胃食管反流病臨床診斷方法的最新進展

李俊南(綜述)，劉純倫(審校)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400016)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃內(nèi)容物反流入食管引起的不適癥狀，可伴食管黏膜的損傷和(或)其他并發(fā)癥狀，分為非糜爛性反流病、糜爛性食管炎、Barrett食管，是常見的上消化道疾病，在西歐及北美的發(fā)病率為10%～20%［1］，近幾年，在亞洲地區(qū)的發(fā)病率也有顯著上升［2］。GERD患者長期受到反流、燒酌感等癥狀的影響，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重?fù)p害，且復(fù)發(fā)率高，需長期維持治療，給患者帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前臨床診斷GERD的方法較多，現(xiàn)就GERD的臨床診斷方法的最新進展予以綜述。

1 上消化道內(nèi)鏡檢查

上消化道內(nèi)鏡檢查是診斷GERD的重要檢測手段，其發(fā)現(xiàn)食管黏膜破損的特異性極高，并可以根據(jù)鏡下病變情況對糜爛性食管炎進行臨床分級，制訂治療方案及療程，且有助于確定糜爛性食管炎有無并發(fā)癥和合并癥，如食管裂孔疝、食管炎性狹窄、黏膜隆起病變、消化性潰瘍、食管癌及胃癌等。上消化道內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)疑似食管化生的食管病變，如齒狀線上方橘紅色島狀、舌形黏膜，結(jié)合組織學(xué)檢查可診斷Barrett食管。對于非糜爛性反流病有典型癥狀的患者，尤其強調(diào)內(nèi)鏡檢查結(jié)果陰性，結(jié)合癥狀反流相關(guān)性證據(jù)可做出診斷［3］。在GERD的診斷中，普通內(nèi)鏡是基礎(chǔ)性檢查，對于有典型反流癥狀的中老年患者和(或)合并警報癥狀應(yīng)為首選。

近年來，出現(xiàn)了各種新顯像模式的新型內(nèi)鏡，包括放大內(nèi)鏡、智能色素內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡等，鏡下組織結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)顯示更清晰，可發(fā)現(xiàn)食管黏膜存在炎癥時上皮內(nèi)毛細(xì)血管襻的延長、擴張、數(shù)量增多、扭曲及基底細(xì)胞的肥大等現(xiàn)象［4-5］，共聚焦激光顯微內(nèi)鏡黏膜成像可將活體細(xì)胞顯像擴大1000倍，顯像可深入表皮下250 μm，近期一個小樣本研究［6］發(fā)現(xiàn)，共聚焦激光顯微內(nèi)鏡可測量非糜爛性反流病患者食管黏膜表皮和毛細(xì)血管襻之間的距離，該距離可能有助于非糜爛性反流病的診斷。新型內(nèi)鏡技術(shù)可對食管組織的細(xì)微改變進行觀察，較普通內(nèi)鏡技術(shù)有更高的靈敏度［7］，但鏡下圖像的描述和分級暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，還需更多大樣本、多中心的研究進一步制訂規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 24 h食管pH監(jiān)測

食管pH監(jiān)測可以提供動態(tài)的食管pH數(shù)據(jù)，并可通過癥狀指數(shù)或癥狀相關(guān)概率分析癥狀與反流的相關(guān)性，為食管異常酸反流及癥狀相關(guān)性提供客觀證據(jù)。傳統(tǒng)的24 h食管pH監(jiān)測的導(dǎo)管是經(jīng)鼻進入食管，將電極固定于下食管括約肌上方5 cm，診斷的靈敏度為93.3%，特異度為90.4%［8］。監(jiān)測期間患者需攜帶導(dǎo)管，易使導(dǎo)管移動，影響pH結(jié)果的準(zhǔn)確性，患者可能因不適感減少引起酸反流的日常活動，從而增加假陰性率的發(fā)生，但基于其客觀有效性，目前臨床應(yīng)用仍廣泛。

3 無線pH監(jiān)測系統(tǒng)及多通道腔內(nèi)阻抗聯(lián)合pH監(jiān)測

新型的食管無線pH監(jiān)測技術(shù)是基于傳統(tǒng)導(dǎo)管式pH監(jiān)測的新技術(shù)改進的，其pH監(jiān)測裝置形似膠囊大小，又稱pH膠囊，膠囊經(jīng)口由傳送導(dǎo)管送至鱗柱交界線上方6 cm處，通過負(fù)壓吸引固定于該處食管黏膜上?；颊弑O(jiān)測期間無需攜帶導(dǎo)管，其良好的安全性、耐受性、有效性國外已有大量的研究證實［9-11］。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，48 h無線pH監(jiān)測減少了異常酸反流的變異，能更真實地反映異常酸反流情況［12-13］。延長的96 h的無線pH監(jiān)測還可用于臨床藥物療效的觀察，評估抗酸反流藥物的治療效應(yīng)，且對48或24 h pH監(jiān)測陰性的患者可能提高診斷陽性率［14-15］。

但單純的pH監(jiān)測方法對氣體反流無效，對堿反流敏感性較低，多通道腔內(nèi)阻抗聯(lián)合pH監(jiān)測(multichannel intraluminal impedance-pH，MII-pH)聯(lián)合了pH監(jiān)測及阻抗技術(shù)，對各種反流均有效，可鑒別液體和(或)氣體反流，可評估近端食管反流事件，亦能判斷反流物的分布和清除，成為評價食管反流最重要的新型技術(shù)，國外已有臨床報道證實MII-pH比單純的pH監(jiān)測對GERD有更高的檢出率［16-17］。但各種pH監(jiān)測系統(tǒng)費用昂貴，有嚴(yán)格的篩選條件，在國外臨床應(yīng)用較廣泛，國內(nèi)普及有一定局限性。

4 質(zhì)子泵抑制劑試驗

當(dāng)患者存在可疑的反流相關(guān)癥狀，考慮GERD可能時，可以給予質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)經(jīng)驗性治療1～2周，如癥狀有所緩解，則可考慮診斷GERD。

一項大樣本隨機對照試驗對有典型GERD癥狀而無報警癥狀的患者行PPI診斷性治療，癥狀緩解率(86.4%)與基于內(nèi)鏡結(jié)果行 PPI治療的緩解率(87.5%)無明顯差異［18］。國外的一項多中心研究顯示，PPI診斷試驗對非心源性胸痛的診斷靈敏度為80%，特異度為74%，并指出該診斷方法在GERD患者中可作為非心源性胸痛篩選的首選［19］。

PPI試驗簡單、易行，對無報警癥狀而有典型GERD癥狀的年輕患者可首先推薦采用，但仍不能替代消化道內(nèi)鏡檢查的地位。對于不同臨床表現(xiàn)患者，其試驗性治療所用PPI的最佳劑量、服藥頻次和試驗的療程可能都不一樣，且異常酸反流并非GERD的唯一機制，部分患者的燒酌感、反流癥狀可能與自主神經(jīng)高敏性相關(guān)，用藥期間患者可能出現(xiàn)延遲反應(yīng)或無反應(yīng)影響診斷的準(zhǔn)確性。

5 問卷調(diào)查

蒙特利爾關(guān)于GERD的全球共識強調(diào)了不適癥狀在GERD診斷中的重要性［1］，癥狀問卷是近年來發(fā)展起來的新型診斷和評估工具，目前應(yīng)用較為廣泛的GERD診斷性癥狀問卷包括反流性疾病問卷(reflux disease diagnostic questionnaire，RDQ)、胃食管反流病問卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GerdQ)。發(fā)現(xiàn)RDQ的評分與反流癥狀的嚴(yán)重程度有良好的相關(guān)性，可用于用藥前后癥狀緩解程度的評價［20］，但該量表在臨床應(yīng)用中較為繁瑣。另一種問卷是GerdQ，由胃腸道癥狀等級量表、胃食管反流影響量表和RDQ優(yōu)化而來，其診斷準(zhǔn)確性高于RDQ，評分系統(tǒng)較RDQ簡易，研究顯示其具有良好的真實性和可靠性，在積分≥8時診斷GERD的靈敏度和特異度分別為 65%和 71%［21］。GerdQ可成為GERD患者治療后隨訪的有效、簡易的評價工具［22］，但國內(nèi)多項研究發(fā)現(xiàn)診斷臨界值和國外研究有所差異，其穩(wěn)定性還需進一步大樣本研究證實，且該評估工具是否需因地域差異而制訂不同的臨界值標(biāo)準(zhǔn)尚需更多研究探明。

6 食管測壓

傳統(tǒng)的食管測壓技術(shù)借助壓力傳感器可評價三部分食管的功能:上食管括約肌、食管體部和下食管括約肌。但該技術(shù)不能直接反映反流的存在，故不能作為GERD診斷指標(biāo)，僅具有一定的預(yù)測價值?，F(xiàn)該技術(shù)常聯(lián)合食管pH監(jiān)測用于抗反流術(shù)前評估食管體積括約肌的功能，還可用于測定下食管括約肌的位置，幫助pH電極定位。近年來，高分辨率的食管壓力測定儀［23］受到關(guān)注，其導(dǎo)管上約有36個電極，大大提高了壓力測定的敏感性，該方法在未來GERD食管動力領(lǐng)域研究中，可能會有更大的突破。

7 膽汁反流測定

在食管炎性病變中，除酸反流外其他反流物也起重要作用，主要是膽汁反流，近年來在反流性食管炎中所占比例較大，尤其是消化道術(shù)后患者，抗反流屏障受破壞，膽汁反流發(fā)生率極高。目前最有效的臨床診斷方法是Bilitec2000，該設(shè)備利用光纖維技術(shù)測定反流物中膽紅素濃度，由此評估膽汁反流的程度［24］，其檢測方法類似于24 h食管pH檢測系統(tǒng)。臨床應(yīng)用時，Tack等［25］發(fā)現(xiàn)對有典型反流癥狀患者將膽汁測定和pH測定聯(lián)合使用，其診斷效能高于單獨食管pH測定，且在PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量抑酸治療過程中癥狀持續(xù)存在的患者，行膽汁反流監(jiān)測可能有異常發(fā)現(xiàn)，為治療方案提供依據(jù)。

8 X線鋇餐及放射性核素檢查

X線鋇餐檢查通過觀察胃內(nèi)鋇劑是否反流入食管從而診斷GERD，但該方法直接觀察反流現(xiàn)象特異性及敏感性差，故已少用于GERD的診斷，但在胃鏡有禁忌時可用以初篩及合并癥的檢測。

放射性核素檢查為非侵入性檢查，可直接觀察反流的存在、定量分析反流情況、動態(tài)觀察反流的范圍、部位，具有簡單、易行、可重復(fù)性強的優(yōu)點，且放射線損傷更低，但其檢出率仍低，目前臨床應(yīng)用較少。

9 小結(jié)

近年來，較多研究發(fā)現(xiàn)GERD的三個亞型在發(fā)病過程存在差異，故診斷方法的選擇也略有差異，目前問卷調(diào)查、PPI試驗較為簡便易行，且診斷價值亦有研究證實，在國內(nèi)易于普及，臨床應(yīng)用較多。無線食管pH監(jiān)測、MII-pH監(jiān)測、新型內(nèi)鏡是目前較新的技術(shù)，是研究的熱點，但暫無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在國內(nèi)的臨床應(yīng)用較少，其臨床價值還需進一步研究證實。

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