Butler提出用立體定位法定位乳腺病變［4］。20世紀(jì)80年代后，乳腺立體定位廣泛應(yīng)用于臨床，有意大利IMS公司生產(chǎn)的Giotto高頻鉬靶乳腺機(jī)和立體定位儀，有美國Hologic公司生產(chǎn)的數(shù)字乳腺X線攝影機(jī)(Selenia)和配套的三維立式穿刺設(shè)備，有美國GE公司Heahhcare Senographe DS全數(shù)字化平板乳腺攝影機(jī)及配套定位系統(tǒng)等，這些定位系統(tǒng)準(zhǔn)確性好，創(chuàng)傷小，敏感性或特異性高;缺點(diǎn)是成本較高，國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院開展此項(xiàng)技術(shù)。目前國內(nèi)只有幾款乳腺機(jī)，還沒有國產(chǎn)的立體定位儀。定位用的導(dǎo)絲有德國寶雅公司生產(chǎn)的單鉤導(dǎo)絲定位針、德國Bard公司及美國巴德公司生產(chǎn)的雙鉤導(dǎo)絲定位針。現(xiàn)在有的醫(yī)院已開展了X線立體定位配置真空輔助旋切活檢(麥默通)技術(shù)，可以在 X線立體定位下把病灶切除。

2 X線立體定位的適應(yīng)證

乳腺觸診陰性病變在鉬鈀片上通常顯示為:①成簇細(xì)小鈣化。因?yàn)槿橄賰?nèi)單純簇狀鈣化是乳腺癌早期一個(gè)重要的甚至是唯一的征象。②不規(guī)則局限性密度增高影或內(nèi)伴有鈣化灶。③星芒狀結(jié)構(gòu)紊亂。④邊界不清致密結(jié)節(jié)影。⑤復(fù)查攝片原病灶密度增高或短期內(nèi)病灶范圍擴(kuò)大者或出現(xiàn)鈣化。⑥新出現(xiàn)邊界清楚的孤立小腫塊。⑦乳腺局部結(jié)構(gòu)變形、不對(duì)稱，如結(jié)構(gòu)向某處集中或腺體邊緣殘缺凹陷［4］。X線立體定位適用于具有以上任何一種可疑惡性征象的病變。

3 X線立體定位的操作方法及應(yīng)注意的問題

桂林市中醫(yī)醫(yī)院使用美國GE公司Heahhcare Senographe DS全數(shù)字化平板乳腺攝像機(jī)及配套立體定位系統(tǒng)，導(dǎo)絲美國巴德公司乳腺雙鉤導(dǎo)絲定位針。拍攝患側(cè)乳腺頭尾位(CC位)和內(nèi)外側(cè)位(ML)片，確定病灶位置。定位時(shí)患者取坐位，讓患者坐舒適，將加壓框壓迫板固定病灶于定位窗中，拍攝定位片(若需定位的病灶不在定位窗的中心，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整)。先垂直于壓迫板攝一張片，然后移動(dòng)X線球管各攝左、右15°片一張，應(yīng)用計(jì)算機(jī)計(jì)算出定位針到目標(biāo)靶點(diǎn)病灶的三維坐標(biāo)值(X、Y、Z)，并將坐標(biāo)值傳輸?shù)蕉ㄎ辉O(shè)備，將定位針架移至計(jì)算的目標(biāo)靶點(diǎn)位置。對(duì)穿刺部位的皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，以1%利多卡因在穿刺點(diǎn)部位進(jìn)行局部麻醉。將定位針垂直刺向靶點(diǎn)，旋進(jìn)皮膚至Z值，差值為－5～－10 mm(由乳房致密程度決定)。進(jìn)針后拍攝左、右15°立體定位片各一張，確定病灶與定位針的位置，確認(rèn)定位滿意后，按臨床要求選用定位方法，包括術(shù)前定位美蘭染色、術(shù)前定位放置導(dǎo)絲、術(shù)前定位美藍(lán)染色加放置導(dǎo)絲、定位穿刺活檢術(shù)、定位下真空輔助旋切活檢(麥默通)。桂林市中醫(yī)醫(yī)院使用術(shù)前定位美藍(lán)染色加放置導(dǎo)絲，按要求進(jìn)針，拔出針芯，注入0.5 mL美藍(lán)，拔出定位針后進(jìn)定位導(dǎo)絲針，拔出針套，末端帶雙鉤導(dǎo)絲留在病灶處，再拍攝左、右15°立體定位片各一張，確定針尖穿過目標(biāo)病灶且在5 mm范圍內(nèi)，則定位成功。釋放加壓板，用無菌紗布包扎固定皮膚外鋼絲，垂直于穿刺定位角度常規(guī)攝質(zhì)檢片，為手術(shù)醫(yī)師提供針尖位置，并告知進(jìn)針路徑及定位的深度。手術(shù)醫(yī)師在定位鋼絲的引導(dǎo)下將鉤住的病灶及鋼絲完整切除，所切除的標(biāo)本再行攝片，明確病灶及鋼絲是否完整切除，將標(biāo)本病灶做定位標(biāo)記(如放置金屬針頭)送病理科做病理檢查以明確診斷［5］。

操作中應(yīng)注意的問題:①定位時(shí)向患者介紹定位操作過程，擺體位時(shí)盡量讓患者舒適，操作者主動(dòng)與患者談心，分散其注意力，同時(shí)熟練操作縮短定位時(shí)間，可避免患者出現(xiàn)恐慌及迷走神經(jīng)反應(yīng)等并發(fā)癥。②進(jìn)針路徑應(yīng)選擇皮膚與病灶間最短距離;對(duì)于鈣化較多而分散的病例，應(yīng)選擇相對(duì)集中成簇的區(qū)域作目標(biāo)點(diǎn)。③進(jìn)針方向要與胸壁平行以免穿刺針插入胸腔引起氣胸。④穿刺定位成功后，予以固定，在患者的搬運(yùn)及手術(shù)中嚴(yán)禁牽拉標(biāo)記鋼絲，以免標(biāo)記移位而使標(biāo)記失敗。⑤切除乳腺組織標(biāo)本一定要再攝片，并與原片對(duì)照，目的是了解是否完全切除可疑病灶和金屬導(dǎo)絲是否完全被取掉，并為病理科醫(yī)師提示病灶的準(zhǔn)確位置。⑥防止出血、感染、切口延遲愈合等并發(fā)癥［6］。

4 X線立體定位臨床應(yīng)用及定位意義

有資料表明，30%～50%的乳腺癌伴有微鈣化，對(duì)于4%～10%的病例，鈣化是診斷乳腺癌的唯一陽性征象［7］。國外有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺X線攝影普查表明，2%～4%的正常人群有臨床不可觸及的乳腺微小病灶，其中20%～30%為惡性［8］。早期乳腺癌往往沒有任何不適癥狀或體征，但通過X線檢查可以發(fā)現(xiàn)病灶處有結(jié)構(gòu)扭曲，不對(duì)稱致密影或鈣化等乳腺癌可疑征象。手術(shù)活檢被認(rèn)為是診斷乳腺隱匿性觸診陰性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是診斷乳腺微小病變的理想方法，是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的有效措施，安全性高，并發(fā)癥少，為愈來愈多的患者所接受［9］。如何把觸診陰性乳腺病變準(zhǔn)確地切除病檢是困擾外科醫(yī)師的一個(gè)難題，目前公認(rèn)X線立體定位是幫助外科醫(yī)師準(zhǔn)確找到病灶的有效方法。立體定位技術(shù)能夠滿足乳腺微創(chuàng)治療及女性對(duì)保持乳房外形完整性的要求，因其最大的優(yōu)勢在于早期、微創(chuàng)確診乳腺癌，而得到越來越廣泛的應(yīng)用［10］。

X線立體定位引導(dǎo)下各種定位方法的意義:①術(shù)前定位美藍(lán)染色，能幫助外科醫(yī)師準(zhǔn)確找到病灶，因手術(shù)時(shí)間長，美藍(lán)擴(kuò)散，現(xiàn)在較少應(yīng)用。②術(shù)前定位放置導(dǎo)絲是近年來開展的診斷早期乳腺癌新技術(shù)，是X線引導(dǎo)下可視的定位技術(shù)，可準(zhǔn)確判定病灶位置并以導(dǎo)絲定位，引導(dǎo)術(shù)者快速找到病灶，將病灶準(zhǔn)確切除，且導(dǎo)絲尖端即位于病變核心，病理取材精準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確率提高［11］。最近點(diǎn)穿刺使導(dǎo)絲定位手術(shù)切檢可以直接沿導(dǎo)絲建立手術(shù)通道，避免了以往另行判斷確定手術(shù)切口的弊端，使手術(shù)對(duì)鄰近正常乳腺組織損傷減少到最?。?2］。③術(shù)前定位美藍(lán)染色加放置導(dǎo)絲，不僅能引導(dǎo)外科醫(yī)師快速找到病灶，且可確定導(dǎo)絲是否位于病灶內(nèi)，導(dǎo)絲有無移位，起著美藍(lán)定位及導(dǎo)絲定位雙保險(xiǎn)的作用。④定位穿刺活檢術(shù)，X線立體定位細(xì)針引導(dǎo)活檢是診斷不可觸及的乳腺病變的金標(biāo)準(zhǔn)方法，可能因取出的組織量少，有穿刺活檢假陰性或低估的問題，顯示為導(dǎo)管內(nèi)癌的病例，經(jīng)手術(shù)活檢后有52%診斷為浸潤性乳腺癌［13-14］。⑤定位下真空輔助旋切活檢(麥默通)，既避免了開放手術(shù)對(duì)乳腺微小病變定位困難的問題，又避免了核心針穿刺活檢假陰性較高的問題，實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)切檢方法無法達(dá)到的準(zhǔn)確度，且創(chuàng)傷小，組織標(biāo)本最大的優(yōu)點(diǎn)，能把病灶切除并病檢，是診斷T0期乳腺癌的較好方法［15-17］。此方法的局限性是手術(shù)中病灶組織無法完整取出(只能分次旋切成條索狀)，不利于測量病灶的真實(shí)范圍［18］，也存在促進(jìn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的嫌疑［19］。另外，手術(shù)針道的處置也會(huì)對(duì)二次手術(shù)的手術(shù)方式、切口設(shè)計(jì)等產(chǎn)生一定的影響［20］。

國內(nèi)近期研究建議對(duì)于不可觸及的乳腺病變首選乳腺X線攝影引導(dǎo)下導(dǎo)絲立體定位手術(shù)活檢［21-23］，其原因是:①定位活檢解決了長期以來外科醫(yī)師對(duì)乳腺觸及陰性病灶術(shù)中精確定位困難的問題，在減少組織的損傷方面也取得了良好的效果。②由于定位準(zhǔn)確，解決了外科盲目手術(shù)切除或穿刺活檢假陰性的問題，使病理切檢更方便、正確，提高診斷率。同時(shí)因?yàn)榛顧z手術(shù)能夠切除整個(gè)病變，所以對(duì)具有手術(shù)指征的病灶，診斷治療一次性完成。③由于切除范圍的減少，對(duì)乳房外形的影響減小，提高了外科手術(shù)的外觀效果，為臨床進(jìn)一步開展保乳手術(shù)奠定了基礎(chǔ)，且活檢病理與術(shù)后病理符合率較高，提高了患者的治療質(zhì)量和愈后生活質(zhì)量［24］。

5 小結(jié)

X線立體定位對(duì)乳腺深部觸不到腫塊及微小病灶具有重要的手術(shù)指導(dǎo)價(jià)值［25］。近年來B超下定位發(fā)展較快，國內(nèi)近期研究建議對(duì)于乳腺觸診陰性病變首選數(shù)字乳腺X線攝影引導(dǎo)下導(dǎo)絲立體定位手術(shù)活檢［23］。X線立體定位是臨床常用的方法，定位導(dǎo)絲輔助臨床觸診陰性乳腺病灶活檢術(shù)是一種簡單、準(zhǔn)確、安全及實(shí)用的方法，能夠使得一些臨床觸診陰性的乳腺病患者得到及時(shí)診治，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了病灶切除率及病理診斷率，值得在臨床推廣。不但有利于觸診陰性的乳腺癌的早期診斷，還可以解除患者的思想負(fù)擔(dān)，值得廣泛推廣應(yīng)用。

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