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    陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育在多囊卵巢綜合征治療中的臨床應(yīng)用

    2012-12-09 04:52:13潔,凌
    醫(yī)學(xué)綜述 2012年20期
    關(guān)鍵詞:羅米芬卵泡直徑

    戴 潔,凌 靜

    (東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院婦科,江蘇江陰214400)

    多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是育齡期婦女常見的內(nèi)分泌紊亂疾病,是無排卵性不孕的主要原因之一,其發(fā)生率為5%[1]。目前對于PCOS的治療主要是藥物誘導(dǎo)排卵治療,臨床常用的藥物有克羅米芬、來曲唑、人尿促性腺激素(human menopausal gonadotropin,HMG)及卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,F(xiàn)SH),藥物誘導(dǎo)排卵過程中,需要進(jìn)行卵泡發(fā)育情況的監(jiān)測。而陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育已廣泛應(yīng)用于臨床不孕不育的治療中,它能直接觀察卵泡生長情況、排卵和子宮內(nèi)膜周期變化。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2010年6月至2012年1月來我院婦科不孕不育門診就診的PCOS患者92例,其中年齡20~37(28±4)歲,初潮年齡11~16歲,不孕年限1~10年。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2003年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)和美國生殖醫(yī)學(xué)會(huì)在鹿特丹會(huì)議上推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。全部對象均無全身疾病,輸卵管造影提示通暢,均經(jīng)檢查排除男性不育因素。

    1.2 儀器 飛利浦M2540A型超聲儀,陰道探頭頻率5MHz。

    1.3 方法

    1.3.1 促排卵治療 臨床治療時(shí)間從月經(jīng)周期第4~5天開始,陰道超聲監(jiān)測雙側(cè)卵巢內(nèi)未見直徑>10 mm的卵泡,首選采用克羅米芬促排卵,治療開始量為50 mg/d,每日1次,連服5 d,周期第8天起服戊酸雌二醇2 mg/d。如無優(yōu)勢卵泡發(fā)育者,可增加克羅米芬劑量至100~150 mg/d,一般不超過6個(gè)排卵周期;其次,對于多個(gè)卵泡發(fā)育,克羅米芬抵抗,或內(nèi)膜受克羅米芬影響較明顯者,采用來曲唑促排卵,劑量2.5 mg/d×5 d,自月經(jīng)周期或撤退性出血第4~5天開始,周期第11天開始陰道超聲監(jiān)測,如無優(yōu)勢卵泡發(fā)育者,可增加來曲唑劑量至5 mg/d,雖然目前無致胎兒畸形的報(bào)道,但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明其具有胚胎毒性,在用藥前需充分告知患者,做到知情同意。再次,對于上述兩種方法均無效的情況下采用HMG(HMG含促卵泡素75 U和黃體生成素75 U)直接作用于卵巢受體,促進(jìn)卵細(xì)胞生長,對宮頸黏液和子宮內(nèi)膜影響不明顯,但單用HMG治療用量較大,費(fèi)用較高,并且發(fā)生卵巢過度刺激綜合征概率也高。故多采用HMG聯(lián)合克羅米芬或來曲唑促排卵治療,從月經(jīng)第4、6、8、10天起開始肌內(nèi)注射HMG,75 U/d,隔日注射1次,同時(shí)于月經(jīng)第4~8天口服克羅米芬50 mg/d或來曲唑2.5 mg/d,周期第11天開始陰道超聲監(jiān)測,若無優(yōu)勢卵泡生長,可酌情增加HMG的用量。最后,對于上述一、二線藥物誘導(dǎo)排卵至少6個(gè)周期以上無效或失敗者,嘗試使用FSH,一般從月經(jīng)周期第3天起肌內(nèi)注射FSH 37.5~75.0 U/d × (10~14)d,陰道超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有1枚卵泡直徑≥10 mm,則FSH維持原劑量,動(dòng)態(tài)監(jiān)測卵泡生長;如無優(yōu)勢卵泡生長,則增加促性腺激素劑量37.5 U/d×7 d,如此每7天為一個(gè)增加劑量周期,直至卵泡發(fā)育直徑≥18 mm。

    1.3.2 陰道超聲監(jiān)測 患者排空膀胱,仰臥位。陰道探頭經(jīng)陰道掃查盆腔。監(jiān)測內(nèi)容包括子宮大小、位置、形態(tài)、內(nèi)膜厚度、雙側(cè)卵巢大小、卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目,對卵泡大小測量統(tǒng)一按最大切面取長、寬兩個(gè)數(shù)值的平均值[3]。測量內(nèi)膜的厚度要參照卵泡的直徑,測量兩側(cè)基膜之間的總厚度。服用促排卵藥物后5~7 d(或月經(jīng)周期第12天)開始陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育及內(nèi)膜情況。①如卵泡直徑在10 mm以下,3~4 d監(jiān)測;②如卵泡直徑>14 mm,隔天監(jiān)測;③如卵泡直徑>16 mm,每天監(jiān)測;④卵泡直徑18~20 mm時(shí)注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)6000~10 000 U,48 h 后監(jiān)測卵泡是否破裂。如發(fā)現(xiàn)卵泡消失或卵泡皺縮,后陷凹有積液,提示已排卵。如HCG注射后48 h陰道超聲監(jiān)測卵泡不能破裂塌陷者,為黃素化卵泡不破裂綜合征。排卵以后給予黃體酮常規(guī)治療,14 d后查血HCG,以確定是否懷孕,懷孕后繼續(xù)用黃體酮治療。

    2 結(jié)果

    PCOS患者92例均于月經(jīng)第3天常規(guī)掃查子宮、雙側(cè)卵巢,若雙側(cè)卵巢見直徑>10 mm的卵泡,則取消促排卵周期,給予達(dá)英-35,每日1片口服(每片中含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg和炔雌醇0.035 mg),直至殘余卵泡消失,再給予促排卵治療。若雙側(cè)卵巢未見直徑>10 mm的卵泡,則給予促排卵治療。結(jié)果281次促排卵周期中,有排卵168次,占59.8%。有妊娠32例,占19.0%,稽留流產(chǎn)6例。未破裂卵泡黃素化31例,占11.0%,未見優(yōu)勢卵泡63例,因優(yōu)勢卵泡發(fā)育≥3個(gè)而取消周期19例。出現(xiàn)輕度卵巢過度刺激綜合征4例。

    3 討論

    卵泡的正常生長受卵巢自身功能和下丘腦-垂體-卵巢軸以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的復(fù)雜影響。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可導(dǎo)致排卵障礙。PCOS是一種導(dǎo)致育齡女性無排卵性不孕的內(nèi)分泌性疾病,藥物誘導(dǎo)排卵是治療PCOS的主要方法,而在藥物誘導(dǎo)排卵過程中,需嚴(yán)密監(jiān)測卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜情況,指導(dǎo)患者同房或人工受精,從而獲得有效的治療。

    陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育優(yōu)于腹部超聲。陰道探頭更接近盆腔組織,陰道超聲比腹部超聲能更清楚顯示子宮、卵巢的圖像,且受檢者無需充盈膀胱,不受肥胖及盆腔器官位置的影響,具有操作簡單、方便、安全有效、可連續(xù)監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)超聲圖像特征,判斷有無卵泡發(fā)育、卵泡是否發(fā)育成熟、是否排卵以及子宮內(nèi)膜發(fā)育情況,為臨床對癥治療提供可靠依據(jù)。PCOS的卵泡發(fā)育具有以下特點(diǎn):①有多個(gè)5~8 mm的小卵泡,優(yōu)勢卵泡選擇障礙;②無排卵;③小卵泡大量累積;④卵巢增大呈多囊性改變。所以,對于PCOS治療,多采用以藥物誘導(dǎo)排卵為主的綜合治療。一般情況下,優(yōu)勢卵泡生長速度為1~2 mm/d。近排卵期前的卵泡生長速度可達(dá)3~4 mm/d[4]。所以,在卵泡直徑 14~16 mm 時(shí),需隔日監(jiān)測,卵泡直徑≥16 mm時(shí),需每日監(jiān)測,當(dāng)卵泡直徑≥18 mm即為成熟卵泡,促排的卵泡還要大一點(diǎn),即卵泡直徑需達(dá)20~25 mm。迫近排卵時(shí)正常成熟的優(yōu)勢卵泡的聲像圖具有以下特征[5]:①卵泡最大直徑18~25mm;②卵泡外形飽滿呈圓形或橢圓形,內(nèi)壁薄而清晰,張力高;③卵泡位于卵巢邊緣,且一側(cè)無卵巢組織覆蓋,并向外突出。當(dāng)卵泡直徑≥18 mm或者尿黃體生成素陽性,給予肌內(nèi)注射HCG 6000~10 000 U,以達(dá)到促進(jìn)卵子最后成熟及排出。排卵多在注射HCG 36~40 h內(nèi)出現(xiàn)。已排卵的超聲征象[5]:80%卵泡消失,數(shù)小時(shí)內(nèi)卵泡可明顯變小,卵泡壁塌陷,形態(tài)不規(guī)則,壁厚,卵泡內(nèi)見密度較高的光點(diǎn),邊緣不連續(xù),或呈鋸齒狀,有血體,20%排卵后出現(xiàn)子宮直腸陷凹積液。卵泡未排的超聲征象:預(yù)計(jì)排卵日未排卵,卵泡持續(xù)增大,而出現(xiàn)囊壁增厚,張力減小,內(nèi)部出現(xiàn)散在稀疏點(diǎn)狀或網(wǎng)狀回聲,囊泡由透聲較好的無回聲暗區(qū)漸漸變?yōu)椴痪鶆虻牡突芈?,?nèi)膜厚度多>7 mm,形態(tài)呈單一線征或三線征。通過本次臨床研究首先發(fā)現(xiàn),正確掌握肌內(nèi)注射HCG的時(shí)機(jī)非常重要,過早使用HCG,卵泡顆粒細(xì)胞上的黃體生成素受體不豐富,不能對HCG做出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng),過遲使用HCG,卵子可能已過了最適當(dāng)?shù)氖芫珪r(shí)機(jī)[6]。本組病例以卵泡直徑20 mm左右、尿黃體生成素陽性為最佳給藥時(shí)間,并獲得了較高的排卵率及妊娠率。如果在肌內(nèi)注射HCG后48 h陰道超聲監(jiān)測卵泡未能破裂而塌陷者,為未破裂卵泡黃素化綜合征,一般連續(xù)兩個(gè)以上周期發(fā)生,方可確診。其次,在治療中還需注意子宮內(nèi)膜的厚度及形態(tài)。正常子宮內(nèi)膜超聲征象:排卵前呈三線征,排卵后呈均質(zhì)征,透生增強(qiáng)。由于克羅米芬有輕微的抗雌激素作用,會(huì)影響宮頸黏液的性質(zhì)以及子宮內(nèi)膜的厚度形態(tài),從而影響精子的穿透及受精卵的著床。因此,在月經(jīng)周期第8天起口服戊酸雌二醇2 mg/d,如果注射HCG日子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm,加服戊酸雌二醇,每日4~6 mg,增加子宮內(nèi)膜的厚度,改善子宮內(nèi)膜的形態(tài),從而提高子宮內(nèi)膜的容受性。本組病例觀察到子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm,妊娠率明顯下降,這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。再次,在促排卵過程中,若無卵泡成熟,可在下一次促排卵周期加大用藥劑量或改用其他促排卵方案。最后,當(dāng)超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢卵泡≥3個(gè),卵巢直徑≥5 cm,雌二醇濃度>1000 ng/L,伴有輕度腹脹、惡心嘔吐等癥,應(yīng)停用HCG,取消本周期,以防止多胎妊娠及出現(xiàn)卵巢過度刺激。這與文獻(xiàn)報(bào)道[7]超聲在預(yù)防卵巢過度刺激中具有較高價(jià)值的結(jié)論相一致。

    總之,在PCOS誘導(dǎo)排卵治療過程中,陰道超聲動(dòng)態(tài)觀察卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜情況,為臨床使用促排卵藥物的時(shí)機(jī)與劑量提供指導(dǎo)信息;能較準(zhǔn)確地預(yù)測排卵時(shí)間,提高受孕率;能夠有效地減少多胎妊娠及卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生。故陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育是目前PCOS促排卵治療中首選的監(jiān)測排卵方法。

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